SURVEY PHBS DAN UKS DISEKOLAH DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS DOMPU KOTA TAHUN 2017

NAMA SEKOLAH : ALAMAT SEKOLAH :

JUMLAH SISWA KLS I :L : P:

1. APAKAH DI SEKOLAH INI SUDAH ADA GURU UKS ?

a. ADA b. TIDAK ADA
2. APAKAH GURU UKS NYA SUDAH PERNAH MENGIKUTI PELATIHAN KUSUS TENTANG UKS?
a. PERNAH (THN BRP ) b. TIDAK PERNAH
3. APAKAH DISEKOLAH SUDAH ADA RUANG UKS DAN PERLENGKAPANNYA?
a. ADA(TULIS APA AJA PERLENGKAPAN YG ADA)
b. TIDAK ADA
4. APAKAH DISEKOLAH ADA KEGIATAN MENIMBANG BERAT BADAN(BB) DAN TINGGI BADAN (TB)
UNTUK SISWA/SISWINYA PER 3 BULAN SEKALI?
a. ADA(TANYA APAKAH ADA BUKU HASIL KEGIATANNYA)
b. TIDAK ADA
5. APAKAH DISEKOLAH ADA KEGIATAN PEMERIKSAAN KUKU SISWA/SISWI SETIAP 1 MINGGU
SEKALI?
a. ADA b. TIDAK ADA
6. APAKAH DISEKOLAH ADA KEGIATAN OLAH RAGA RUTINNYA?
a. ADA BRP KALI b. TIDAK ADA
7. APAKAH DISEKOLAH ADA JAMBAN/WC?
a. ADA (BRP JML.NYA DITULIS) b. TIDAK ADA
8. APAKAH DISEKOLAH TERSEDIA TEMPAT CUCI TANGAN DAN SABUNNYA ( CTPS)?
a. ADA ( BRP JML. DITULIS) b. TIDAK ADA
9. APAKAH DISEKOLAH TERSEDIA TEMPAT SAMPAH DAN DIMANA TEMPAT PENAMPUNGAN
AKHIRNYA ( TPA)
a. ADA ( BRP JML.NYA)
b. TIDAK ADA
10. APAKAH DISEKOLAH ADA KANTIN SEHATNYA?
a. ADA (SIAPA PENGELOLANYA DITULIS)
b. TIDAK ADA
11. APAKAH DISEKOLAH ADA KEGIATAN PEMBERANTASAN JENTIK NYAMUK?
a. ADA ( BRP KALI DILAKUKAN DITULIS )
b. TIDAK ADA
12. APAKAH DISEKOLAH ADA TERSEDIA TEMPAT KUSUS UNTUK MEROKOK/KTR?
a. ADA b. TIDAK ADA

MENGETAHUI

KEPALA SEKOLAH