Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA No.RM : ...............................................

Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712


Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Nama : ...............................................
Email : rsud_sukamara@yahoo.com Tgl Lahir : ...............................................
Alamat : ...............................................

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir : // L/P

Alamat : .

Dengan ini kami mengajukan untuk diberikan bimbingan rohani dari agama :
terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Agama :

Demikian dan terima kasih sebelumnya

Tim Rohaniawan Saksi Perawat/Bidan Pasien/Keluarga

. ..
Tanda tangan/Nama terang Tanda tangan/Nama terang Tanda tangan/Nama terang