STATUS PASIEN UMUM

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

Anamneses dan pemeriksaan fisik Therapy

Hari/tanggal:
S: Subjektif
Keluhan utama:

Keluhan tambahan:

Riwayat penyakit terdahulu:

Riwayat pemakaian obat:

Riwayat alergi obat:

O : Objektif
Vital Sign
TB: cm HR: x/i
TD: mmHg/I RR: x/i
BB: kg T : c

Pemeriksaan fisik
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas Superior:
Ekstremitas Interior :

Status lokalis:

A: Assestment / diagnose:

P : Planing:

KIE ( Konseling dan Edukasi):

Dokter pemeriksa: Pasien :

Tanda tangan : Tanda tangan :
Nama lengkap : Nama lengkap: