Obesidad

6 Luis A. Moreno Aznar1, Margarita Alonso Franch2

1E.U. Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. 2Universidad deValladolid.

CONCEPTO
La obesidad, desde el punto de vista conceptual,
se define como un exceso de grasa corporal. Sin
embargo, los mtodos disponibles para la medida
directa del compartimento graso no se adaptan a la
prctica clnica de rutina. Por esta razn, la obesi-
dad se suele valorar utilizando indicadores indirectos
de la grasa corporal obtenidos a partir de medidas
antropomtricas sencillas. El que se utiliza con mayor
frecuencia es el ndice de masa corporal (IMC), que
es el resultado de dividir el peso en kilogramos por la
talla en metros al cuadrado (kg/m2).
EPIDEMIOLOGA
Como se comentar en el apartado de diagns-
tico, no se dispone de un criterio aceptado unnime-
mente para la definicin de la obesidad infantil. Por
esta razn es difcil describir la epidemiologa de la
obesidad, sobretodo si se intenta hacer comparacio-
nes entre regiones y pases. Sin embargo, algunos
hechos parecen observarse de manera constante:
a)mayor frecuencia en el sexo femenino, sobretodo
antes de la pubertad; b)mayor frecuencia en los nios
de categora socioeconmica ms baja; y c) aumento
de la prevalencia en los ltimos aos.
Recientemente, se tuvo la oportunidad de com-
parar la prevalencia de obesidad en Aragn (regin
representativa del resto de Espaa), con la de otros
pases (Rusia, USA, Brasil, China, Inglaterra y Esco-
cia) utilizando el mismo mtodo de diagnstico. En
los nios de 6-7 aos, Espaa era el pas que presen-
taba mayor prevalencia, incluso por encima de USA.
En adolescentes de 13-14 aos, la prevalencia en Ara-
gn tambin era muy elevada, quedando en segundo
lugar, tras Estados Unidos.
ETIOPATOGENIA
Los sndrome genticos y/o endocrinolgicos
representan el 1% de la obesidad infantil, correspon-
diendo el 99% restante al concepto de obesidad nutri-
cional, simple o exgena (Tabla I).
La obesidad nutricional es una anomala multi-
factorial en la que se han identificado factores gen-
ticos y ambientales.
Factores genticos
La bsqueda de genes relacionados con la obesi-
dad nutricional ha obtenido respuesta positiva en los
ltimos aos. La deficiencia congnita de leptina ha
sido demostrada en unos pocos nios con obesidad de
comienzo precoz; tambin se conoce algn caso de
deficiencia congnita del receptor de la leptina.
Factores ambientales
Se ha observado relacin entre el peso al naci-
miento, que es el resultado del medio ambiente fetal,
y la aparicin de obesidad. Sin embargo, los facto-
res ms importantes parecen ser los dietticos y los
relacionados con el gasto energtico. Los resultados
sobre la relacin entre ingesta elevada de energa y
obesidad no son concluyentes; mayor efecto parece
tener la proporcin de energa aportada por la grasa.
En cuanto al gasto energtico, el factor que determi-
na en mayor medida la aparicin de obesidad en nios
y adolescentes es el sedentarismo y en concreto la
prctica de actividades sedentarias como ver la tele-
visin, utilizar el ordenador o los video-juegos.
CLNICA
El objetivo principal en la valoracin de la obe-
sidad es intentar precisar su origen.
320 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA I. Obesidad de tipo orgnico. maduracin sea acelerada, mientras que los nios
con obesidad endgena suelen tener tallas inferiores
Sndromes somticos dismrficos al percentil 5 y maduracin sea retardada.
Sndrome de Prader-Willi La adiposidad suele ser generalizada, con pre-
Sndrome de Vsquez dominio troncular en un tercio de los casos. Ello ori-
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl gina una pseudoginecomastia y el enterramiento de los
Sndrome de Cohen genitales externos del varn en la grasa suprapbica.
Sndrome de Alstrm Frecuentemente se observan estras en la piel, de color
Alteraciones ligadas a X rosado o blanco, localizadas en abdomen, trax y cade-
Pseudohipoparatiroidismo
ras, lo que puede plantear en casos exagerados un diag-
Lesiones del SNC nstico diferencial con el sndrome de Cushing.
Trauma
Los nios con maduracin sea acelerada suelen
Tumor presentar pubertad anticipada. En conclusin, se pue-
Post-infeccin de establecer que los dos parmetros ms importan-
tes en la exploracin fsica del nio obeso son la talla
Endocrinopatas y la edad sea.
Hipopituitarismo
Hipotiroidismo DIAGNSTICO
Sndrome de Cushing En la actualidad se acepta que la obesidad infan-
Corticoides exgenas til se define en funcin de los valores de IMC referi-
Sndrome de Mauriac dos a cada edad y sexo. Parece importante utilizar los
Sndrome de Stein-Leventhal estndares internacionales publicados recientemente,
que fijan unos valores equiparables a los 25 y 30 kg/m2
utilizados en adultos, pudiendo as definir la presen-
Anamnesis cia de sobrepeso u obesidad, respectivamente. Los
Interesa conocer el peso y la longitud en el valores de referencia se presentan en las Figuras 1A
momento del nacimiento, aunque generalmente no sue- y 1B.
len diferir de los observados en nios no obesos. Otros Parece importante tambin valorar el riesgo de
aspectos a investigar son: tipo de lactancia, calenda- complicaciones que presentan estos nios. Para ello
rio de administracin de alimentos no lcteos, desa- se podra utilizar la circunferencia de la cintura. Aque-
rrollo psicomotor, historia de traumatismos, interven- llos nios que presenten obesidad y una medida de la
ciones quirrgicas o enfermedades que obligaron a circunferencia de la cintura superior al percentil 75,
perodos de reposo prolongado. Habr que valorar tam- deberan beneficiarse de una exploracin completa
bin su actividad fsica y el tipo de deportes que pre- del riesgo cardiovascular que incluira la medida de
fiere, su carcter, sus relaciones familiares y escola- la tensin arterial y determinacin de glucosa, insu-
res, su rendimiento escolar y la aceptacin que el pro- lina y perfil lipdico completo. Los valores de la cir-
pio nio, sus compaeros y la familia tienen de la obe- cunferencia de la cintura correspondientes al percen-
sidad. Tambin se anotar cuidadosamente el peso til 75 se presentan en la Figura 2.
de los progenitores y de sus hermanos, as como los Teniendo en cuenta la descripcin clnica previa,
hbitos dietticos de la familia. Se recogern tambin se puede plantear el diagnstico diferencial de la obe-
los antecedentes familiares de diabetes, hipertensin, sidad siguiendo el algoritmo que se presenta en la
gota, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Figura 3.

Exploracin fsica COMPLICACIONES

El nio con obesidad simple o exgena, general- En la Tabla II se resumen algunas de las compli-
mente tienen talla alta (superior al percentil 50) y caciones ms frecuentes.
 Obesidad 321

32 32
30 kg/m2
30 30 30 kg/m2
28 28
26 25 kg/m2 26
25 kg/m2
IMC

IMC
24 24
22 22
20 20
18 18
16 16
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
A Edad (aos) B Edad (aos)

FIGURA 1. Valores de referencia de ndice de masa corporal (IMC) para el diagnstico de sobrepeso (equivalente a
25 kg/m2 en adultos) y obesidad (equivalente a 30 kg/m2 en adultos): A) Nios y B) Nias.

80
TABLA II. Complicaciones de la obesidad.
Circunferencia de cintura (cm)

Nios
75
Psicosociales
70 Nias Discriminacin con compaeros, aceptacin
65 escolar disminuida.
Aislamiento, reduccin en la promocin
60
social*.
55
Crecimiento
50 Edad sea avanzada; incremento de la talla,
4 6 8 10 12 14 16 menarqua precoz.
Edad (aos)
SNC
FIGURA 2. Valores de la circunferencia de la cintura a Pseudotumor cerebri.
partir de los cuales se debe valorar los factores de ries- Respiratorio
go cardiovascular, en ambos sexos. Apnea deurante el sueo, S. de Pickwick,
infecciones.
La obesidad se asocia, sobretodo en los adoles- Cardiovascular
centes, con tensin arterial elevada, concentraciones Hipertensin, hipertrofia cardaca*.
de lpidos y lipoprotenas anormales y elevacin de Muerte sbita*.
la insulina plasmtica. Tambin se trata de una pobla- Ortopdico
cin con riesgo elevado de presentar enfermedades Epifisiolisis de la cabeza del fmur,
cardiovasculares en la vida adulta. enfermedad de Blunt.
En relacin con los factores de riesgo cardiovas- Metablico
cular, la distribucin de la grasa corporal parece ms Resistencia a la insulina, diabetes tipo II,
importante que la cantidad de grasa total. Por ello es hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
importante tambin la medida de la circumferencia gota*, esteatosis heptica*, enfermedad
de la cintura, como se ha indicado en el apartado Diag- ovrica poliqustica.
nstico. Desde este punto de vista, la obesidad de tipo
abdominal, central o androide, es ms perjudicial que * Manifestaciones en edad adulta
la obesidad de caderas, perifrica o ginoide.
322 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
Exceso de grasa corporal
Fenotipo
Normal
Talla
Normal o elevada
Maduracin sea
normal o acelerada Maduracin sea
retrasada
Obesidad nutricional
Endocrinopatas
- GH
- Hipotiroidismo
- Mauriac
- Otros
Los nios con obesidad nutricional pueden pre-
sentar problemas ortopdicos como epifisiolisis, pie
plano y escoliosis. Pueden tambin presentar mani-
festaciones psicolgicas derivadas de la falta de acep-
tacin social y de la baja autoestima. La alteracin de
la funcin respiratoria es poco frecuente; sin embar-
go, en casos extremos puede aparecer un sndrome de
Pickwick que combina hipoventilacin alveolar, reten-
cin de dixido de carbono y somnolencia.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es disminuir
el peso corporal y la masa grasa, pero asegurando
un crecimiento normal. El peso ideal debe mantener-
se a lo largo del tiempo y para ello es necesario modi-
ficar la conducta alimenticia y la actividad fsica. Los
cambios conductales no slo deben tener lugar en el
Dismrfico
Sndromes (Tabla I)
Baja
Maduracin sea
acelerada
Endocrinopatas
- Corticoides
- Cushing
- Pubertad preccoz
FIGURA 3. Algoritmo
diagnstico de la obesidad.
nio, ya que para que tengan xito deben afectar a los
diversos miembros de la familia.
Antes de comenzar el tratamiento hay que valo-
rar la capacidad del individuo y de la familia para
seguir un programa exigente y por ello hay que adap-
tarlo a las necesidades y a los problemas particulares
de cada caso. Los planteamientos teraputicos con
ms xito incluyen dietas bajas en caloras, educacin
en nutricin, modificacin de la conducta y realiza-
cin de actividad fsica. En resumen un tratamiento
multidisciplinar, para lo que se requiere un equipo
compuesto por pediatras, dietistas, especialistas en
educacin fsica, enfermeras y psiclogos.
Dieta
En nios, slo en muy raras ocasiones se necesi-
tan grandes restricciones calricas. En nios y ado-
 Obesidad
lescentes con obesidad moderada es suficiente una
restriccin calrica del 30-40% de los requerimien-
tos calricos tericos (generalmente una dieta entre
1.200 y 1.300 kcal.). Se administra en forma de una
dieta equilibrada con 25-30% de grasa, 50-55% de
hidratos de carbono y 15-20% de protenas, repartin-
dose en 5-6 comidas. Conviene beber abundante agua.
Con este tipo de dieta se describen muy pocos efec-
tos secundarios, no se afecta el crecimiento longitu-
dinal y los nios pueden perder unos 0,5 kg por sema-
na.
En los nios muy obesos es posible la utilizacin
de dietas muy bajas en caloras, si se controlan ade-
cuadamente. Se utilizan durante un corto perodo de
tiempo y constan de entre 600 y 900 kcal. por da. Es
obligatorio el control del crecimiento, as como las
posibles modificaciones del electrocardiograma, prin-
cipalmente el ritmo cardiaco y el acortamiento del
intervalo QT.
Actividad fsica
El aumento de la actividad fsica es un compo-
nente importante del tratamiento. Se debe realizar acti-
vidad moderada al menos durante 30 minutos al da.
Muchos nios disfrutan realizando deportes organi-
zados y en compaa de sus padres, hermanos y ami-
gos.
Terapia conductal
El enfoque conductal en el tratamiento de la obe-
sidad se desarroll a partir de la teora del aprendiza-
je social. En relacin con la alimentacin es necesa-
rio el establecimiento de metas intermedias y finales,
con objeto de evitar frustraciones. Debe esperarse
recadas, para las que deben tenerse soluciones ya pre-
paradas. El fin principal de las estrategias de reforza-
miento es compensar las posibles frustraciones debi-
das a alteraciones de los planes previstos.
PREVENCIN
El principal objetivo de la prevencin es evitar
los efectos negativos que la obesidad tiene sobre la
salud tanto a corto como a largo plazo. La prevencin
y el tratamiento no difieren en sus metas, sino que
varan en el momento y en la poblacin a la que debe
323
aplicarse. En general se plantea la prevencin no slo
a nivel individual sino tambin en el mbito escolar.
En todo caso es importante la puesta en marcha de
programas de prevencin para intentar disminuir el
incremento de la prevalencia de obesidad observado
en nuestro pas y sobretodo sus consecuencias para el
futuro.
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