DI BPM HJ.A
Tanggal : 27-11-2014
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas/Biodata
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal 27-11-2014 Pukul: 03:00 WIB
2. Alasan kunjungan ini :Ada keluhan
3. Keluhan-keluhan :
Ibu mengatakan mules sejak jam 18.00 wib yang dirasakan semakin
kuat
Keluar lendir bercampur darah
Keluar air-air dari jalan lahir disangkal
Ibu merasa cemas
4. Riwayat Menstruasi :
a. Haid Pertama: Umur 13 tahun
c.Dismenorrhoe:Disangkal
d.Teratur / Tidak:Teratur
r an
Kehamilan : Kedua
Kehamilan ini: Ibu mengatakan kehamilan ini diterima dan
direncanakan
Perasaan tentang kehamilan ini: Ibu mengatakan sangat senang pada
kehamilan ini
Status perkawinan :sah Kawin :1kali
Kawin 1 : umur :19tahun dengan suami umur : 25 tahun
Lamanya : 2 tahun
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital :
2. Kepala
Mulut & Gigi: Caries : Tidak ada, mulut bersih, bibir tidak pucat
3. Leher
Palpasi : TFU: 30 cm
Auskultasi :
b. Genetalia
Vulva/Vagina
Oedema : tidak ada
Keadaan :terdapat pengeluaran
Pengeluaran Pervaginam : terdapat pengeluaran lendir bercampur
darah
Kelenjar Batholini : tidak ada pembengkakan
Pembengkakan : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Perineum
Luka Parut (keadaan) : tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
c. Pemeriksaan dalam.
Atas indikasi: Ibu merasa mulas mulas pukul : 18.00 WIB
Serviks : membuka
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 4cm
Ketuban : utuh
Presentasi : kepala ubun-ubun kiri depan
6. Anus
Haemoroid : Tidak Ada
7. Punggung dan pinggang
b. Bawah
B. Data penunjang
III. ANALISA
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepda ibu bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik, TD : 110/70 N: 80x/menit R:22x/menit S: 36,5
Dja 140X/menit, dan ibu memasuki pembukaan 4cm
2. Memberitahukan pada ibu bahwa rasa mulas hal yang wajar menjelang
proses persalinan, ibu tidak perlu khawatir, untuk menguranginya ibu dianj
3. urkan miring kiri, tarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan dari
mulut, dan disarankan pada ibu agar istirahat jika tidak ada mulas.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum agar ada tenaga untuk
mengedan nanti
5. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan alasan
apabila kandung kemih kosong maka akan mempercepat penurunan kepala
dan untuk kenyamanan ibu
6. Memposisikan ibu senyaman mungkin dan memberitahukan variasi posisi
serta menjelaskan manfaatnya.
7. Melakukan observasi kemajuan persalinan, kesejahteraan janin dan
kesejahteraan i bu
P: pukul 08.00
pukul 08.05
Pukul 08.35
Pukul 08.40
Pukul 08.45
O: KU : Baik
P: PUKUL 08.46
Pukul : 08.50
Pemeriksaan abdomen :
P: pukul 08.50