LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI TRENGGALEK

NOMOR 58 TAHUN 2014

TENTANG TATA CARA PENGADAAN
BARANG/JASA DI DESA

A. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK Form-P.1

KECAMATAN..
DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA ...........

NOMOR : 188.45/......../ 406.... ....../20...

TENTANG

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN .........

KEPALA DESA ...............,

Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa yang dibiayai

dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa pada Pemerintah Desa ...........
Kecamatan ............ Kabupaten Trenggalek Tahun ....... dapat berjalan
sesuai dengan prinsip-prinsip efisien, efektif, transparan, pemberdayaan
masyarakat, gotong-royong dan akuntabel serta disesuaikan dengan kondisi
sosial budaya masyarakat setempat, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa tentang Tim Pelaksana Kegiatan Desa ............. Kecamatan ...............
Kabupaten Trenggalek Tahun .......;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
6. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
 2

7. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 3 Tahun 2014 tentang

Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor Seri A);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 2 Tahun 2009 tentang
Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Trenggalek
(Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2009 Nomor 1 Seri E);
9. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 3 Tahun 2010 tentang Sistem dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Trenggalek (Berita
Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2010 Nomor 3 Seri A)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Trenggalek Nomor
58 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2012
Nomor 29);
10. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 58 Tahun 2014 tentang Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek
Tahun 2014 Nomor 58).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Tim Pengelola Kegiatan Desa ........... Kecamatan .............. Kabupaten

Trenggalek Tahun .......... dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU Keputusan Kepala

Desa ini bertugas :
1. menetapkan Rencana Anggaran Biaya (RAB);
2. menetapkan Spesifikasi Teknis Barang/Jasa;
3. menilai kualifikasi Penyedia Barang/Jasa;
4. melakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga terhadap
penawaran yang masuk;
5. melakukan negosiasi (tawar-menawar) dengan Penyedia Barang/Jasa
untuk memperoleh harga yang lebih murah;
6. menetapkan calon Penyedia Barang/Jasa;
7. melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
8. membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan;
9. menyerahkan salinan Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa
kepada PKPKD; dan
10. memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa kepada PKPKD.

KETIGA : Segala biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas sebagaimana

dimaksud dalam DIKTUM KEDUA Keputusan Kepala Desa ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran ..........;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
pada tanggal :
KEPALA DESA .

..........................
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA ..
NOMOR : 188.45/ .... /406. .. ../20...
TENTANG TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA
.............................., KEC. .............................
KABUPATEN TRENGGALEK

JABATAN KETERANGAN
NO. NAMA
DALAM TIM (UNSUR)

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Anggota a.

b.

c.

KEPALA DESA .

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Bpk. Bupati Trenggalek;
2. Bpk. Inspektur Kabupaten Trenggalek;
3. Bpk. Camat .......................................;
4. Sdr. Ketua BPD Desa.........................;
5. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan
 B. Kerangka Acuan Kerja (KAK)

KERANGKA ACUAN KERJA Form-P.2

(KAK)

PEKERJAAN :
...............................................

1. Latar Belakang :

2. Maksud dan :
Tujuan

3. Target/Sasaran :

4. Nama Organisasi : Nama organisasi yang menyelenggarakan/

Pengadaan melaksanakan pekerjaan :
a. Instansi : Pemerintah Desa ...........
b. Alamat : .......................................
c. Ketua TPK : .......................................

5. Sumber Dana : a. Sumber dana : Kegiatan ini dibiayai dari sumber

pendanaan APBDes Desa ......... Tahun
Anggaran ........
b. Total perkiraan
dana : ...................................................

6. Ruang lingkup : Pelaksanaan pekerjaan .................... dengan jangka waktu

pekerjaan selama ............ (............) hari kalender, terhitung
sejak diterbitkannya Surat Perintah Kerja (SPMK)/Perjanjian.

7. Tenaga Ahli : Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan

................................................ :
a. .............
b. .............

8. Keluaran/Produk :
Yang Dihasilan

9. Peralatan dan :
Material dari
Penyedia Jasa

10. Personil yang :

Ditugaskan

11. Spesifikasi :
Teknis

.........................., .................................

KEPALA DESA .......................

.................................
C. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
(Untuk pekerjaan konstruksi)
Form-P.3

REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :

NO PEKERJAAN JUMLAH

Jumlah
PPn 10%
Total
Dibulatkan

Terbilang :

..............................., .......................................

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA ...........................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota
 Form-P.4

DAFTAR RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :

HARGA
NO URAIAN KODE VOL SAT JUMLAH
SATUAN

1 2 3 4 5 6 7

..........................., .........................................

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA ...............

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota
D. Surat Undangan
Form-P.5

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N TR E N G G A L E K
KECAMATAN ..
DESA
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

........................, ........................
Nomor : ......................
Lampiran :-

Kepada Yth.
1. Sdr. ....................................
d/a. ...................................

2. Sdr. ....................................
d/a. ...................................

Perihal : Permohonan mengajukan penawaran untuk paket pekerjaan .............................

...........................................................................................................................

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Barang/Jasa di Desa
............, Kecamatan ............., Kabupaten Trenggalek, sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan
Paket pekerjaan : .............................
Nilai total HPS : .............................
(............................)
Sumber pendanaan : APBDesa Tahun Anggaran ...............

2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Balai Desa ...............
Telepon/Fax : ................................

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran

Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi,
b.
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
c. Penandatanganan Perjanjian/SPMK

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi Kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

TPK DESA ...........................

Ketua

.............................
E. Surat Penawaran Penyedia Jasa

Form-P.6

KOP SURAT PENYEDIA JASA

............................., ..............................
Nomor : ......................
Lampiran :

Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa .....................................
di
...........................

Perihal : Penawaran Pekerjaan ..............................................................................

Sehubungan dengan Pengadaan Barang/Jasa di Desa ..............., Kecamatan ..............,

Kabupaten Trenggalek, setelah kami mempelajari dengan saksama, dengan
ini kami mengajukan penawaran untuk P e k e r j a a n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar
..................... (.......................................).

Dalam penawaran ini sudah memperhitungkan keuntungan (profit), biaya umum

(overhead) yang meliputi biaya keselamatan dan kesehatan kerja, retribusi yang harus
dibayar oleh peserta dalam pelaksanaan kontrak, dan beban pajak untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ...... (.............) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ....... (....................) hari kalender sejak pembukaan
penawaran.

Bersama surat penawaran ini kami sertakan :

1. Rincian harga penawaran (daftar Kuantitas dan Harga);
2. Fakta Integritas;

Demikian untuk menjadikan periksa.

Penyedia Barang/Jasa
....................

.............................
.............................
 Form-P.7
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Kegiatan :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :

Harga
Total
No. Jenis Barang Jumlah Satuan Satuan
(Rp.)
(Rp.)

1 2 3 4 5 6
1

dst

Jumlah

PPn 10%

Total

Terbilang :

Penyedia Barang/Jasa
....................

.............................
.............................
 Form-P.8

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No.Identitas :

Jabatan :

Bertindak untuk dan :

atas nama

dalam rangka pekerjaan ............ pada Pemerintah Desa ...... Kecamatan ............
Kabupaten Trenggalek dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Trenggalek dan/atau LKPP,
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

........................, ...........................

Penyedia Jasa
...........................

...............................
.................................
F. Berita Acara Negosiasi Form-P.9

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N TR E N G G A L E K
KECAMATAN ..
DESA
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/ /406 ... .../20...

Kegiatan :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :

Pada hari ini ........ tanggal ............ bulan ............ tahun ............. kami yang bertanda
tangan dibawah ini adalah Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) pada Pemerintah Desa .......
Kecamatan ............. Kabupaten Trenggalek, yang bekerja berdasarkan Keputusan Kepala Desa
........... Nomor : 188.45/ /406 ... ..... /20... tanggal .........., melaksanakan klarifikasi dan negosiasi
untuk pelaksanaan pekerjaan .................................. untuk Pemerintah Desa ......... Kecamatan
........... Kabupaten Trenggalek, dibiayai dari dana APBDes Tahun Anggaran .............. dengan Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar .............. (.................). Melakukan klarifikasi dan negosiasi
terhadap penawaran yang diajukan oleh :
1. Penyedia Jasa : .........................
Alamat : .........................

2. Penyedia Jasa : .........................

Alamat : .........................
dengan hasil terlampir.
Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :
Nama Perusahaan : ....................
Nama Pimpinan : ....................
Alamat Perusahaan : ....................
Nomor Pokok Wajib Pajak : ....................
Pekerjaan : ....................
Dengan Harga : ....................
(..............................................).

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Desa ............. Kecamatan ..............
Kabupaten Trenggalek .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.

....................., ......................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

Penyedia Jasa DESA ...........................

1. ........................ No. Nama Jabatan

Tanda
Tangan

1. Ketua
2. Sekretaris
2. ........................
3. Anggota
4. Anggora
5. Anggota
 DAFTAR : LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
NOMOR : 027/ /406 ... .../20...
TANGGAL :

1. Penyedia Jasa :
Alamat :

Penawaran Negosiasi

Jml
No Jenis Barang Satuan Harga Harga
Total Total
Satuan Satuan
(Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

PPn 10%

Total

Terbilang :

...................., ......................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ...........................
Penyedia Jasa
........................ Tanda
No. Nama Jabatan
Tangan

1. Ketua

...................... 2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota
 DAFTAR : LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
NOMOR : 027/ /406 ... .../20...
TANGGAL :

2. Penyedia Jasa :
Alamat :

Penawaran Negosiasi

Jml
No Jenis Barang Satuan Harga Harga
Total Total
Satuan Satuan
(Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

PPn 10%

Total

Terbilang :

......................, ......................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ...........................
Penyedia Jasa
CV. ........................ Tanda
No. Nama Jabatan
Tangan

1. Ketua

...................... 2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota
G. Surat Perjanjian
Form-P.10

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N TR E N G G A L E K
KECAMATAN ..
DESA
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 027/ /406 ... .../20...

ANTARA
KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA .............., KECAMATAN .............
KABUPATEN TRENGGALEK
DENGAN
PENYEDIA JASA ..........................

untuk melaksanakan Paket Pekerjaan : ...................................................

Surat Perjanjian ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut Kontrak) dibuat dan ditandatangi di
......................... pada hari ............... tanggal .................. bulan ........... tahun ......... antara :
Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ................ Kecamatan ............ Kabupaten Trenggalek
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ......... Kecamatan ..... Kabupaten Trenggalek, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
Nama :
Jabatan :
yang bertindak untuk dan atas nama Penyedia Jasa ............, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Maka dengan ini Para Pihak menyetujui semua ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal berikut :
1. Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam Surat Perjanjian ini mempunyai arti yang sama sebagaimana
yang dituangkan di dalam syarat-syarat Surat Perjanjian di bawah ini.
2. PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan, yaitu
.............................................. sesui dengan KONTRAK KERJA ini dan lampirannya.
Waktu penyelesaian pekerjaan dihitung sejak tanggal mulai kerja, adalah ...... (................) hari kalender,
apabila terjadi perubahan ketentuan pemerintah dalam hal berakhirnya tahun anggaran berjalan akan
dilakukan perubahan waktu penyelesaian pekerjaan.
3. Kontrak kerja yang ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan,
yaitu :
a. Surat Perjanjian;
b. Surat Penunjukan Penyedia Jasa;
c. Surat Penawaran;
d. Perubahan ruang lingkup pekerjaan (bila ada);
e. Syarat-syarat Khusus Kontrak ;
f. Syarat-syarat Umum Kontrak ;
g. Spesifikasi Teknis ;
h. Gambar-Gambar ;
 2

i. Daftar Kuantitas dan Harga ;

j. Dokumen lain yang tercantum dalam lampiran
4. Syarat-syarat Kontrak Kerja ini mengikat Para Pihak, kecuali diubah dengan kesepakatan bersama.
5. Sesuai dengan ketentuan kontrak kerja :
a. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki pekerjaan secara cermat, akurat dan
penung tanggungjawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau
dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan,
penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam kontrak.
b. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai
ketentuan kontrak kerja, sampai diterima dengan baik oleh PIHAK KESATU.
6. Sesuai dengan ketentuan kontrak kerja konstruksi harga satuan.
a. PIHAK KESATU wajib menyediakan fasilitas untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan.
b. PIHAK KESATU wajib membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan
pekerjaan berdasarkan prestasi pekerjaan.
7. Harga kontrak kerja termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) diperoleh dan perkiraan kuantitas pekerjaan
dan harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp.
............... (........................)

8. Kontrak kerja ini berlaku dan mengikat Para Pihak sejak tanggal ditandatangani. Surat Perintah Mulai Kerja
diterbitkan setelah Perjanjian ditandatangani.
9. Kecuali jika disepakati lain oleh Para Pihak, alamat PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA adalah :
Alamat PIHAK KESATU
Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pemerintah Desa .............
d/a. .......................
Alamat PIHAK KEDUA
...............................................................................................................................

10. Jika terjadi perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak, maka Para Pihak akan menyelesaikan
dengan musyawarah.
Bila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara damai, maka Para Pihak menetapkan Panitera Pengadilan
Negeri Trenggalek sebagai Pemutus Penyelesaian Sengketa Kontrak.

DENGAN DEMIKIAN, Kedua Pihak telah sepakat untuk menandatangani Surat Perjanjian Kerja ini pada tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa ............. TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA ............
Ketua

.................................... ....................................
.....................................

Mengetahui,
KEPALA DESA .................

....................................
H. Surat Perintah Kerja (SPK)
Form-P.11

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N TR E N G G A L E K
KECAMATAN ..
DESA
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 027/ /406 ... .../20...

Paket Pekerjaan :
............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ............... Kecamatan ...........
Kabupaten Trenggalek
Alamat :
selanjutnya disebut sebagai Tim Pengelola Kegiatan;
berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 027/ /406 .... ... /2014 tanggal .........., bersama
ini memerintahkan :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut :
1. Macam pekerjaan : ..............................................
2. Tanggal mulai kerja : ..............................................
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama ........ (......................) hari kalender dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal ............
5. Alamat pengiriman barang : Pemerintah Desa ................
d/a. ...................................
6. Sanksi : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian
pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan Surat Perintah Kerja.

......................., ...........................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa ............. TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA ............
Ketua

.................................... ....................................
.....................................
I. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Form-P.12

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N TR E N G G A L E K
KECAMATAN ..
DESA
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 700/ /406 .... ..../20....

Pada hari ini ......., tanggal .......... bulan ........... tahun .......... kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Na m a : Jabatan : Ketua
2. Na m a : Jabatan : Anggota
3. Na m a : Jabatan : Anggota

berdasarkan Keputusan Kepala Desa ......................... Nomor : 188.45/....../406 ... .../20...

tanggal .........., kami Tim Pengelola Kegiatan telah memeriksa dan menerima hasil
pekerjaan pada kegiatan ................................. dengan teliti yang diserahkan oleh Penyedia
Jasa ..................... alamat ............ berdasarkan bukti transaksi/perjanjian Nomor : 027/
/406 .... ..../20.... tanggal ........ dengan kesimpulan baik dan sesuai bukti
transaksi/perjanjian. Adapun rincian hasil pekerjaan sebagaimana terlampir.
Selanjutnya dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan dimana Tim Pengelola
Kegiatan menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada Kepala Desa ............ dan Kepala
Desa ......... menerima penyerahan hasil pekerjaan tersebut dari Tim Pengelola Kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA .................

Penyedia Jasa
....................... 1. Na m a :
Tanda tangan :

............................ 2. Na m a :
Direktur Tanda tangan :

3. Na m a :
Tanda tangan :

Mengetahui,
KEPALA DESA .................

.......................
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 700/ /406 .... ..../20...
TANGGAL :

RINCIAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

..........................................................................

Harga
Satuan Total
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan
Ukuran (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6

Jumlah

PPN 10%

Total

Terbilang :

Yang menyerahkan TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA .................

Penyedia Jasa
....................... 1. Na m a :
Tanda tangan :

............................ 2. Na m a :
Direktur Tanda tangan :

3. Na m a :
Tanda tangan :

Mengetahui,
KEPALA DESA .................

.......................
J. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan
Form-P.13

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N TR E N G G A L E K
KECAMATAN ..
DESA
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ /406 .... ..../20....

Pada hari ini ............, tanggal .........., bulan ............ tahun ............. kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ............ Kecamatan ..........
Kabupaten Trenggalek
telah menyerahkan hasil pekerjaan ....................... yang telah diterima dari Tim Pengelola
Kegiatan sebagaimana Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 700/ /406
.... ..../20... tanggal .......... kepada Kepala Desa .......... dengan rincian terlampir.

Demikian Berita Acara penerimaan barang ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan semestinya.

KEPALA DESA .......... TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ............
Ketua

.................................... ....................................
 LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 700/ /406 .... ..../20...
TANGGAL :

RINCIAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

..........................................................................

Harga
Satuan Total
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan
Ukuran (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6

Jumlah

PPN 10%

Total

Terbilang :

KEPALA DESA .......... TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ............
Ketua

.................................... ....................................
K. Surat Permintaan Pembayaran

Form-P.14

KOP SURAT PENYEDIA JASA

....................., ...........................

Nomor : Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Desa ..............
Lampiran : - selaku PKPKD
Perihal : Surat Permintaan Pembayaran di
................................

Mengharap dengan hormat agar dapatnya dibayarkan kepada kami :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai pembayaran pelaksanaan pekerjaan .................., dengan penjelasan

sebagai berikut :
1. Pengiriman barang yang telah kami kerjakan 100 % sebagaimana Berita
Acara Penerimaan Barang terlampir.
2. a. Berdasarkan Faktur Pembelian/Perjanjian Nomor : .......... tanggal
....................
dengan biaya sebesar =
b. Yang sudah diambil =
c. Sisa yang masih tersedia =
d. Yang diambil untuk pembayaran ini =
Terbilang :
e. Sisa terakhir =

Demikian untuk menjadikan periksa.

Penyedia
................................

......................................
L. Berita Acara Pembayaran

Form-P.15

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N TR E N G G A L E K
KECAMATAN ..
DESA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ /406 ... .../20...

Pada hari ini ............, tanggal .........., bulan ............ tahun ............. kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Sekretaris Desa ..... selaku Koordinator PTPKD
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ............, Kecamatan
........... Kabupaten Trenggalek yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................. yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Faktur Pembelian/ Kontrak
Nomor :
Tanggal :

2. Uraian Pekerjaan :

Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dengan Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan tanggal
............... Nomor : ................... dinyatakan prestasi kemajuan fisik pekerjaan telah
mencapai : 100%

Sesuai Bukti Pembelian/Perjanjian pekerjaan tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU, dengan uraian sebagai berikut :
1. Penghitungan Pembayaran :
a. 100% x nilai kontrak
100% x Rp. ..................... = Rp. ..........................
b. Potongan potongan :
(i) Uang retensi / jaminan = -
(ii) Pengembalian Uang Muka = -
(iii) Jumlah Potongan = -
c. Pembayaran BAP ini ( termasuk PPN/Bruto) = Rp. ..........................

2. Rincian Sumber Pembayaran :

Dana APBDes Desa ........... Kecamatan ............. Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran
......... sebesar Rp. .........................
 2

3. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

NILAI KONTRAK JUMLAH

( BRUTO )
No. URAIAN PORSI NILAI PORSI PPN
( Rp.)
FISIK (Rp.) (Rp)
( bulat )
1. 2. 3. 4. 5.
1. Nilai Kontrak
2. Pembayaran s/d BAP y.1
3. Pembayaran BAP ini
4. Total Pembayaran s/d BAP saat ini
5. Sisa Kontrak

4. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan pada
Rekening :
Pada Bank =
Nomor Rekening =

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia SEKRETARIS DESA ............
.............

....................................
.................................... NIP. ........................
.....................................

Mengetahui,
KEPALA DESA .................

....................................

Trenggalek,

BUPATI TRENGGALEK,

MULYADI, WR.