Anda di halaman 1dari 3

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Nurhayati, SKM
Tempat / Tgl.Lahir : Calabai,15 Agustus 1985
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
: Dusun Sigi RT.02 RW.03 Desa Calabai Kecamatan Pekat
Alamat
Kabupaten Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan
apabila jabatan yang saya lamar tidak sesuai dengan formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan lain-lain
yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada
Instansi Pemerintah Kabupaten Dompu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

Meterai Rp 6000

(..................................)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Nurhayati, SKM
Tempat / Tgl.Lahir : Calabai,15 Agustus 1985
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
: Dusun Sigi RT.02 RW.03 Desa Calabai Kecamatan Pekat Kabupaten
Alamat
Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila saya
memberikan data yang tidak valid/ lengkap dan tidak terpenuhi pada salah satu persyaratan pada Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sesuai ketentuan yang berlaku dan menyatakan
GUGUR dengan sendirinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

Meterai Rp 6000

(..................................)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Nurhayati, SKM
Tempat / Tgl.Lahir : Calabai,15 Agustus 1985
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
: Dusun Sigi RT.02 RW.03 Desa Calabai Kecamatan Pekat Kabupaten
Alamat
Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi dan tidak akan menuntut ataupun mengajukan permohonan pindah dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Dompu maupun keluar dari Pemerintah Kabupaten Dompu sekurang-kurangnya 10 ( sepuluh
) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

Meterai Rp 6000

(..................................)