PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS GALIS UPT PUSKESMAS GALIS UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382 Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382 Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

SURAT KONTROL SURAT KONTROL SURAT KONTROL

Nama : .. Nama : .. Nama : ..

Umur : .. Thn / Bln Umur : .. Thn / Bln Umur : .. Thn / Bln

Alamat : .. Alamat : .. Alamat : ..

.. .. ..

Diagnosa : .. Diagnosa : .. Diagnosa : ..

KRS : .. KRS : .. KRS : ..

Tgl. Kontrol : .. Tgl. Kontrol : .. Tgl. Kontrol : ..

Terapi : .. Terapi : .. Terapi : ..

.. .. ..

.. .. ..

.. .. ..

.. .. ..

Anjuran Diet : ... Anjuran Diet : ... Anjuran Diet : ...

... ... ...

Pamekasan, 20 Pamekasan, 20 Pamekasan, 20

( ) ( ) ( )