Poder Judicirio

Justia do Trabalho
Tribunal Superior do Trabalho
Secretaria de Sade - SESAUD

EXAME ADMISSIONAL

Senhor(a) Candidato(a):

Este questionrio o ajudar na Avaliao Clnica Admissional, e faz parte do nosso Programa de Controle Mdico
em Sade Ocupacional PCMSO.

Responda-o com ateno. Ele inicia sua histria de sade ocupacional e, no futuro, voc poder precisar destes
dados para ajuda-lo na avaliao correta de sua sade fsica e mental. Precisamos saber tudo sobre sua sade. Responda
com preciso s perguntas formuladas e, se tiver dvidas sobre qualquer questo, solicite esclarecimentos.

I. Atividades Extralaborativas: este item nos ajuda a definir o seu perfil em relao sua qualidade de vida atual. Gostara-
mos que descrevesse seus hobbies e suas preferncias de leitura, arte, cinema, esportes e outros: _______________________

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II. Histria profissional: descreva os cargos e/ou atividades laborativas que j exerceu: ________________________________
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III. Antecedentes mrbidos familiares: observe se algum membro prximo, em sua famlia, portador de alguma das seguintes
molstias. Em caso afirmativo, indique o grau de parentesco.

reumatismo _________________________________ presso arterial alta _________________________

alcoolismo _________________________________ diabetes mellitus ___________________________
doena do corao ___________________________ doena mental _____________________________
cncer _____________________________________ epilepsia __________________________________
alergias ____________________________________ outros: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________

IV. Antecedentes mrbidos pessoais:

a. Possui algum tipo de alergia? NO SIM Qual?________________________________________________

b. Fez alguma cirurgia? NO SIM Qual?_______________________________________________________

c. Esteve hospitalizado? NO SIM Qual o motivo?______________________________________________

d. Conhece o seu tipo sanguneo? NO SIM Qual?_______________________ doador? NO SIM

e. J recebeu transfuso de sangue? NO SIM Em qual perodo, e qual o motivo?______________________

_____________________________________________________________________________________________

f. Faz uso de medicamentos ou dieta? NO SIM Qual(is)?________________________________________

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g. portador de alguma das molstias abaixo?

Presso arterial alta NO SIM Diabetes Mellitus NO SIM

Hrnia NO SIM Doena do corao NO SIM
Varizes NO SIM Doena de coluna NO SIM
Colesterol alto NO SIM Outras: ________________________________
_______________________________________________________________________________________

h. Atualmente faz algum tratamento? NO SIM Qual(is)?_________________________________________

i. J sofreu algum acidente grave? NO SIM Descreva-o:_________________________________________

j. Sente falta de ar e/ou palpitaes quando faz esforos ou sobe escadas? NO SIM
H quanto tempo?_______________________________________________________________________
Descreva: _____________________________________________________________________________

k. Tem com frequncia algum dos seguintes sintomas?

Dor nos olhos NO SIM Tonturas NO SIM

Dor de cabea NO SIM Dores articulares NO SIM
Dor no peito NO SIM Zumbido ou barulho nos ouvidos NO SIM
Outros: __________________________________________________________________________________

l. J sofreu alguma fratura ssea (quebrou algum osso)? NO SIM Como?___________________________

m. Tem dor no estmago ou alguma doena j diagnosticada no aparelho digestivo? NO SIM

Em caso positivo, h quanto tempo? ________________________________________________________

n. Algum tipo de alimento lhe faz mal? NO SIM Qual(is)?_______________________________________

o. J desmaiou alguma vez? NO SIM Em que condies?________________________________________

p. Dorme bem? NO SIM Descreva?__________________________________________________________

q. Tem perdido peso corporal nos ltimos meses? NO SIM Quanto perdeu?__________________________

r. Tem dores nos membros superiores? NO SIM Explique?_______________________________________

s. J sofreu algum acidente no trabalho? NO SIM Descreva?______________________________________

t. Faz uso de medicao controlada? NO SIM Qual, e por quanto tempo?____________________________

u. Ingere bebidas alcolicas? NO SIM S VEZES Qual(is)?___________________________________

v. Tabagismo? NO SIM cigarros/dia?________ Ex-fumante h quanto tempo?___________________

w. Comentrios (se julgar necessrio)?_______________________________________

Declaro no ter omitido meno a NENHUMA doena, passada ou atual, defeito fsico ou sequela funcional de acidente ou doen-
a profissional.

Igualmente, reconheo ser portador de: _________________________________________________________________________

Braslia/DF, ____/____/_________

Assinatura do Candidato