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HOSPITAL NACIONAL

HISTORIA CLINICA ALMANZOR AGUINAGA ASENJO


INFORMACIN BSICA

APELLIDOS/NOMBRES: CRUZ VDA DE IPANAQU LUCA


INFORMACIN
N: 3507280 HC: 288967
BSICA
FILIACIN
APELLIDO PATERNO: CRUZ APELLIDO MATERNO: VDA DE IPANAQU NOMBRE: LUCA
SEXO: FEMENINO EDAD: 82 AOS PROCEDENCIA: CHICLAYO
FECHA DE NACIMIENTO: 28/07/1935 INSTRUCCIN: PRIMARIA INCOMPLETA ESTADO CIVIL: VIUDA
OCUPACION: AMA DE CASA INFORMANTE: PACIENTE HORA: 16:00
INGRESO A HOSPITALIZACIN: 14/09/17 ENTREVISTA: 14/09/2017

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y ADULTEZ: HTA EN TRATAMIENTO IRREGULAR, NO PRECISA MEDICAMENTO.


INTERVENCIONES QUIRRGICAS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIONES: NIEGA
ALERGIA A ALIMENTOS Y FRMACOS: NIEGA
MEDICACIN HABITUAL: ASPIRINA OCASIONALMENTE?? ENLAPRIL CADA 24 HORAS??
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE O DESCONOCE
HISTORIA GINECOOBSTETRA:
MENARQUIA: 9 AOS
G4 P4004:
o PARTOS EUTOCICOS DOMICILIARIOS ATENDIDOS PPOR PARTERAS, NOSE PESARON, NO RECUEDA LOS AOS DE LOS
NACIMIENTOS.
FUR: HACE APROXIMADAMENTE 40 AOS
IRS: A LOS 17 AOS
URS: HACE APROXIMADAMENTE 20 AOS.
NPS: 02: EL PRIMERO ES EL PADRE DE SUS 4 HIJOS (FALLECIO NO RECUERDA CAUSA); CON EL SEGUNDO NO TUVO HIJOS (TUVO
RELACIONES SEXUALES SIN PROTECCION CON AMBAS PAREJAS)
DISPAREUNIA: NIEGA
DISMENORREA: NIEGA
MAC: METODO DEL RITMO
PAP: NO RECUERDA HABERSE REALIZADO??
ECOGRAFIA MAMA: NO SE HA REALIZADO REFIERE
MAMOGRAFA: NIEGA

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1 SEMANA FORMA DE INICIO: BRUSCO CURSO: PROGRESIVO


FAMILIAR DE PACIENTE REFIERE QUE 1 SEMANA ANTES DEL INGRESO ACUDEN POR EMERGENCIA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL TIPO
SORDO DE UN EVA 6/10 SIN IRRADIACION. ESTANDO AH LE SOLICITAN ECOGRAFIA ABDOMINAL. SE EVIDENCIA UN CRVIX EMPOTRADO E
HIDROURETERONEFROSIS, MOTIVO POR EL CUAL SE ENVIA INTERCONSULTA A GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y UROLOGA. ESTA RESPONDE
PLANTEA UN CA DE CERVIX EC IIIB, PACIENTE ES DADA DE ALTA PARA REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS POR CONSULTORIO EXTERNO. 1 DIA
ANTES DEL INGRESO VUELVE A EMERGENCIA POR SANGRADO VAGINAL, ADEMAS PRESENTA GLOBO VESICAL, POR LA CUAL SE LE COLOCA
SONDA FOLEY Y SE EVIDENCIA ORINA HEMATURICA FRANCA. GINECOLOGO ONCOLOGO L VUELVE A EXAMINAR Y SUGIERE HOSPITALIZAR
PARA TOMA DE BIOPSIA DE LESION, ESTABILIZARLA HEMODINAMICAMENTE, TERAPIA DEL DOLOR Y POSIBILIDAD DE RADIOTERAPIA. SE
HOSPITALIZA EN GINECOLOGIA.

FUNCIONES BIOLGICAS: APETITO: DISMINUIDO SED: DISMINUIDO SUEO: ALTERADO

APRECIACIN GENERAL: PACIENTE MUJER EN REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DE NUTRICION Y REGULAR ESTADO DE
HIDRATACION, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
PIEL Y ANEXOS: NORMOTRMICA, PALIDEZ ++/+++
TRAX Y PULMONES: TORAX SIMETRICO, NO DISBALANCE TORACOABDOMINAL, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS HEMITORAX, NO
SE AUSCULTAN RALES. NO TIRAJE SUBCOSTAL.
MAMAS: PEQUEAS PENDULAS, SIMETRICAS, NO LESIONES, NO TUMORACIONES, NO SE PALPAN GANGLIOS.
ABDOMEN: SIMETRICO, B/D NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO CICATRICES.
GENITOURINARIO: CON SONDA FOLEY PERMEABLE CON ORINA HEMATURICA FRANCA
GENITALES EXTERNOS: VELLO PBICO DE REGULAR CANTIDAD, LABIOS MAYORES Y MENORES TRFICOS, NO LESIONES
TACTO VAGINAL: VAGINA ESTENOSADA, ANATOMIA VAGINAL DEFORMADA ASIMETRICA, LESION SANGRANTE E INTENSO DOLOR.
ESPECULOSCOPIA: VAGINA SINEQUIADA HASTA TERCIO INFERIOR CON LESION SANGRANTE EXOFITICA EN PARED VAGINAL INFERIOR
SANGRANTE, DE BORDES IRREGULARES
TACTO RECTAL: PARAMETRIOS COMPROMETIDOS A PREDOMINIO IZQUIERDO HASTA HUESO PELVICO.
NO ADENOPATIAS
PALPACIN BIMANUAL: DIFERIDO

EXAMEN AUXILIARES:
06/09/2017: G: 125; C: A.05; U: 43; TGP: 10; TGO: 24; BT: 0.34; BD: 0.12; BI: 0,22; EX ORINA: LEUCO: 4-6/C, HEMATIES 6-10/C
13/09/2017: G: 103; U: 53; C: 2.81; TROPONINA1: 0.034; HB: 8.6; PLAQUETAS: 216 000; LEUCOCITOS: 8890; A: 0%; TP: 15.6 INR: 1.33
06/09/17: ECOGRAFIA ABDOMINAL: HIGADO DE 13 CM SIN LESIONES FOCALES. VIAS BILIARES NO DILATADAS; VESICULA BILIAR DE PAREDES
DELGADAS SIN LITIASIS. RION DERECHO, PANCREAS, BAZO Y RETROPERITONEO SON NORMALES.
RION IZQUIERDO CON HIDROURETERONEFROSIS MODERADA. NO LIQUIDO LIBRE. CERVIX EMPOTRADO.
13/09/17: ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO AVF INVOLUCIONANDO ATROFICO DE 66X45X55MM, CON CAVIDAD ENDOMETRIAL
OCUPADA POR ECOS HETEROGENEO DE 26MM DE GROSOR. A NIVEL CERVICAL TUMORACION DE 42X44MM CON DOPPLER COLOR
PERIFERICOE INTRATUMORAL POSITIVO, ANEXOS NO SE LOGRAN DIFERENCIAR, DOUGLAS LIBRE. CC: D/C NM DE CERVIX
14/09/17: ECOGRAFIA RENAL: CC: NEFROPATIA DIFUSA RENAL; HIDROURETERONEFROSIS BILATERAL; VEJIGA DE PAREDES ENGROSADAS
IRREGULARES HETEROGENEAS, D/C INFILTRACION SECUNDARIA, NM, PROCESO INFLAMATORIO.

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
1. CANCER DE CERVIX EC IIIB: D/C IVA (POR INFILTRACION A VEJIGA)
2. ANEMIA MODERADA EN SOPORTE TRANSFUSIONAL
3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR 1
4. HTA EN TRATAMIENTO IRREGULAR

PLAN DE TRABAJO: 1. BIOPSIA DE LESION EXOFITICA DE CERVIX


2. TAC T/A/P SIN CONTRASTE; ECOGRAFIA ABDOMINAL
3. I/C A UROLOGIA Y NEFROLOGIA Y TERAPIA DEL DOLOR
4. TRANSFUSION DE 2 PAQUETES GLOBULARES DE SANGRE COMPATIBLE

MEDICO ASISTENTE MR3.DIAZ MR1 SUCLUPE INTERNO FERNNDEZ