LAPORAN PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA

YANG MENDAPAT PMT PROPINSI TAHUN 2011

PUSKESMAS BANJAR I

PERKEMBANGAN BB KLINIS
UMUR BB TB
NAMA PENYAKIT KET.
NO NAMA ALAMAT TGL. LAHIR Marasmus - PENYERTA
ORANG TUA I II III IV Marasmus Kwashiokor Gakin / Non Gakin
( BLN ) ( KG ) ( CM ) Kwasiokor

1 L. Febri Wulandari Pt. Artawa Dsn. Corot 05 April 2007 54 10.8 89 10.8 10.8 11.2 11.2 - - - - Gakin
Ds. Cempaga

2 Kt. Arya Lolot Dsn. Dld. Pura 03 Pebruari 2010 20 8.5 73.7 9.1 9.1 9.2 9.3 - - - - Gakin
Ds. Sidetapa

3 Pt. Devita Sari Kt. Miti Dsn. Umesendi 06 Pebruari 2010 20 6.8 67 6.5 - - - - - - Bronkitis, Gakin,
Ds. Tigawasa VSD Meninggal di RSUD BLL
( 25 Des 2011 )

4 Gd Wiliardi Wy. Sumerata Dsn. Asah 04 Oktober 2009 24 8 76 - 8 8.9 9.2

Ds. Kaliasem

5 Luh Sukreni Gd. Mangku Ds. Banyuseri 07 Nopember 2009 23 8.5 80 8.7 9.1 9.3 9.4 - - - - Gakin

6 Pt. Sukedana Km. Sumada Ds. Banyuseri 25 Nopember 2008 35 10.1 86 10.3 10.3 10.4 10.5 - - - - Gakin

Mengetahui Banjar, 9 Pebruari 2012

Kepala Puskesmas Banjar I TPG,

drg. I Putu Novara Sona Ni Made Supardiani

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19821110 201001 2 023
 LAPORAN PERKEMBANGAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
BALITA GIZI KURANG YANG MENERIMA PMT KABUPATEN TAHUN ANGGARAN 2013

Kabupaten / Kota : Buleleng

BB dan TB sblm
Perkembangan BB dan TB sesudah Pemberian PMT
diberi PMT
No. Nama Balita Puskesmas Tanggal Lahir Umur Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV
BB ( Kg ) TB ( cm )
BB ( Kg ) TB ( cm ) BB ( Kg ) TB ( cm ) BB ( Kg ) TB ( cm ) BB ( Kg ) TB ( cm )

1 Luh Ririn Lestari Banjar I 8/9/2010 27 8 73.8 8.3 74 8 74 8.2 74 8.2 74

2 Kt. Agus Saputra Banjar I 27/09/10 27 8.4 80.3 9.2 80.3 9.3 80.5 9.7 81 9.8 82

3 Km. Widia Lestari Banjar I 13/05/12 7 5.1 61 5.4 61.5 6 61.5 6.2 65 6.2 65

Mengetahui Banjar , 04 Mei 2013

Kepala Puskesmas Banjar I Yang melaporkan

drg. I Putu Novara Sona Ni Made Supardiani

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19821110 201001 2 023
 LAPORAN PERKEMBANGAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
BALITA KURANG GIZI YANG MENERIMA PMT PROP. TAHUN 2013
PUSKESMAS BANJAR I

BB & TB Perkembangan BB & TB sesudah diberi PMT

Umur Status Gizi
Sebelum
No. Nama Balita Alamat Tgl. Lahir Sebelum diberi PMT Bulan II Status Gizi Bulan III Status Gizi
diberi PMT
( bl ) BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB
1 Pt. Della Tiana Putri BD. Delod Pura / 4/12/2011 21 6.8 73.5 Brk Krs Sngt. Pendek 7 73.5 Brk Krs S. Pendek 7.2 73.5 Brk Krs Sngt. Pendek
Sidetapa Skli
2 Pt. Arini Devi BD. Lakah / 16/09/11 24 7.5 77 Brk Krs Pendek 7.7 77.0 Brk Krs Pendek 7.9 77 Brk Krs Sngt. Pendek
Sidetapa
3 Ni Luh Indah Sukreni BD. Asah / 2/6/2011 27 8 78 Brk Krs Sngt. Pendek 7.9 78.0 Brk Krs S. Pendek 7.9 78 Brk Krs Sngt. Pendek
Kaliasem
4 Kd. Sri Dewi BD. Pegent. / 18/09/11 24 6.4 75 Brk Krs Sngt. Pendek 6.4 75.0 Brk Krs S. Pendek 6.4 75 Brk Krs Sngt. Pendek
Banjar Skli Skli Skli
5 Kt. Teguh Pernawa BD. Santal / 11/1/2012 20 7.8 75 Brk Krs Sngt. Pendek 8 75.0 Brk Krs S. Pendek 8.4 75.5 Brk N Sngt. Pendek
Banjar

Mengetahui Banjar , 03 Januari 2014

Kepala Puskesmas Banjar I TPG

drg. I Putu Novara Sona Ni Made Supardiani

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19821110 201001 2 023

LAPORAN PERKEMBANGAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN

BALITA KURANG GIZI YANG MENERIMA PMT APBD II. TAHUN 2014
PUSKESMAS BANJAR I
 BB & TB Perkembangan BB & TB sesudah diberi PMT
Umur Status Gizi
Sebelum
No. Nama Balita Alamat Tgl. Lahir Sebelum diberi PMT
diberi PMT Bulan I Status Gizi Bulan II Status Gizi Bulan III Status Gizi
( bl )
BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB

1 Kt. Saras BD. Melanting / 1/12/2013 11 5.5 65 Brk Krs Sngt. Pendek 5.8 65.0 Brk Krs Sngt. Pende 5.9 65.3 Brk Krs Sngt. Pen 5.8 65.3 Brk Krs Sngt. Pendek

Banjar

2 Kt. Melati BD. Munduk / 6/17/2011 30 8.5 80 Brk Krs Sngt. Pendek 8.2 80.0 Brk Krs Sngt. Pende 9.1 80 Krg N Sngt. Pen 9.1 80 Brk N Sngt. Pendek

Banjar

3 Km. Widia Lestari BD. Enj. S / 5/13/2012 20 7.3 74 Brk Krs Sngt. Pendek 7.4 74.0 Brk Krs Pendek 7.8 74.5 Krg N Pendek 8 74.5 Krg N Sngt. Pendek

Kaliasem

Mengetahui Banjar , 04 April 2014

Kepala Puskesmas Banjar I TPG

drg. I Putu Novara Sona Ni Made Supardiani

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19821110 201001 2 023

LAPORAN PERKEMBANGAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN

BALITA KURANG GIZI YANG MENERIMA PMT MP-ASI TAHUN 2014
PUSKESMAS BANJAR I

Umur BB & TB Perkembangan BB & TB sesudah diberi PMT

Sblm diberi PMT Status Gizi Sebelum diberi PMT
No. Nama Balita Alamat Tgl. Lahir BB Nama Orang Tua Bulan I Status Gizi Bulan II Status Gizi Bulan III Status Gizi
TB
( bl
) (( kg
kg )) ( cm )
BB/U PB/U BB/PB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB
Mengetahui Banjar , .. 2014
Kepala Puskesmas Banjar I TPG

drg. I Putu Novara Sona Ni Made Supardiani

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19821110 201001 2 023
 LAPORAN PERKEMBANGAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
BALITA KURANG GIZI YANG MENERIMA PMT MP-ASI TAHUN 2014
PUSKESMAS BANJAR I

BB & TB Perkembangan BB & TB sesudah diberi PMT

Umur Sblm diberi PMT Status Gizi Sebelum diberi PMT
Bulan I Status Gizi Bulan II Status Gizi Bulan III Status Gizi
No. Nama Balita Alamat Tgl. Lahir Nama Orang Tua
( bl BB TB
) ( kg ) BB/U PB/U BB/PB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB
( kg ) ( cm )
1 Kd. Sri Dewi Bd. Pegent/ 18/09/2011 36 7,3 77 G. Brk S. Pendek Krs. Skl Pt. Pasadita 7.4 77.0 G. Brk S. Pendek Krs Skl 7.4 77 G. Brk S.Pendek Krs .Skl 7.5 77 G.Brk S. Pendek Krs Skl
Ds. Banjar
2 Km. Subagia Bd. Sekar/ 22/ 09/ 2011 36 9.3 85.5 G. Brk Pendek Kurus Luh Sumiani 10 85,5 G. Brk Pendek Kurus 10.2 86 G. Krg Pendek N 10.5 87 Krg Pendek N
Ds. Banjar
3 Kd. Tri Laksmi D Bd.Ambengan/ 17/03/2013 18 7 71 G. Brk S. Pendek N Kd.Resika 7 73.0 G. Brk Pendek Kurus 7.2 7.3 G. Brk S.Pendek Kurus 7.5 73 Brk S. Pendek Kurus
Ds. Banjar
4 Km.Juniari Bd.Menasa/ 13/05/2012 28 9.1 80.5 G.Krg Pendek N Gd.Budi A 9.6 80.5 G. Krg Pendek N 9.3 80.7 G. Krg Pendek N 9.4 90 Baik N Kurus
Ds.Dencarik
5 Ni Pt Suwidarti Bd.Menasa/ 1/6/2013 15 7.4 68 G.Krg S. Pendek N Km. Ardani 7.4 68.0 G. Krg S. Pendek N 7.9 70.2 Baik S.Pendek N 7.6 70.5 Krg S. Pendek N
Ds.Dencarik
6 Km. Rasti Bd.Lakah/ 17/05/2011 40 9.7 89 G.Brk Pendek Kurus Ngh. Budiasih 9.8 89.0 G.Brk Pendek Kurus 9.8 89 G.Brk Pendek Kurus 9.8 89 Brk Pendek Kurus
Ds.Sidatapa
7 Km. Widia Lestari Bd.Enjung S/ 13/05/2012 28 8.5 78 G.Brk Pendek N Gd. Budayasa 9 80.5 G. Krg Pendek N 8.8 81 G.Brk Pendek N 9 80.5 Krg S. Pendek N
Ds.Kaliasem
8 Ni Luh Indah S Bd.Asah/ 2/6/2011 39 9.2 82 G.Brk S. Pendek N Km. Suardana 10.4 82.0 G. Krg S. Pendek N 10.4 82 G. Krg S.Pendek N 10.7 83 Krg S. Pendek N
Ds.Kaliasem
9 Kt. Agus Saputra Bd.Punggang/ 27/09/2010 48 12 89 G.Krg S. Pendek N Ngh. Satyawati 12.1 89.0 G. Krg S. Pendek N 12.5 89 G. Krg S.Pendek N 12.3 91 Krg S. Pendek N
Ds.Kaliasem
10 Pt. Novi Amanda P. Bd.Lebah/ 18/02/2010 55 12 98 G.Krg N Kurus Km. Eka Budiani 12.4 99.0 G. Krg N Kurus 12.8 99 G. Krg N N 12.5 99 Brk Pendek Kurus
Ds.Kaliasem
11 Pt. Ayu Restini Bd.Pura/ 21/02/2011 43 11.4 89 G.Krg Pendek N Wyn. Nuri 11.5 89.0 G. Krg Pendek N 11.5 92 G. Krg Pendek N 12 92 Krg Pendek N
Ds.Kaliasem
12 Luh Ririn Lestari Bd.Gn.Anyar 8/9/2010 48 10.3 85 G.Brk S. Pendek N Gd. Suardika 9.1 85.0 G. Krg S. Pendek Kurus 9.1 85 G. Brk S.Pendek Kurus 9.1 85 G.Brk S. Pendek Kurus
Ds.Tigawasa

Mengetahui Banjar, 6 Januari 2015

Kepala Puskesmas Banjar I TPG

drg. I Putu Novara Sona Ni Gusti Ayu Kade Suartini

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19690718 199003 2 011
b
 LAPORAN PERKEMBANGAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
BALITA KURANG GIZI YANG MENERIMA PMT APBD I TAHUN 2015
PUSKESMAS BANJAR I

BB & TB Perkembangan BB & TB sesudah diberi PMT

Status Gizi Sebelum
Sblm diberi diberi PMT
Umu PMT Bulan I Status Gizi Bulan II Status Gizi Bulan III Status Gizi Bulan IV Status Gizi
r
No. Nama Balita Alamat Tgl. Lahir BB
Orang Tua
TB
( bl ) BB/U PB/U BB/PB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB
( kg
) ( cm )
1 Kd. Sri Dewi Bd. Pegent/ 18/09/2011 47 8.2 84.8 G. Brk S. Pndk Krs Pt. Pasadita 8.2 84.8 G. Brk S. Pndk Krs 8.4 84.8 G. Brk S.Pndk Krs 8.4 85 G.Brk S. Pndk Krs 8.6 85 G.Brk S. Pndk Krs
Ds. Banjar Skl Skl Skl Skl Skl
2 Kd. Tri Laksmi D Bd.Ambengan/ 17/03/2013 29 8.5 77 G. Brk S. Pndk Kurus Kd.Resika 8.5 77.0 G. Brk S.Pndk Kurus 8.7 77 G. Brk S.Pndk N 8.9 80 Brk S. Pndk Krs 9.1 80 Brk S. Pndk Krs
Ds. Banjar
3 Kt. Melati Bd.Munduk/ 17/6/2011 50 11 83 G.Brk Pndk N Gd. Sudarma 11.2 83.0 G.Brk Pndk N 11.4 83 G. Krg S.Pndk N 11 90 G.Brk Pndk N 11.2 90 G.Brk Pndk N
Ds.Banjar
4 Putu Widana Bd.Corot/ 21/7/2011 49 12.4 94 G.Krg Pndk N Putu Kertiasih 12.4 95.5 G. Krg S. Pndk N 12.9 97 G. Krg N N 13 97 Krg N N 13.9 99 Baik N N
Ds.Dencarik
5 Kd. Devi Riyanti Bd.Corot/ 2/6/2013 26 8.3 78.5 G.Brk Pndk N Gd. Lanang 8.4 78.5 G.Brk Pndk N 8.4 78.5 G.Brk Pndk N 8.2 79 Brk Pndk N 8.5 81 Brk Pndk N
Ds.Dencarik
6 Putu Della Tiana P Bd. Delod Pura 4/12/2011 44 9 81 G.Brk S.Pndk N Kd. Intrestiana 9 81.0 G.Brk S.Pndk N 9.4 81 G.Brk S.Pndk N 9.5 87 G.Brk S. Pndk Kurus 9.8 87 G.Brk S. Pndk Krs
Ds. Sidetapa
7 Putu Novita Bd. Dangin Pura 1/5/2014 15 8 72 G.Brk S. Pndk N Mila 8.1 72.0 G. Krg Pndk N 8.2 73 G. Krg Pndk N 8.4 74 Krg Pndk N 8.6 76 Krg Pndk N
Ds. Tigawasa

Mengetahui Banjar, 6 Januari 2016

Kepala Puskesmas Banjar I TPG

drg. I Putu Novara Sona Ni Gusti Ayu Kade Suartini

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19690718 199003 2 011
 LAPORAN PEMANTAUAN BUMIL KEK PENERIMA PMT PEMULIHAN TH. 2013
PUSKESMAS BANJAR I

Alamat dan Wilayah Berat

No. Nama Umur ibu hamil Umur Kehamilan Tinggi Badan LILA Ket.
Puskesmas Badan

1 Putu Suarnadi BD. Ambengan / 22 th 21 mg 45 kg 162 cm 21 cm

Banjar

2 Kd. Ayu Desi BD. Desa / 19 th 17 mg 47 kg 150 cm 22.5 cm

Banyuser

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

LAPORAN PEMANTAUAN BUMIL KEK PENERIMA PMT PEMULIHAN TH. 2014

 PUSKESMAS BANJAR I

Alamat dan Wilayah Berat

No. Nama Umur ibu hamil Umur Kehamilan Tinggi Badan LILA Ket.
Puskesmas Badan

1 Kd. Dwi Purwaningsih BD. Tangeb / 19 th 24 minggu 46 kg 158 cm 20,5 cm

Br. Tegeha

2 Kd. Sarini BD. Ambengan / 21 th 28 minggu 45 kg 151 cm 22 cm

Banjar

3 Ni Luh Mariasih BD. Desa / 23 th 16 minggu 32 kg 138 cm 21 cm

Banyuseri

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

LAPORAN PEMANTAUAN BUMIL KEK PENERIMA PMT PEMULIHAN TH. 2014

 PUSKESMAS BANJAR I

Alamat dan Wilayah Berat

No. Nama Umur ibu hamil Umur Kehamilan Tinggi Badan LILA Ket.
Puskesmas Badan

1 Komang Arminiati Bd. Sanda / Tigawasa 33 Th 28 mg 45 kg 150 cm 24 cm

2 Komang Srini Bd. Taman Sari / Ds 28 Th 20 mg 38 kg 144 cm 24 cm

Banyuseri

3 Luh Pariani Bd. Dajan Pura / Ds. 24 Th 32 mg 40 kg 150 cm 23,7 cm

Sidetapa

4 Eni Irawati Bd. Bunut Panggang/ 21 Th 36 mg 45 kg 159 cm 22,7 cm

Ds. Kaliasem

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006
 LAPORAN PEMANTAUAN BUMIL KEK
PUSKESMAS BANJAR I
BULAN :

Berat
No. Nama Alamat Umur ibu hamil Umur Kehamilan Tinggi Badan LILA Ket. ( Baru /Lama)
Badan

Pelapor
 USULAN BUMIL KEK PUSKESMAS BANJAR I
TAHUN 2015

Alamat dan Wilayah

No. Nama Umur ibu hamil Umur Kehamilan Berat Badan Tinggi Badan LILA
Puskesmas

Mengetahui Banjar , 2015

Kepala Puskesmas Banjar I TPG

drg. I Putu Novara Sona Ni Gusti Ayu Kd. Suartini

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19690718 199003 2 011