KEGIATAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN SALURAN DRAINASE

GORONG GORONG RW. VII

KELURAHAN WATES
PADA SATUAN KERJA DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA MAGELANG
TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor : 621.5/Wates-RW VII /PPK/02/210/2014 Magelang, 28 September 2015

KEPADA Yth.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-gorong RW.VII RW. 03 Kel. Panjang
Pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang Tahun 2015
Di
MAGELANG

Perihal : Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Penyedia Pekerjaan Konstruksi CV. TLAGA NIRMALA perihal
Permohonan pemeriksaan dan penyerahan hasil pekerjaan (terlampir) bahwa pekerjaan telah
mencapai nilai prestasi sebesar 100 % (seratus per seratus), maka dengan ini diminta kepada
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-gorong
RW.VII pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang Tahun Anggaran 2015, untuk melakukan
proses pemeriksaan dan penilaian hasil pekerjaan dalam rangka serah terima hasil pekerjaan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

WISNU CHRISNA HIDAYAT, ST

NIP. 19810804 201001 1 020
 KEGIATAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN SALURAN DRAINASE
GORONG GORONG RW. VII
KELURAHAN WATES
PADA SATUAN KERJA DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA MAGELANG
TAHUN ANGGARAN 2015

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 621.5/Wates-RW VII /BAPHP/210/2015

Pada hari ini, SENIN tanggal DUA PULUH SEMBILAN bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU LIMA
BELAS, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. a. Nama : HANDINI RAHAYU,ST,MEng

NIP : 19741118 200312 2 002
Jabatan : Staf Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang
Alamat : Jl. Jend Sudirman No.54 Magelang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Magelang
selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas Pekerjaan Umum Kota
Magelang Tahun 2015, yang ditunjuk dengan Keputusan Kepala Dinas
Pekerjaan Umum Kota Magelang selaku Pengguna Anggaran nomor
050/23/210 Tahun 2015.

b. Nama : M. ISROI
NIP : 19630113 198603 1 012
Jabatan : Staf Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang
Alamat : Jl. Jend Sudirman No.54 Magelang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Magelang
selaku Pengawas Lapangan pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang
Tahun 2015, yang ditunjuk dengan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kota Magelang selaku Pengguna Anggaran nomor 050/23/210 Tahun 2015.

c. Nama : GONDO SISWANTO,Amd

Jabatan : Direktur CV. PANGRIPTA GRAHA
Alamat : Perum Banjar Permai A-17 Mertoyudan Magelang
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama CV. PANGRIPTA GRAHA, selaku Konsultan
Pengawas

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : MARSUDIYANTO
Jabatan : Direktur CV. TLAGA NIRMALA
Alamat : Pucangsari RT 01 RW 05 No.9 Magelang
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama CV. TLAGA NIRMALA selaku Penyedia
Pekerjaan Konstruksi

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja Konstruksi (Kontrak) Nomor: 621.5/Wates-RW.VII/SPK/210/2015
Tanggal 24 Agustus 2015;
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 621.5/Wates-RW.VII/SPMK/210/2015
Tanggal 24 Agustus 2015
3. Surat Permohonan Pemeriksaan pekerjaan dari Penyedia Pekerjaan Konstruksi.
A. PIHAK KESATU dalam rangka penilaian hasil pekerjaan telah melakukan pemeriksaan visual dan
penilaian hasil pekerjaan di lokasi pekerjaan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
SPK/Kontrak beserta lampirannya terhadap PIHAK KEDUA yang telah melaksanakan pekerjaan
sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-gorong RW.VII

2. Nama Pekerjaan : Fisik Peningkatan Saluran Drainase RW.VII Kelurahan Wates
3. Lingkup Pekerjaan : Pekerjaan Saluran MD-30 beserta tutup saluran beton bertulang
4. Nilai Kontrak : Rp. 55.879.000,- (Lima Puluh Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh
Sembilan Ribu Rupiah)

5. Jangka Waktu Penyelesaian : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender

6. Batas Akhir Penyelesaian : Tanggal 07 Oktober 2015
7. Lokasi Pemeriksaan : Kelurahan Wates Kota Magelang
8. Uraian Hasil Pekerjaan yang diperiksa sebagaimana terlampir.

B. Dari hasil pemeriksaan tersebut, terbukti bahwa hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA berdasarkan laporan perkembangan/kemajuan fisik pekerjaan (terlampir) telah
mencapai fisik sebesar 100% (seratus per seratus) dari nilai Kontrak serta telah memenuhi
standar kualitas maupun kuantitas sebagaimana ketentuan yang dipersyaratkan berdasarkan
Addendum SPK/Kontrak beserta lampirannya.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. TLAGA NIRMALA 1. HANDINI RAHAYU,ST,Meng

..............................
NIP. 19741118 200312 2 002
Pejabat penerima Hasil Pekerjaan

MARSUDIYANTO
Direktur
2. M. ISROI ..............................
NIP. 19630113 198603 1 012
Pengawas lapangan

3. GONDO SISWANTO,Amd ..............................

Direktur CV. Pangripta graha
Konsultan Pengawas
 KEGIATAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN SALURAN DRAINASE
GORONG GORONG RW. VII
KELURAHAN WATES
PADA SATUAN KERJA DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA MAGELANG
TAHUN ANGGARAN 2015

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 621..5/Wates-RW.VII/BASTHP/210/2014

Pada hari ini, RABU tanggal DUA PULUH SEMBILAN bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU LIMA
BELAS, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HANDINI RAHAYU,ST,Meng

NIP : 19741118 200312 2 002
Jabatan : Staf Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang
Alamat : Jl. Jend Sudirman No.54 Magelang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Magelang
selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas Pekerjaan Umum Kota
Magelang Tahun 2015, yang ditunjuk dengan Keputusan Kepala Dinas
Pekerjaan Umum Kota Magelang selaku Pengguna Anggaran nomor
050/23/210 Tahun 2015.
Selanjutnya disebut Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

2. Nama : MARSUDIYANTO
Jabatan : Direktur CV.TLAGA NIRMALA
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama CV.TLAGA NIRMALA yang beralamatkan
Pucangsari RT 01 RW 05 N0.5 Kedungsari Magelang
Selanjutnya disebut Penyedia Pekerjaan Konstruksi.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja Konstruksi (Kontrak) Nomor: 621.5/Wates-RW.VII/SPK/210/2015
Tanggal 24 Agustus 2015;
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 621.5/Wates-RW.VII/SPMK/210/2015
Tanggal 24 Agustus 2015
3. Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan Nomor : 621.5/Wates-RW VII /BAPHP/210/2015
Senin 28 September 2015

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah melakukan pemeriksaan atas prestasi pekerjaan yang telah
dilaksanakan Penyedia Pekerjaan Konstruksi dengan kesimpulan bahwa, Pekerjaan yang
dilaksanakan oleh Penyedia Pekerjaan Konstruksi telah memenuhi persyaratan berdasarkan atas
Surat Perintah Kerja/Kontrak. Tindak lanjut daripada hasil pemeriksaan dimaksud kemudian
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dan Penyedia Pekerjaan Konstruksi sepakat melakukan Serah
Terima Hasil Pekerjaan, sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-gorong RW.VII

2. Nama Pekerjaan : Fisik Peningkatan Saluran Drainase RW.VII Kelurahan Wates
3. Lingkup Pekerjaan : Pekerjaan Saluran MD-30 beserta tutup saluran beton bertulang
4. Nilai Kontrak : Rp. 55.879.000,- (Lima Puluh Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh
Sembilan Ribu Rupiah)

5. Jangka Waktu Penyelesaian : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender

6. Batas Akhir Penyelesaian : Tanggal 07 Oktober 2015
7. Lokasi Pemeriksaan : Kelurahan Wates Kota Magelang
8. Uraian Hasil Pekerjaan yang diperiksa sebagaimana terlampir.
Dari hasil pemeriksaan serta serah terima hasil pekerjaan tersebut, terbukti bahwa Penyedia
Pekerjaan Konstruksi telah menyelesaiakan tahap pelaksanaan pekerjaan, dengan persentase nilai
prestasi pekerjaan yang dicapai sebesar 100 % (seratus perseratus) dari nilai Surat Perintah
Kerja/Kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV. TLAGA NIRMALA

MARSUDIYANTO HANDINI RAHAYU,ST,Meng

Direktur NIP. 19741118 200312 2 002
 KEGIATAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN SALURAN DRAINASE
GORONG GORONG RW. VII
KELURAHAN WATES
PADA SATUAN KERJA DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA MAGELANG
TAHUN ANGGARAN 2015

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

Nomor : 621.5/Wates-RW.VII/BASTPP/210/2014

Pada hari ini RABU tanggal TIGA PULUH bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU LIMA BELAS, yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WISNU CHRISNA HIDAYAT, ST

NIP : 19810804 201001 1 020
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Fisik Peningkatan Saluran Drainase
RW.VII Kelurahan Wates
Alamat : Jl. Jend Sudirman No.54 Magelang

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Magelang Cq. Dinas
Pekerjaan Umum Kota Magelang.
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen.

2. Nama : MARSUDIYANTO
Jabatan : Direktur CV.TLAGA NIRMALA

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama CV. TLAGA NIRMALA yang beralamatkan
Pucangsari RT 01 RW 05 N0.5 Kedungsari Magelang
Selanjutnya disebut Penyedia Pekerjaan Konstruksi.

Berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Kerja Konstruksi (Kontrak) Nomor: 621.5/Wates-RW.VII/SPK/210/2015

Tanggal 24 Agustus 2015;
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 621.5/Wates-RW.VII/SPMK/210/2015
Tanggal 24 Agustus 2015;
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 621.5/Wates-RW.VII/BASTHP/210/2015
tanggal 30 September 2015;

A. Pejabat Pembuat Komitmen telah menerima penyerahan pertama pekerjaan dari Penyedia
Pekerjaan Konstruksi atas pelaksanaan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi, sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-gorong RW.VII

2. Nama Pekerjaan : Fisik Peningkatan Saluran Drainase RW.VII Kelurahan Wates
3. Lingkup Pekerjaan : Pekerjaan Saluran MD-30 beserta tutup saluran beton bertulang
4. Nilai Kontrak : Rp. 55.879.000,- (Lima Puluh Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh
Sembilan Ribu Rupiah)
5. Jangka Waktu Penyelesaian : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalend
6. Uraian Prestasi Pekerjaan yang diserahterimakan sebagai berikut :
 NO. URAIAN PROSENTASE PEKERJAAN
1 2 3
1. Total Bobot Pekerjaan 100,00 %
2. Serahterima s/d BA lalu 0,00 %
3. Serah Terima sesuai BA ini 100,00 %
4. Total Serah Terima s/d BA ini (2+3) 100,00 %
5. Pekerjaan yang belum diserahterimakan (1-4) 0,00 %

B Dari serah terima pertama pekerjaan tersebut dapat disimpulkan, bahwa pekerjaan yang
diserahterimakan oleh Penyedia Pekerjaan Konstruksi kepada Pejabat Pembuat Komitmen telah
sesuai ketentuan dan persyaratan yang diatur dalam Surat Perintah Kerja/Kontrak, dan
selanjutnya Penyedia Pekerjaan Konstruksi diberikan hak untuk dapat mengajukan tagihan
pembayaran kepada Pejabat Pembuat Komitmen, sebagai berikut :

- Prosentase termijn pembayaran berdasarkan nilai atas Surat Perintah Kerja/Kontrak adalah
sebesar :

100 % X Rp. 55.879.000,- : Rp. 55.879.000,00 (Lima puluh lima juta delapan ratus tujuh
puluh sembilan )

- Perincian pembayaran adalah :

Nilai pokok (netto) : Rp. 50.755.055,81 (lima puluh juta tujuh ratus lima puluh
lima ribu lima puluh lima koma delapan puluh satu rupiah)

PPN 10% (dipungut) : Rp. 5.075.505,58 (lima juta tujuh puluh lima ribu lima ratus
lima koma lima puluh delapan rupiah)

Jumlah total (brutto) : Rp. 55.879.000,00 (lima puluh lima juta delapan ratus
tujuh puluh sembilan ribu rupiah )

- Uraian pembayaran berdasarkan harga kontrak :

 Tindak lanjut daripada serah terima pertama pekerjaan tersebut, Penyedia Pekerjaan Konstruksi
wajib melaksanakan pemeliharaan pekerjaan selama jangka waktu 180 (Seratus delapan puluh)
hari kalender dan menyerahkan Jaminan Pemeliharaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Nama pihak terjamin : WISNU CHRISNA HIDAYAT, ST selaku Pejabat

2. Nama Kegiatan
3. Paket Pekerjaan yang dijamin
4. Lembaga Penjamin
5. Nilai Jaminan sekurang-kurangnya
6. Masa berlakunya jaminan
Pembuat Komitmen
: Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-
gorong RW.VII
: Fisik Peningkatan Saluran Drainase RW.VII Kelurahan
Wates
: Bank Umum Nasional
: 5 % (Lima per seratus) dari Total Nilai SPK/Kontrak
: 194 (Seratus sembilan puluh empat) hari kalender

C Apabila dikemudian hari ditemukan oleh pemeriksa intern maupun ekstern terhadap hal-hal
sebagai berikut :

1. Kekurangan pekerjaan baik kuantitas maupun kualitas pekerjaan, sehingga tidak sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam SPK/Kontrak beserta lampirannya;
2. Laporan hasil pelaksanaan pekerjaan yang tidak sesuai dengan kondisi lokasi pekerjaan;
3. Masalah hukum yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan;

maka Penyedia Pekerjaan Konstruksi bertanggung jawab sepenuhnya atas pekerjaan tersebut
dan menanggung tanpa batas Pejabat Pembuat Komitmen beserta instansinya atas semua
bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Pembuat Komitmen beserta
instansinya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV. TLAGA NIRMALA

MARSUDIYANTO WISNU CHRISNA HIDAYAT, ST

Direktur NIP. 19810804 201001 1 020
 SURAT REKOMENDASI SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

Nomor : 63/TL- Rekomendasi/XII/2015 Magelang, 28 September 2015

KEPADA Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-
gorong RW.VII
Pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang Tahun 2015
Di
MAGELANG

Perihal : Rekomendasi Serah Terima Pertama Pekerjaan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Penyedia Pekerjaan Konstruksi CV.TLAGA NIRMALA Nomor

64/TLPermohonan/XII/2015 tanggal 28 September 2015 perihal Permohonan pemeriksaan dan
penyerahan hasil pekerjaan untuk kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-
gorong RW.VII pekerjaan Fisik Peningkatan Saluran Drainase RW.VII Kelurahan Wates sesuai dengan
Surat Perintah Kerja/SPK/Kontrak Nomor Nomor: 621.5/Wates-RW.VII/SPK/210/2015
tanggal 24 Agustus 2015, maka kami selaku Konsultan Pengawas memberikan rekomendasi kepada
Penyedia Pekerjaan Konstruksi tersebut untuk dapat diserahterimakan mengingat prestasi
pekerjaan telah mencapai nilai sebesar 100 % (seratus per seratus).

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

KONSULTAN PENGAWAS
CV.PANGRIPTA GRAHA

GONDO SISWANTO,Amd
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARSUDIYANTO
Alamat : Pucangsari RT 01 RW 05 N0.5 Kedungsari Magelang
Jabatan : Direktur CV.TLAGA NIRMALA

Bertindak atas nama CV.TLAGA NIRMALA yang beralamat di Pucangsari RT 01 RW 05 N0.5

Kedungsari Magelang yang ditugaskan sebagai Penyedia Pekerjaan Konstruksi pada :

Kegiatan : Rehabilitasi/Pemeliharaan Saluran Drainase/Gorong-

gorong RW.VII
Pekerjaan : Fisik Peningkatan Saluran Drainase RW.VII Kelurahan Wates
Pada Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang
Tahun Anggaran : 2015

Atas dasar :
1. Surat Perintah Kerja (SPK)/Kontrak Nomor: 621.5/Wates-RW.VII/SPK/210/2015 tanggal 24 Agustus
2015
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor: : 621.5/Wates-RW.VII/SPMK/210/2015 tanggal 24
Agustus 2015

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan SPK/Kontrak maupun perubahannya yang telah
ditanda tangani dan meminta kepada Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk
melakukan pemeriksaan dalam rangka pengajuan termijn pekerjaan;
2. Pekerjaan yang akan diajukan termijn pembayaran oleh Penyedia Pekerjaan Konstruksi telah
dilakukan pemeriksaan/perhitungan menyeluruh sesuai dengan hasil pekerjaan fisik di lapangan
dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kuantitas dan kualitas pekerjaan sesuai spesifikasi
pada Dokumen SPK/Kontrak maupun perubahannya;
3. Apabila terjadi perubahan struktur konstruksi telah dibuatkan Berita acara Perubahan yang
terlebih dahulu dikonsultasikan dan disetujui oleh Konsultan Perencana, Konsultan Pengawas,
Pejabat Pembuat Komitmen dan dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut layak untuk dikerjakan;
4. Bersedia menerima tuntutan, bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan kewajiban
Pejabat Pembuat Komitmen beserta instansinya atas segala tuntutan, kelalaian dan segala
aspek hukum yang berlaku, jika didalam pelaksanaan pekerjaan ternyata masih dijumpai adanya
penyimpangan/kekurangan dari ketentuan yang telah ditetapkan baik dalam SPK/Kontrak
maupun perubahannya;

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa adanya unsur paksaan dan tekanan serta untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 30 September 2015

CV. TLAGA NIRMALA

MARSUDIYANTO
Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : __________________ Magelang, 29 Nopember 2014

KEPADA Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Kegiatan _____________________________________
Pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang Tahun 2014
Di
MAGELANG

Perihal : Permohonan Pemeriksaan dan Penyerahan Hasil Pekerjaan

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berdasarkan :

- Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor ______________________ tanggal ________

- Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor ________________ tanggal ________

Pelaksanaan Kegiatan __________ paket pekerjaan ___________ yang pelaksanaannya

dipercayakan kepada kami CV./PT. _________ dengan ini kami beritahukan bahwa pekerjaan
tersebut telah selesai kami laksanakan dengan kemajuan fisik sebesar 100% (seratus perseratus)
dari nilai SPK/kontrak. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan terlampir.

Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami mohon berkenan dilakukannya pemeriksaan atas
pekerjaan dimaksud.

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,

CV. / PT. ___________________

NAMA TERANG
Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT TAGIHAN PEMBAYARAN

Nomor : ________________ Magelang, 2014

KEPADA Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Kegiatan _____________________________________
Pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Magelang Tahun 2014
Di

MAGELANG

Perihal : Permohonan Tagihan Pembayaran

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor ___________ tanggal ______

2. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor _____________ Tanggal _____________

Pelaksanaan Kegiatan _________________ paket pekerjaan Fisik ________ pada Dinas Pekerjaan
Umum Kota Magelang Tahun 2014 yang kami laksanakan telah mencapai nilai prestasi sebesar 100
% (seratus perseratus) dari nilai SPK/Kontrak dan hasilnya telah diperiksa dan diterima dengan baik
sesuai SPK/kontrak.

Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami mohon dapat direalisasikan pembayaran atas
pekerjaan dimaksud sebesar 100 % (seratus perseratus) dari nilai kontrak atau sebesar Rp.
_______________ (_________________ rupiah). Kwitansi pembayaran bermaterai secukupnya
terlampir.

Pembayaran tersebut dapat ditransfer ke Rekening Bank Jateng Cabang Magelang Nomor
__________ atas nama CV. __________

Demikian permohonan kami dan selanjutnya atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

CV. / PT. _____________

NAMA TERANG
Direktur