FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap : Khanza Widi Ananda Usia : 4 tahun, 1 bulan
Tanggal Lahir : 2 Oktober 2011 Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Widiarto Nama Ibu : Nanda Dwi Y

Usia Ayah : 30 tahun Usia : 26 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SLTA
Pekerjaan Ayah : Satpam UNY Pekerjaan Ibu : PusKom UNY

Diagnosa Masuk : Asma Bronkhial Serangan Ringan

Masuk Bangsal : 19 November 2015 (12.05)

Preceptor : dr. Kiswarjanu, Sp. A

Ko-asisten : Fitrianto Anwar

I. ANAMNESIS Alloanamnesis di Bangsal Anggrek RSUD Jogja 19 November 2015

Pukul 20.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Demam, Sesak Nafas
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Demam (+)

18.00
0--------------------I---------------------II-------------------III--------------------IV--------------

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis

Demam (+) Demam (+) Demam (-) Demam (+) Demam (-)
Batuk (+) Batuk (+) [Sanmol] Batuk (+) Batuk (+)
Pilek (+) Pilek (+) Batuk (+) Grok (+) Pilek (-)
Sesak (+) Sesak (+) Pilek (+) Pilek (-)
BAB Cair (+) Sesak (+) Sesak (+)
Mual (+)
Muntah (+)

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

4 HSMRS Pasien mengeluh demam naik perlahan, sekitar habis magrib pukul 18.00, tidak
diukur suhunya. Menggigil (-), batuk (+), pilek (+), mengi (+), sesak nafas (+),
keringat dingin (-), nyeri telan (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), ma/mi
(/+), BAB (N), BAK (N) diberi obat anakonidin dari apotek.
3 HSMRS Demam tinggi tidak diukur suhunya, menggigil (-), batuk (+), pilek (+), mengi (+),
sesak nafas (+), keringat dingin (-), nyeri telan (-), mual (-), muntah (-), nyeri
perut (-), ma/mi (/+), BAB (1x cair), BAK (N), diberi Sanmol kemudian
demam turun.
2 HSMRS Demam turun, menggigil (-), batuk (+), pilek (+), mengi (+), sesak nafas (+),
keringat dingin (-), nyeri telan (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), ma/mi (/
+), BAB (N), BAK (N)
1 HSMRS Pagi anget - anget, dibawa ke puskesmas. Diberi antibiotik, pamol, curcuma.
Malam batuk (+) ngikil, grok-grok, pilek (-), mengi (+), sesak nafas (+), keringat
dingin (-), nyeri telan (-), mual (+), muntah (+) 2-3x tiap habis makan, nyeri
perut (-), ma/mi (/), BAB (N), BAK (N).
HMRS Periksa ke puskesmas, dirujuk ke RSUD Jogja (Poli). Demam (-), menggigil (-), batuk
(+), pilek (-), mengi (+), sesak nafas (-), retraksi (-), keringat dingin (-), nyeri
telan (-) faring hiperemis (-), tonsil membesar (-), mual (-), muntah (-), nyeri
perut (-), ma/mi (/+), BAB (-), BAK (+), diassessment Asma Bronkhial
Serangan Sedang. Orang tua pasien minta dipondokkan karena sering sakit
serupa. Diberi infus D5 1/2 NS 4cc/kgBB/jam, Nebu Farbivent 1 Respul/6 jam,
Triamsinolone 3x4 mg, O2 NK 0,5 lpm k/p.
1 HMRS Demam (-), menggigil (-), batuk (+), pilek (-), mengi (+/auskultasi), sesak nafas (+),
retraksi (-), keringat dingin (-), nyeri telan (-), faring hiperemis (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), ma/mi (/+), BAB (N), BAK (N).
Anak sering terganggu oleh batuk pada malam hari (+)
Anak mengalami mengi atau batuk setelah berolahraga (-)
Anak mengalami mengi, dada terasa berat, atau batuk setelah terpajan alergen/ polutan (+)
Anak jika pilek, butuh >10 hari untuk sembuh (+)
Anak gejala klinis membaik setelah pemberian pengobatan asma (+)

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

Sejak kapan/usia berapa anak diketahui pertama kali menderita asma? 1 tahun lebih
Faktor pencetus? Es krim, Angin, Bersin tiap bangun pagi

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat mondok dengan keluhan serupa : sesak nafas, demam (+)
2. Riwayat serangan mengi / mengi berulang (+)
3. Riwayat demam disertai nyeri saat BAK (-)
4. Demam tinggi mendadak (+) DF
5. Riwayat penyakit batuk lama (-)
6. Riwayat penurunan BB (+) Minggu [15/11/15] 14kg Kamis [19/11/15] 11kg
Kesan: Pasien mempunyai riwayat penyakit serupa dengan sekarang
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Riwayat hipertensi (-)
2. Riwayat DM (-)
3. Riwayat penyakit alergi (+) asma ibu dan kakek
4. Riwayat keluarga batuk, pilek (+) ibu ayah 5HSMRS.
5. Riwayat merokok keluarga (+) ayah.
Kesan: ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini
E. RIWAYAT PEDIGREE
58 58
kontrol kontrol 52
asma asma

5 riw
30 asma
rokok asma

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

F. RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama dan satu-satu nya saat usia ibu 22 tahun (G1P0A0),
pasien lahir pada tanggal 2 November 2011 (11.00). Kontrol rutin di puskesmas dan
bidan. Waktu hamil mengonsumi multivitamin, tablet besi, asam folat untuk
perkembangan otak janin. 1 4 bulan tidak mau makan karena mual dan muntah.
Bulan ke 2 sempat pingsan karena pekerjaannya. Ibu sangat bahagia dengan kehamilan
anak pertamanya.
b. Riwayat Persalinan
Persalinan di RSUD Jogja, lahir bayi perempuan secara SC atas indikasi
oligohidramnion, warna air ketuban keruh, BBL 3300 gram, PB/LK/LD/LLA
48/34/33/10,5 cm. APGAR score 6/7/8, tangis kuat, gerak aktif, sianosis (-). Usia
kehamilan. Bayi mendapat injeksi vitamin K, salep mata antibiotik, dan resusitasi
menggunakan O2.
c. Riwayat Paska Persalinan
Kurang dari 7 hari setelah persalinan, bayi diberi imunisasi Hb0. BAB dan
BAK bayi < 24 jam. Bayi menangis kuat dan bergerak aktif. Bayi tidak kuning. ASI
ibu keluar sejak hari pertama, bayi netek pintar.
Kesan: BBLC, CB, SMK, SC atas indikasi Oligohidramnion.
2. Riwayat Makanan
a. Umur 0-6 bulan : ASI Eksklusif
b. Umur 6-12 bulan : ASI + Susu Formula + bubur susu / bubur pisang. 9 bulan
mulai diberi bubur tim lumat ditambah kuning telur/ ayam/ ikan/ tahu/ tempe/
bayam + buah + biskuit.
c. Umur 12-24 bulan : ASI + Susu Formula + makanan 1/3 porsi orang dewasa terdiri
dari nasi, lauk pauk, sayur, buah. Diberikan selingan biskuit.
d. Umur 2-4 tahun : Susu Formula + makanan porsi orang dewasa terdiri dari
nasi, lauk pauk, sayur, buah. Diberikan cemilan makanan kecil.
Kesan: Kualitas dan Kuantitas makanan baik

RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

3. Riwayat Perkembangan
Umur Perkembangan dan Kepandaian
Motorik Kasar 6 bulan Tengkurap sendiri, membalik
9 bulan Duduk tanpa bantuan
15 bulan Berdiri sendiri tanpa dibantu, Berjalan sendiri
4 tahun Melompat, berlari
Motorik Halus 6 bulan Memegang benda kecil
12 bulan Menyusun 2 kotak balok
20 bulan Menunjuk mata dan hidungnya
4 tahun Menggambar orang 3 bagian
Bahasa 2 bulan Mengoceh
4 bulan Tertawa dan berteriak
1 tahun Dapat berkata bapak ibu, menirukan suara
4 tahun Mengerti pembicaraan orang lain
Sosial 8 bulan Mau digendong orang lain tanpa menangis
9 bulan Takut dengan orang asing
3 tahun Bermain bersama anak lain

Kesan: Perkembangan dan Kepandaian sesuai anak seusia nya

4. Vaksinasi
Vaksinasi Status Keterangan
HB (+) 1x < 7 hari setelah persalinan
BCG (+) 1x Usia 0 bulan di RSUD Jogja
DPT-HB (+) 3x Usia 2, 3, 4 bulan di RSUD Jogja
IPV (+) 3x Usia 2, 3, 4 bulan di RSUD Jogja
Campak (+) 1x Usia 9 bulan di RSUD Jogja
Booster Campak (+) 1x Umur 6 tahun

Kesan: Vaksinasi dasar dan booster lengkap menurut PPI.

RM.05.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

5. Sosial, Ekonomi, Lingkungan
a. Sosial
Hubungan antar keluarga baik, harmonis, hubungan antar tetangga juga baik
b. Ekonomi
Ayah bekerja sebagai satpam, sedangkan ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga
dan membantu di PusKom UNY. Total gaji yang mereka peroleh setiap bulannya +
Rp. 2.000.000,- dan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
c. Lingkungan
Keluarga tinggal di rumah joglo, ventilasi baik, lantai semen, bukan keramik.
Kesan: Kehidupan sosial, ekonomi, dan lingkungan pasien baik

G. ANAMNESIS SISTEM
1. Sistem SSP : Demam (+)
2. Sistem kardiovaskular : Jantung berdebar (-)
3. Sistem respirasi : Batuk (+), Pilek (+), Sesak Nafas (+)
4. Sistem gastrointestinal : BAB Cair 1x
5. Sistem urogenital : Nyeri saat BAK (-)
6. Sistem integumen : Sianosis (-), Ikterik (-)
7. Sistem muskuloskeletal : Keterbatasan gerak (-)
Kesan : Terdapat masalah pada sistem SSP dan sistem respirasi.

RM.06.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

II. Pemeriksaan Fisik (Sabtu, 21 November 2015 pukul 10.00) di Bangsal Anggrek C2
1. KU: Composmentis
2. TTV:
a. Nadi: 120x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur, simetris
b. RR: 28x/menit, thorakoabdominal
c. T: 36,9 o C (axilla)
d. SaO2 : 91-95%
3. Status Gizi: Kurang, Antropometri: BB = 12,68 gram.
4. Pemeriksaan Umum:
a. Kulit: sianosis (-), edema(-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)
b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervival, inguinal, oksipital, retroaurikular (ttb)
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), kekuatan 5 5
5 5
d. Tulang/Sendi: Radang (-), Deformitas (-), Gerakan bebas (+)
5. Pemeriksaan Khusus:
a. Kepala : mesosefal, rambut: hitam, tidak mudah dicabut
1. Mata: Cowong (-/-), Air mata (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklra ikterik
(-/-), Edema palpebral (-/-), Mata merah (-/-)
2. Hidung: Rhinorea (+), Epistaksis (-), Nafas cuping hidung (-)
3. Sinus: Tanda peradangan (-)
4. Mulut: Sianosis (-), mukosa bibir basah (+), gusi berdarah (-), hiperemis
faring (-), Tonsil T0
5. Telinga: Ottorea (-/-), Serumen (-/-), Corpus alienum (-/-)

b. Leher :
Simetris (+), Pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
Pembesaran massa (-), kaku kuduk (-)

RM.07.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

c. Thorax
Pemeriksaan Thorax Anterior Pemeriksaan Thorax Posterior
Inspeksi: Inspeksi:
- Simetris (+) - Simetris (+)
- Nafas Thorakoabdominal (+) - Ketinggalan gerak (-)
- Ketinggalan gerak (-) - Benjolan dan tanda peradangan (-)
- Retraksi (-)
- Benjolan dan tanda peradangan (-)
Palpasi: Palpasi:
- Fremitus (normal, simetris) - Fremitus (normal, simetris)
- Ictus kordis teraba di SIC IV LMC - Tumor (-)
sinistra
- Tumor (-)
Perkusi: Perkusi:
- Sonor pada semua lapang paru, redup - Sonor pada semua lapang paru
pada batas paru, hepar, jantung
- Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI
- Batas jantung:
a. Kanan atas: SIC II LPS dextra
b. Kiri atas: SIC II LPS sinistra
c. Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
d. Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra

Auskultasi: Auskultasi:
- Suara paru: - Suara paru:
Vesikuler (+/+), RBK (-/-), Krepitasi Vesikuler (+/+), RBK (-/-),
(-/-), Wheezing (-/-) Krepitasi (-/-), Wheezing (-/-)
- Suara jantung:
Reguler, Bising Jantung (-)

RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

d. Abdomen :
Inspeksi : Sikatrik (-), tanda tanda inflamasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (N)
Perkusi : Timpani (+), Undulasi (-), Pekak beralih (-)
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-), Turgor Elastis (N), Massa (-)

e. Ekstremitas :
Pemeriksaan Superior (Dex/Sin) Inferior (Dex/Sin)
Akral Hangat Hangat
Pulsasi a. Brachialis +/+
Pulsasi a. Dorsalis Pedis +/+
Capilarry Reffil < 2 detik < 2 detik
Edema -/- -/-
Gerakan Bebas +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5

Pemeriksaan Superior (Dex/Sin) Inferior (Dex/Sin)

Tonus Normal Normal
Klonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Reflek Fisiologis Tendo bisep (N) Tendo patela, achiles (N)
Reflek Patologis Hoffman (-) Trommer (-) Babinski (-) Chadok (-)
Meningeal Sign Kaku kuduk (-), Budzinki 1 (-), Budzinki 2 (-)
Sensibilitas N N
Peradangan sendi - -
Kuku sendok - -
Clubing finger - -

f. Anogenital :
Jenis kelamin perempuan. Tidak ada kelainan

RM.09.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

III. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin Kamis, 19-11-2015 (12:53)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGY AUTOMATIC

Leukosit 10.1 4.0 10.6 10^3/uL

Eritrosit 4.66 4.00 5.50 10^6/uL
Hemoglobin 11.7 11.0 16.0 g/dL
Hematokrit 35.0 32.0 44.0 %
MCV 75.1 81 99 fL
MCH 25.1 27 31 Pg
MCHC 33.4 33 37 g/dL
Trombosit 306 150 450 10^3/uL

DIFFERENTIAL TELLING

Neutrofil% 45.5 50 70 %
Lymfosit% 48.3 20 40 %
Monosit% 3.4 3 12 %
Eosinofil% 2.4 0.5 5.0 %
Basofil% 0.4 01 %
Golongan Darah A
Rhesus Positif (+)

Kesan: Limfositosis, infeksi virus

RM.010.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

b. Urin Rutin Kamis, 19-11-2015 (16.28)
Parameter Hasil Nilai Rujukan
URINALISA
Warna-Kekeruhan Kuning Jernih Kuning Jernih
pH 5.5 5.0 6.5
BJ 1.015 1.005 1.030
Keton Positif (+1) Negative
Protein Negative Negative
Glukosa Negative Negative
Darah Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilin Positif (+) Positif (+)
Bilirubin Negative Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit Positif (0-2)/LP Positif (0-2)/LP
Erythrosit Positif (0-2)/LP Negatif (0)/LP
Epithel Positif (2-4)/LP Positif (0-2)/LP
Silinder Hyalin Negative Negative
Silinder Leukosit Negative Negative
Silinder Granulosit Negative Negative
Kristal Oxalat Negative Negative
Kristal Urat Negative Negative
Kristal Triple Phospate Negative Negative
Kristal Amorf Negative Negative
Trichomonas Negative Negative
Bakteri Negative Negative
Jamur Negative Negative

Kesan: terdapat keton +1 dan peningkatan epitel dalam urin, akan tetapi tidak bermakna,
dalam batas normal

RM.011.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

IV. DATA DASAR
1. Anamnesis:
i. Demam hari ke 6, turun dengan paracetamol.
ii. Batuk (+) produktif, Pilek (+), Sesak (+) Mengi (+) terutama pada malam hari.
iii. Riwayat asma (+).
iv. Riwayat asma keluarga (+) ibu dan kakek.
v. Sesak membaik dengan pemberian nebulizer B-Agonist.

2. Pemeriksaan Fisik:
i. KU: Composmentis
ii. TTV: Suhu: 37oC, Nadi: 118 x/menit, Respirasi: 26 x/menit, SaO2 95-97%.
iii. Rhinorrea (+), Nafas cuping hidung (-), Retraksi (-), Wheezing (+)

3. Pemeriksaan Penunjang :
i. Pada pemeriksaan Darah Rutin didapatkan Limfositosis dan Netropenia
ii. Pada pemeriksaan Urin Rutin didapatkan Keton (+1) dan Epitel +(2-4)/LP

V. DIAGNOSIS KERJA
- Febris hari ke VI et causa Infeksi Virus
- Asma serangan ringan

Diagnosis Banding :
- Rhinitis Alergi
- RFA

RM.012.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

LONGCASE STASE ANAK NO.RM : 557965

VI. PLANNING
1. Planning Medikamentosa:
i. Nebu Farbivent 1 Respul / 6 jam iii. O2 NK 0,4 tpm k/p
ii. Triamsinolone 3x4 mg
2. Planning Penunjang :
i. Darah Rutin ii. Urin Rutin
3. Planning Diet
i. Infus D5 NS 4cc/KgBB/Jam ii. Makan dan minum banyak
4. Planning Monitoring
i. Respiration Rate ii. SpO2
5. Planning Edukasi
i. Hindari faktor pencetus asma
ii. Kurangi aktivitas yang melelahkan

VII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

VIII. LAMPIRAN
Follow Up
Dasar Teori

IX. Daftar Pustaka

Permenkes No.5. (2014). Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer. Jakarta : Menteri Kesehatan RI.
Pudjiadi, et al. (2009). Pedoman Pelayanan Medis Anak Jilid 1. Jakarta : IDAI.
Tim Adaptasi Indonesia. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta
: WHO.
Yogyakarta, 21 November 2015
Dokter Pembimbing

dr. Kiswarjanu , Sp.A

RM.013.