Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah


Di negara maju maupun negara berkembang, perhatian utama bagi ibu dan bayi terlalu
banyak tertuju pada masa kehamilan dan persalinan, sementara keadaan yang sebenarnya
justru merupakan kebalikannya, oleh karena risiko kesakitan dan kematian ibu serta bayi
lebih sering terjadi pada masa pasca persalinan.Keadaan ini terutama disebabkan oleh
konsekuensi ekonomi, di samping ketidak tersediaan pelayanan atau rendahnya peranan
fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan yang cukup
berkualitas.Rendahnya kualitas pelayanan kesehatan juga menyebabkan rendahnya
keberhasilan promosi kesehatan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang adekuat
terhadap masalah dan penyakit yang timbul pada masa pascapersalinan. Oleh karena itu,
pelayanan pascapersalianan harus terselenggara pada masa nifas atau puerperium untuk
memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, yang meliputi upaya pencegahan, deteksi dini pengobatan
komplikasi dan penyakit yang mungkin terjadi, serta pelayanan pemberian ASI, cara
menjarangkan kehamilan, imunisasi, dan nutrisi bagi ibu.
Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin.Derajat
komplikasi masa nifas bervariasi.Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode masa nifas
karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayi. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu
akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24
jam pertama pasca persalinan (Saifuddin, 2006).
Abses Pelvis adalah infeksi saluran reproduksi bagian atas. Penyakit tersebut dapat
mempengaruhi endometrium (selaput dalam rahim), saluran tuba, indung telur, miometrium
(otot rahim), parametrium dan rongga panggul.Penyakit abses pelvis merupakan komplikasi
umum dari Penyakit Menular Seksual (PMS).
Infeksi pada uterus menjalar ke tuba Fallopii dan rongga peritonium melalui 2 jalan. Pada
gonorhea penyakit menjalar dari endometrium, sedang ginfeksi puerperal kuman-kuman dari
uterus melalui darah dan limfe menuju parametrium, tuba, ovarium dan rongga peritoneum.

1
Metritis merupakan salah satu infeksi pada masa pospartum di mana angka kematian ibu
akibat infeksi adalah termasuk oleh kematian yang disebabkan oleh metritis. Metritis
bukanlah hal yang tidak dapat dicegah. Pencegahan pun dapat dilakukan sebelum persalinan.
Oleh karena itu dibutuhkan petugas kesehatan yang kompeten di bidangnya, memberikan
asuhan sesuai protab, memperhatikan terknik pencegahan infeksi, dan sebagainya.
Penanganan umum selama masa nifas antara lain antisipasi setiap kondisi (faktor
predisposisi dan masalah dalam proses persalinan) yang dapat berlanjut menjadi penyulit
atau komplikasi dalam masa nifas; memberikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi
ibu yang mengalami infeksi nifas; melanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap
masalah atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan maupun persalinan; jangan
pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampau; memberi catatan atau intruksi
untuk asuhan mandiri di rumah, gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat
pertolongan dengan segera serta memberikan hidrasi oral atau IV secukupnya (Saifuddin,
2006).
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
2. Bagaimana cara pengkajian Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis ?
3. Bagaimana Patofisiologi Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
4. Bagaimana Etiologi Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
5. Bagaimana Klasifikasi Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis ?
6. Bagaimana Gejala dan Tanda Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
7. Apa Komplikasi Yang Terjadi Pada Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
8. Bagaimana Cara Terjadinya Infeksi Pada Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
9. Apa Faktor Predisposisi Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
10. Bagaimana Tatalaksana Pada Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?
11. Bagaimana Pencegahan Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis?

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui penjelasan dan tanda gejala kegawatdaruratan pada pasca persalinan.

2
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis.
2. Mengetahui bagaimana cara pengkajian Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis .
3. Mengetahui Patofisiologi Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis.
4. Mengetahui bagaimana Etiologi Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis.
5. Mengetahui bagaimana Klasifikasi Metritis dan Peritonitis.
6. Mengetahui bagaimana Gejala dan Tanda Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis.
7. Mengetahui apa Komplikasi Yang Terjadi Pada Metritis, Abses Pelvic, dan
Peritonitis.
8. Mengetahui bagaimana Cara Terjadinya Infeksi Pada Metritis, Abses Pelvic, dan
Peritonitis.
9. Mengetahui apa Faktor Predisposisi Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis.
10. Mengetahui bagaimana Tatalaksana Pada Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis.
11. Mengetahui bagaimana Pencegahan Metritis, Abses Pelvic, dan Peritonitis.

1.4 Manfaat

Dapat mengetahui dan menambah wawasan ilmu pengetahuan khususnya dalam ilmu
kebidanan yaitu tentang Kegawatdaruratan terjadinya mestritis, abdes pelvis, dan peritonitis.
Agar para pembaca khususnya para mahasiswa dapat mengetahui apa saja penyakit-penyakit
pada kegawatdaruratan. Memberikan kemudahan bagi para mahasiswa untuk membaca dan
sebagai sumber pengetahuan serta pembelajaran untuk dapat memahami dan mempelajari
mengenai Kegawatdaruratan terjadinya mestritis, abdes pelvis, dan peritonitis.

3
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Metritis


Metritis adalah Infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab
terbesar kematian ibu. penyakit ini tidak berdiri sendiri teteapi merupakan lanjutan dari
endometritis sehingga gejala dan terapinya seperti endometritis (sarwono 2009 ;647 )
Metritis adalah radang miometritis atau infeksi uterus setelah persalinan dan merupakan
penyebab kematian ibu, keterlambatan terapi akan menyebabkan abses, peritonitis, syok,
trombosis vena, emboli paru, infeksi panggul kronis, sumbatan tuba dan infertilitas (sarwono
2008;262).

2.2 Patofisiologi Metritis


a. Bakteriologi
Meskipun pada servis umumnya terdapat bakteri, kavum uteri biasanya steril
sebelum sela3put ketuban pecah, sebagai akibat proses persalinan dan manipulasi
yang dilakukan selama proses persalinan tersebut, cairan ketuban dan mungkin uterus
akan terkontaminasi oleh bakteri aerob dan anaerob. Bakteri anaerob yang banyak
adalah peptostreptokokus sp dan peptokokus sp. selain itu, juga terdapat bakterioides
sp dan klostridium sp. Bakteri aerob gram positif yang sering ialah enterokkokus dan
grup B Streptokokus, sedangkan bakteri gram negatif yang sering yang sering ialah
Eserisia koli.
b. Patogenesisi
Infeksi uterus pada persalinan pervaginam terutama terjasi pada tempat implantasi
plasenta, desidua dan miometrium yang berdekatan. Bakteri yang berkoloni di serviks
dan vagina mendapatkan akses ke cairan ketuban pada waktu persalinan, dan pada
saat pascapersalinan akan menginvasi tempat implantasi plasenta yang saat itu
biasanya merupakan sebuah uka dengan diameter 4 cm dengan permukaan luka
yang berbenjolbenjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus, daerah ini
merupakan tempat yang baik untuk timbulnya kuman kuman patogen. Infeksi uterus

4
pasca operasi sesar umumnya akibat infeksi pada luka operasi selain infeksi yang
terjadi pada tempat implantasi plasenta. ( sarwono, 2008 ; 649 ).

2.3 Etiologi Metritis


Faktor predisposisi terjadinya metritis menurut (sarwono, 2008;247) adalah :
a. Persalianan Pervaginam
Jika dibandingkan dengan persalinan perabdominal/seksio sesarea, maka
timbulnya metritis pada persalinan pervaginam relatif jarang bila persalinan
pervaginam disertai penyulit yaitu pada ketuban pecah prematur yang lama, partus
lama dan pemeriksaan dalam berulang, maka kejadian metritis akan meningkat
sampai mendekati 6. Bila terjadi korioamnionitis intrapartum, maka kejadian metritis
akan lebih tinggi.
b. Persalinan Seksio Saesarea
Seksio saesarea merupakan faktor predisposisi utama timbulnya metritis dan erat
kaitannya dengan status sosioekonomi penderita. faktor risiko penting untuk
timbulnya infeksi adalah lamanya proses persalinan dan ketuban pecah, pemeriksaan
dalam berulang dan pemakaian alat monitoring janin internal. karena adanya risiko
tersebut. American College of Obstetricians and Gynecologist menganjurkan
pemberian pemberian antibiotika profilaksis pada tindakan seksio sesarea.

2.4 Faktor Resiko Metritis


Untuk terjadinya infeksi masa nifas sangat bervariasi pada umumnya dibagi menjadi
faktor yang berkaitan dengan:
a. Faktor status sosial ekonomi
Penderita dengan status sosial ekonomi yang rendah mempunyai risiko timbulnya
infeksi nifas jika dibandingkan dengan penderita dengan kelas sosial ekonomi
menengah atau tinggi. Hal ini berhubungan dengan keadaan gizi yang rendah,
anemia, perawatan antenatal yang tidak adekuat, dan lain-lain.

5
b. Faktor proses persalinan
Proses persalinan sangat mempengaruhi risiko timbulnya infeksi nifas, di
antaranya adalah partus lama, tertinggalnya sisa-sisa plasenta/ selaput ketuban, dan
perdarahan yang terjadi.
c. Faktor tindakan persalinan
Tindakan persalinan merupakan salah satu faktor risiko penting untuk terjadinya
infeksi nifas.

2.5 Klasifikasi Metritis


Metritis digolongkan menjadi dua yaitu.
a. Metritis Akuta
Metritis Akuta biasanya terdapat pada abortus septik atau infeksi postpartum.
Penyakit ini tidak berdiri sendiri, akan tetapi merupakan bagian dari infeksi yang
lebih luas. Kerokan pada wanita dengan endometrium yang meradang (endometritis)
dapat menimbulkan metritis akut. Pada penyakit ini miometrium menunjukkan reaksi
radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi
lewat jalan limfe atau lewat trombofeblitis dan kadang-kadang dapat terjadi abses.
b. Metritis kronik
Metritis kronik adalah diagnosis yang dahulu banyak dibuat atas dasar
menometroragia dengan uterus lebih besar dari biasa, sakit pinggang dan leukorea.
Akan tetapi pembesaran uterus pada seorang multipara umumnya disebabkan oleh
pertambahan jaringan ikat akibat kehamilan.
Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi :
1. Abses pelvik
2. Peritonitis
3. Syok eptik
4. Dyspareunia
5. Thrombosis vena yang dalam
6. Emboli pulmonal
7. Infeksi pelvik yang menahun
8. Penyumbatan tuba dan infertilitas.

6
2.6 Gejala dan Tanda Metritis
Gejala dan tanda metritis yaitu.
a. Demam 38 C dapat disertai mengigil
b. Nyeri di bawah perut
c. Lochia berbau dan bernanah
d. Nyeri tekan uterus
e. Subinvolusi uterus
f. Dapat disertai perdarahan pervaginam dan Syok
Menurut ( sarwono 2008;649) gejala klinik Metritis adalah :
1. Demam merupakan gejala klinik terpenting untuk mendiagnosis metritis, dan
suhu tubuh berkisar melebihi 38 C-39 C. Demam disertaimenggigil, yang harus
diwaspadai sebagai tanda adanya bakteremia yang bisa terjadi pada 10-20 %
kasus. Demam biasanya timbul pada hari ke 3 disertai nadi cepat.
2. Penderita mengeluh nyeri abdomen yang pada pemeriksaan bimanual teraba agak
membesar. nyeri dan lembek
3. Lochia yang berbau menyengat sering menyertai timbulnya metritis, tetapi bukan
merupakan tanda pasti.
4. pada infeksi oleh grup A -hemolitik streptokokus sering disertai lokhia bening
yang tidak berbau.
2.7 Pengkajian Metritis

Metritis Tanya :
1. mengigil
2. nyeri perut bawah
3. nyeri tekan uterus
4. perdarahan
5. lokhea berbau dan purulen

Periksa :
1. Suhu demam 38 c
2. perdarahan pervaginam

7
3. lokhea purulen
4. subinvolusi uterus
5. syok

2.8 Komplikasi Metritis


Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi:
1. Abses pelvik
Pada keadaa yang sangat jarang selulitis parametrium yang terjadi akan meluas
dan menjadi abses pelvis. Bila ini terjadi maka harus dilakukan drainase pus yang
terbentuk, bakik ke anterior dengan melakukan pemasangan jarum berukuran besar
maupun ke posterior dengan melakukan kolpotomi yaitu tindakan pembedahan yang
membawa porsio dari usus besar melewati dinding abdomen. selain itu, perlu juga
diberikan antibiotik yang adekuat
2. Peritonitis
Peritonitis merupakan penyulit yang kadang kadang terjadi pada penderita pasca
seksio sesaria yang mengalami metritis disertai nekrosis dan dehinsesi insisi uterus.
pada keadaan yang lebih jarang didapatkan pada penderita pervaginam. Abses pada
parametrium atau adneksa dapat pecah dan menimbulkan peritonitis generalisata.
3. Syok septik
Syok septic atau endoksit merupakan suatu gangguan menyeluruh pembuluh
darah disebabkan oleh lepasnya toksin. penyebab utama adalah infeksi bakteri gram
negative. sering dijumpai pada abortus septic. kosioamnionitis, dan infeksi pasca
persalinan.
4. Dispareunia
adalah rasa sakit atuau nyeri pada saat melakukan hubungan seksual. metritis bisa
menyebabkan penderitanya merasakan ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan
hubungan seksual.
1) Trombosis vena yang dalam
Trombosis vena dalam adalah kondisi medis yang ditandai dengan
pembentukan gumpalan-gumpalan darah pada vena-vena dalam di dalam tubuh
(vena profunda)yang dapat menyumbat baik seluruh maupun sebagian aliran

8
darah yang melalui vena, menyebabkan gangguan sirkulasi darah. kebanyakan
DVT ditemukan pada tungkai bawah, paha, atau panggul. pada DVT dengan
gumpalan darah yang kecil, mungkin tidak bergejala.pada gumpalan darah yang
lebih besar yang menyumbat vena dengan berat, gejala, seperti nyeri, dan
pembengkakan pada salah satu tungkai (biasanya betis) disertai dengan daerah
kulit yang hangat, biasanya timbul. DVT biasanya terjadi ketika seseorang
menjadiinaktif untuk beberapa waktu tertentu pada kasus-kasus seperti perawatan
dirumah sakit dan perjalanan jarak jauh dengan menggunakan mobil ataupun
pesawat terbang. meskipun hal ini buan merupakan kondisi yang berbahaya, hal
ini memerlukan penanganan dini jika gejala timbul karena gumpalan darah
didalam vena dapat lepas dan berjalan melalui aliran darah, dimana gumpalan
darah tersebut dapat menyangkut pada pembuluh darah di dalam paru-paru.
komplikasi ini dikenal dengan emboli paru dan dapat mengancam jiwa.
2) Emboli pulmonal
Emboli pulmonal adalah kondisi medis yang ditandai dengan pernapasan
pendek yang menandakan dan tidak dapat dijelaskan, nyeri dada, dan batuk akibat
penyumbatan salah satu pembuluh darah. penyumbatan biasanya disebabkan oleh
gumpalan darah yang berjala didalam aliran darah dari vena ke dalam pau paru.
oleh karena itu, orang orang dengan trombosis vena dalam beresiko tinggi
terkenal emboli pulmmonal.
Infeksi pelvik yang menahun
Metritis yang tidak diobati akan menyebabkan terjadinya infeksi pelvic
yang menahun, yang bisa menyebabkan penderitanya meninggal apabila tidak
diobati.
1 Penyumbatan tuba dan infertilitas
Bila penderita metritis tidak mendapatkan penanganan secara cepat
atau tidak diobati akan menyebabkan terjadinya penyumbatan tuba yang
akan menghalangi terjadinya proses ovulasi yang bisa menyebabkan
terjadinya infertilitas.

9
2.9 Cara Terjadinya Infeksi Metritis
Cara terjadinya infeksi metritis yaitu.
1. Manipulasi penolong yang tidak suci hama, atau pemeriksaan dalam yang berulang-
ulang dapat membawa bakteri yang sudah ada ke dalam rongga rahim.
2. Alat-alat yang tidak suci hama.
3. Infeksi droplet, sarung tangan dan alat-alat terkena infeksi kontaminasi yang berasal
dari hidung, tenggorokan dari penolong dan pembantunya atau orang lain.

2.10 Faktor Predisposisi Pada Metritis


1. kurangnya tindakan aseptik saat melakukan tindakan
2. kurangnya higien pasien
3. kurangnya nutrisi

2.11 Tata laksana Pada Metritis


Berikan antibiotika sampai dengan 48 jam bebas demam:
1. Ampisilin 2g IV setiap 6 jam
2. Ditambah gentamisin 5 mg/ kg BB IV tiap 24 am
3. Ditambah netronidazol 500 mg IV tiap 8 jam
4. Jika masih demam 72 jam setelah terapi, kaji ulang diagnosis dan tatalaksana
Cegah dehidrasi. berikan minum atau infus cairan kristaloid.
pertimbangkan pemberian baksin tetanus toksois (TT) bila dicurigai terpapar tetanus
(misalnya ibu memasukan jamu jamu ke dalam vaginanya) Jika diduga ada sisa
plasenta, lakukan eksplorasi digital dan keluarkan bekuan serta sisa kotiledon.
gunakan forsep ovum atau kuret tumpul besar bia perlu.
Jika tidak ada kemajuan dan ada peritonitis (demam, nyeri lepas dan nyeri abdomen),
lakukan laparatomi dan drainasabdomen bila terdapat pus. Jika uterus terinfeksi dan
nekrotik lakukan histerektomi subtotal lakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
darah perifer lengkap termasuk hitung jenis leukosit.
1. Golongan darah ABO dan jenis Rh
2. Gula darah sewaktu (GDS)
3. Analisis urin

10
Kultur (cairan vagina, darah dan urine, sesuai indikasi) Ultrasonografi untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya sisa plasenta dalam rongga uterus atau massa
intra abdomen pelvik Periksa suhu pada grafik yang digantungkan pada tempat tidur
pasien.
Periksa kondisi umum : tanda vital, malaise, nyeri perut dan cairan pervaginam setiap
4 jam.
Lakukan tindakan lanjut jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit per 48 jam.
Terima, cacat dan tindak lanjut hasil kultur.
Perbolehkan pasien pulang jika suhu 37,5 C selama minimal 48 jam dan hasil
pemeriksaan leukosit 11.000/mm.

2.12 Pencegahan Pada Metritis


2.12.1 Masa kehamilan
Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi seperti anemia, malnutrisi
dan kelemahan, serta mengobati penyakit-penyakit yang diderita oleh ibu. Pemeriksaan
dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang perlu. Begitu pula pada koitus ibu
hamil tua hendaknya dihindari atau dikurangi dan di lakukan hati-hati karena dapat
menyebabkan pecahnya ketuban, kalau ini terjadi infeksi akan mudah masuk dalam jalan
lahir.
2.12.2 Masa persalinan
Pencegahan yang dapat dilakukan pada masa persalinan yaitu.
Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilitas
yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah.
1. Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama.
2. Jagalah sterilitas kamar bersalian dan pakailah masker, alat-alat harus suci hama.
3. Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervaginam maupun
perabdominam dibersihkan, dijahit sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas.
4. Perdarahan yang banyak harus dicegah, bila terjadi darah yang hilang harus segera
diganti dengan transfusi darah.

11
2.12.3 Selama nifas
Pencegahan infeksi selama nifas antara lain
1. Perawatan luka post partum dengan teknik aseptik.
2. Semua alat dan kain yang berhubungan dengan daerah genital harus suci hama.
3. Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak
bercampur dengan ibu nifas yang sehat.
4. Membatasi tamu yang berkunjung
2.13 Abses Pelvis

Penyakit radang panggul (PID) adalah infeksi rahim (rahim), saluran tuba (saluran yang
membawa telur dari ovarium ke rahim) dan organ reproduksi lainnya yang menyebabkan
gejala seperti nyeri perut bagian bawah.Ini merupakan komplikasi serius dari beberapa
penyakit menular seksual (PMS), terutama klamidia dan gonore.PID dapat merusak saluran
tuba dan jaringan di dan dekat uterus dan ovarium. PID dapat menyebabkan konsekuensi
serius, termasuk kemandulan, kehamilan ektopik (kehamilan di tuba fallopi atau di tempat
lain di luar rahim), pembentukan abses, dan nyeri panggul kronis.

Abses Pelvis adalah infeksi saluran reproduksi bagian atas. Penyakit tersebut dapat
mempengaruhi endometrium (selaput dalam rahim), saluran tuba, indung telur, miometrium
(otot rahim), parametrium dan rongga panggul.Penyakit abses pelvis merupakan komplikasi
umum dari Penyakit Menular Seksual (PMS).

Peradangan tuba falopii terutama terjadi pada wanita yang secara seksual aktif.Resiko
terutama ditemukan pada wanita yang memakai IUD.Bisasanya peradangan menyerang
kedua tuba.Infeksi bisa menyebar ke rongga perut dan menyebabkanperitonitis.

2.14 Etiologi Abses Pelvic


Abses pelvis terjadi apabila terdapat infeksi pada saluran genital bagian bawah, yang
menyebar ke atas melalui leher rahim. Butuh waktu dalam hitungan hari atau minggu untuk
seorang wanita menderita penyakit radang panggul.Bakteri penyebab tersering adalah
Neiserreia Gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peradangan dan
kerusakan jaringan sehingga menyebabkan berbagai bakteri dari leher rahim maupun vagina
menginfeksi daerah tersebut.Kedua bakteri ini adalah kuman penyebab PMS. Proses

12
menstruasi dapat memudahkan terjadinya infeksi karena hilangnya lapisan endometrium
yang menyebabkan berkurangnya pertahanan dari rahim, serta menyediakan medium yang
baik untuk pertumbuhan bakteri (darah menstruasi).
Penyebab lainnya yang lebih jarang terjadi adalah:
1. Aktinomikosis (infeksi bakteri)
2. Skistosomiasis (infeksi parasit)
3. Tuberkulosis.
4. Penyuntikan zat warna pada pemeriksaan rontgen khusus.

2.15 Faktor Resiko Abses Pelvic


Wanita yang aktif secara seksual di bawah usia 25 tahun berisiko tinggi untuk
mendapat abses pelvis. Hal ini disebabkan wanita muda berkecenderungan untuk berganti-
ganti pasangan seksual dan melakukan hubungan seksual tidak aman dibandingkan wanita
berumur. Faktor lainnya yang berkaitan dengan usia adalah lendir servikal (leher rahim).
Lendir servikal yang tebal dapat melindungi masuknya bakteri melalui serviks (seperti
gonorea), namun wanita muda dan remaja cenderung memiliki lendir yang tipis sehingga
tidak dapat memproteksi masuknya bakteri.
Faktor resiko terjadinya Abses Pelvic:
1. Aktivitas seksual pada masa remaja
2. Berganti-ganti pasangan seksual
3. Pernah menderita PID
4. Pernah menderita penyakit menular seksual
5. Pemakaian alat kontrasepsi yang bukan penghalang

2.16 Tanda dan Gejala Abses Pelvic


Gejala biasanya muncul segera setelah siklus menstruasi.Penderita merasakan nyeri pada
perut bagian bawah yang semakin memburuk dan disertai oleh mual atau muntah. Biasanya
infeksi akan menyumbat tuba falopii. Tuba yang tersumbat bisa membengkak dan terisi
cairan.Sebagai akibatnya bisa terjadi nyeri menahun, perdarahan menstruasi yang tidak
teratur dan kemandulan.

13
Infeksi bisa menyebar ke struktur di sekitarnya, menyebabkan terbentuknya jaringan
parut dan perlengketan fibrosa yang abnormal diantara organ-organ perut serta menyebabkan
nyeri menahun.
Di dalam tuba, ovarium maupun panggul bias terbentuk abses (penimbunan nanah). Jika
abses pecah dan nanah masuk ke rongga panggul, gejalanya segera memburuk dan penderita
bisa mengalami syok.Lebih jauh lagi bisa terjadi penyebaran infeksi ke dalam darah sehingga
terjadi sepsis.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan pada PID:
1. Keluar cairan dari vagina dengan warna, konsistensi dan bau yang abnormal
2. Demam
3. Perdarahan menstruasi yang tidak teratur atau spotting (bercak-bercak kemerahan di
celana dalam
4. Kram karena menstruasi
5. Nyeri ketika melakukan hubungan seksual
6. Perdarahan setelah melakukan hubungan seksual
7. Nyeri punggung bagian bawah
8. Kelelahan
9. Nafsu makan berkurang
10. Sering berkemih
11. Nyeri ketika berkemih.

2.17 Pengkajian Abses Pelvic


Data subjektif:
1. Tanya demam, suhu menggigil
2. Nyeri pada suprasimfisis
3. Nyeri pada abdomen

Data Objektif:
1. Pemeriksaan fisik
1) Suhu tinggi disertai takikardi.
2) Nyeri suprasimfisis terasa lebih menonjol dari pada nyeri dikuadran atas abdomen.

14
3) Bila sudah terjadi iritasi peritoneum, maka akan terjadi rebound tenderness, nyeri
tekan, dan kekakuan otot perut sebelah bawah.
4) Tergantung dari berat dan lamanya keradangan, radang panggul dapat pula disertai
gejala ileus paralitik.

2. Pemeriksaan ginekologik
Pada pemeriksaan ginekologik didapatkan :
1) Pembengkakan dan nyeri pada labia didaerah kelenjar Bartholini.
2) Nyeri daerah parametrium, dan diperberat bila dilakukan gerakan-gerakan pada
servik.
3) Bila sudah terbentuk abses, maka akan teraba masa pada adneksa disertai dengan
suhu meningkat. Bila abses pecah, akan terjadi gejala-gejala pelvioperitonitis atau
peritonitis generalisata, tenesmus pada rectum disertai diare.
4) Pus ini akan teraba sebagai suatu massa dengan bentuk tidak jelas, terasa tebal dan
sering disangka suatu subserous mioma.
5) Pemeriksaan inspekulo memberikan gambaran : keradangan akut serviks, bersama
dengan keluarnya cairan purulen.
6) Pecahnya abses tubo ovarial secara massif, memberikan gambaran yang khas. Rasa
nyeri mendadak pada perut bawah, terutama terasa pada tempat rupture. Dalam
waktu singkat seluruh abdomen akan terasa nyeri karena timbulnya gejala perioritas
generalisata. Bila jumlah cairan purulen yang mengalir keluar banyak akan terjadi
syok. Gejala pertama timbulnya syok ialah mual dan muntah-muntah, distensi
abdomen disertai tanda-tanda ileus paralitik. Segera setelah pecahanya abses, suhu
akan menuru atau subnormal, dan beberapa waktu kemudian suhu meningkat tinggi
lagi. Syok terjadi akibat rangsangan peritoneum dan penyebaran endotoksin.
7) Anemi sering dijumpai pada abses pelvic yang sudah berlangsung beberapa minggu.

2.18 Diagnosa Abses Pelvic

1. Nyeri perut bawah dan kembung


2. Demam tinggi-menggigil

15
3. Nyeri tekan uterus
4. Respon buruk terhadap antibiotika
5. Pembengkakan pada adneksa atau kavum Douglas
6. Pungsi kavum Douglas berupa pus

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Dilakukan


pemeriksaan panggul dan perabaan perut.

Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:

1. Pemeriksaan darah lengkap


2. Pemeriksan cairan dari serviks
3. Kuldosentesis
4. Laparoskopi
5. USG panggul
Diagnosis radang panggul berdasarkan kriteria dari Infectious Disease Society for
Obstetrics & Gynecology, USA. 1983, ialah :
a) Ketiga gejala klinik dibawah ini harus ada :
1. Nyeri tekan pada abdomen, dengan atau tanpa rebound.
2. Nyeri bila servik uteri digerakkan.
3. Nyeri pada adneksa.
b) Bersamaan dengan satu atau lebih tanda-tanda dibawah ini :
1. Negatif gram diplokok pada secret endoserviks.
2. Suhu diatas 38 C.
3. Lekositosis lebih dari 10.000 per mm.
4. Adanya pus dalam kavum peritonei yang didapat dengan kuldosentesis
maupun laparaskopi.
5. Adanya abses pelvic dengan pemeriksaan bimanual maupun USG.

2.19 Penanganan Abses Pelvic

a) Asuhan kebidanan:

16
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, memberitahukan kepada
ibu kemungkinan menderita abses pelvic
2. Memberikan dukungan pada ibu untuk tidak cemas dengan keadaan yang
sedang di alami saat ini
3. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kondisinya lebih lanjut ke dokter
untuk memastikan keadaannya.
4. Memberikan surat rujukan ke dokter SpOG untuk memastikan kondisinya
5. Memberikan konseling kepada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
yaitu dengan mencuci alat kelaminnya dengan sabun, membilas dengan bersih
dan mengeringkan alat kelaminnya selesai BAB dan BAK secara teratur.
6. Memberikan konseling kepada ibu jika keluhan pada alat genital wanitanya
sudah semakin parah, semakin nyeri ibu dianjurkan untuk sebaiknya
menghentikan hubungan seksualnya untuk sementara waktu.
b) Kewenangan bidan:
Dalam hal ini, bidan hanya berwenang dalam pemeriksaan awal dan
konseling.Pemeriksaan bisa dilakukan dengan pemeriksaan dalam.Namun bidan tidak
berwenang dalam pemberian antibiotic dalam penanganan abses pelvic tersebut
seperti metronidazole, dan doxycycline baik secara oral maupun secara injeksi.

c) Perujukan:
Perujukan segera dilakukan bila setelah dilakukan anamneses dan pemeriksaan
dalam diduga pasien menderita abses pelvic. Jika keluhan pada alat genital wanita,
seperti adanya luka, keluar cairan dengan bau yang abnormal, rasa nyeri ketika buang
air kecil, ataupun perdarahan di luar siklus menstruasi yang semakin parah sebaiknya
segera berkonsultasi dengan dokter.Setelah sampai di tempat rujukan pasien diberi
antibiotic atas saran dokter.
Berikan antibiotika kombinasi sebelum pungsi dan drain abses sampai 48 jam
bebas demam:
1) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
2) Ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam
3) Ditambah metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam

17
4) Jika kavum Douglas menonjol, lakukan drain abses, jika demam tetap tinggi,
lakukan laparotomi oleh dokter
2.20 Pengertian Peritonitis
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum-lapisan membrane serosa rongga abdomen dan
meliputi visera merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun
kronik/kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi,
defans muscular, dan tanda-tanda umum inflamasi.

2.21 Klasifikasi dan Etiologi Peritonitis

Kelainan dari peritoneum dapat disebabkan oleh bermacam hal, antara lain:
1. Perdarahan, misalnya pada ruptur lien, ruptur hepatoma, kehamilan ektopik terganggu
2. Asites, yaitu adanya timbunan cairan dalam rongga peritoneal sebab obstruksi vena
porta pada sirosis hati, malignitas.
3. Adhesi, yaitu adanya perlekatan yang dapat disebabkan oleh corpus alienum,
misalnya kain kassa yang tertinggal saat operasi, perforasi, radang, trauma
4. Radang, yaitu pada peritonitis
Peritonitis diklasifikasikan menjadi:
a) Menurut agens
1. Peritonitis kimia, misalnya peritonitis yang disebabkan karena asam
lambung, cairan empedu, cairan pankreas yang masuk ke rongga abdomen
akibat perforasi.
2. Peritonitis septik, merupakan peritonitis yang disebabkan kuman.
Misalnya karena ada perforasi usus, sehingga kuman-kuman usus dapat
sampai ke peritonium dan menimbulkan peradangan
b) Menurut sumber kuman
1. Peritonitis primer
Merupakan peritonitis yang infeksi kumannya berasal dari
penyebaran secara hematogen. Sering disebut juga sebagai Spontaneous
Bacterial Peritonitis (SBP). Peritonitis ini bentuk yang paling sering
ditemukan dan disebabkan oleh perforasi atau nekrose (infeksi transmural)
dari kelainan organ visera dengan inokulasi bakterial pada rongga

18
peritoneum. Kasus SBP disebabkan oleh infeksi monobakterial terutama
oleh bakteri gram negatif ( E.coli, klebsiella pneumonia, pseudomonas,
proteus) , bakteri gram positif ( streptococcus pneumonia,
staphylococcus).Peritonitis primer dibedakan menjadi:
1) Spesifik Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang spesifik, misalnya
kuman tuberkulosa.
2) Non-spesifik
Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang non spesifik, misalnya
kuman penyebab pneumonia yang tidak spesifik.
2. Peritonitis sekunder
Peritonitis ini bisa disebabkan oleh beberapa penyebab utama,
diantaranya adalah:
a) invasi bakteri oleh adanya kebocoran traktus gastrointestinal atau traktus genitouri
narius ke dalam rongga abdomen, misalnya pada : perforasi appendiks, perforasi
gaster, perforasi kolon oleh divertikulitis, volvulus, kanker, strangulasi usus, dan
luka tusuk.
b) Iritasi peritoneum akibat bocornya enzim pankreas ke peritoneum saat terjadi
pankreatitis, atau keluarnya asam empedu akibat trauma pada traktus biliaris.
c) Benda asing, misalnya peritoneal dialisis catheters
Terapi dilakukan dengan pembedahan untuk menghilangkan penyebab
infeksi usus, appendiks, abses), antibiotik, analgetik untuk menghilangkan rasa
nyeri, dan cairan intravena untuk mengganti kehilangan cairan.
Mengetahui sumber infeksi dapat melalui cara operatif maupun non operatif
1) Secara non operatif dilakukan drainase abses percutaneus, hal ini dapat
digunakan dengan efektif sebagai terapi, bila suatu abses dapat
dikeringkan tanpa disertai kelainan dari organ visera akibat infeksi intra-
abdomen.
2) Cara operatif dilakukan bila ada abses disertai dengan kelainan dari organ
visera akibat infeksi intra abdomen Komplikasi yang dapat terjadi pada
peritonitis sekunder antara lain adalah syok septik, abses, perlengketan
intraperitoneal.

19
3 Peritonitis tersier
Biasanya terjadi pada pasien dengan Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD), dan pada pasien imunokompromise.
Organisme penyebab biasanya organisme yang hidup di kulit, yaitu
coagulase negative Staphylococcus, S.Aureus, gram negative bacili, dan
candida, mycobacteri dan fungus. Gambarannya adalah dengan
ditemukannya cairan keruh pada dialisis. Biasanya terjadi abses,
phlegmon, dengan atau tanpa fistula. Pengobatan diberikan dengan
antibiotika IV atau ke dalam peritoneum, yang pemberiannya ditentukan
berdasarkan tipe kuman yang didapat pada tes laboratorium. Komplikasi
yang dapat terjadi diantaranya adalah peritonitis berulang, abses
intraabdominal. Bila terjadi peritonitis tersier ini sebaiknya kateter dialisis
dilepaskan.

2.22 Patofisiologi Peritonitis

Peritonitis merupakan komplikasi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen,


ruptur saluran cerna, atau luka tembus abdomen. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi
oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa, kantong-kantong nanah (abses) terbentuk
diantara perlekatan fibrinosa yang membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila
infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sehingga menimbulkan obstruksi usus. Dapat
terjadi secara terlokalisasi, difus, atau generalisata. Pada peritonitis lokal dapat terjadi karena
adanya daya tahan tubuh yang kuat serta mekanisme pertahanan tubuh dengan melokalisir
sumber peritonitis dengan omentum dan usus. Pada peritonitis yang tidak terlokalisir dapat
terjadi peritonitis difus, kemudian menjadi peritonitis generalisata dan terjadi perlengketan
organ-organ intra abdominal dan lapisan peritoneum viseral dan parietal. Timbulnya
perlengketan ini menyebabkan aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik.
Cairan dan elektrolit hilang ke dalam usus mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan
sirkulasi dan oliguria. Pada keadaan lanjut dapat terjadi sepsis, akibat bakteri masuk ke
dalam pembuluh darah.

Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi dari organ abdomen ke dalam rongga abdomen
sebagai akibat dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma atau perforasi tumor. Terjadinya

20
proliferasi bacterial, terjadinya edema jaringan dan dalam waktu singkat terjadi eksudasi
cairan. Cairan dalam rongga peritoneal menjadi keruh dengan peningkatan jumlah protein,
sel darah putih, debris seluler dan darah. Respons segera dari saluran usus adalah
hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik disertai akumulasi udara dan cairan dalam usus.

Untuk menunjang diagnose penyakit maka dilakukan pemeriksaan diagnostic yaitu:


dilakukan drainase panduan CT-scan dan USG, atau Pembedahan.

2.23 Tanda dan gejala Pada Peritonitis

Gejala klinis peritonitis yang terutama adalah nyeri abdomen. Nyeri dapat dirasakan
terus-menerus selama beberapa jam, dapat hanya di satu tempat ataupun tersebar di seluruh
abdomen. Dan makin hebat nyerinya dirasakan saat penderita bergerak. Gejala lainnya
meliputi:

1) Demam
Temperatur lebih dari 38oC, pada kondisi sepsis berat dapat hipotermia
1. Mual dan muntah
Timbul akibat adanya kelainan patologis organ visera atau akibat
iritasi peritoneum
2. Diare
3. Pembengkakan perut disertai nyeri jika disentuh
4. Kelelahan
5. Nafsu makan menurun
6. Menggigil
7. Perut terasa kembung
8. Terus menerus merasa haus
Dehidrasi dapat terjadi akibat ketiga hal diatas, yang didahului dengan
hipovolemik intravaskular. Dalam keadaan lanjut dapat terjadi hipotensi, penurunan
output urin dan syok.
1. Distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai tidak terdengar
bising usus.

21
2. Rigiditas abdomen atau sering disebut perut papan, terjadi akibat kontraksi
otot dinding abdomen secara volunter sebagai respon/antisipasi terhadap
penekanan pada dinding abdomen ataupun involunter sebagai respon terhadap
iritasi peritoneum.
3. Nyeri tekan dan nyeri lepas (+)
4. Takikardi, akibat pelepasan mediator inflamasi
5. Tidak dapat BAB/buang angin.

2.24 Pemeriksaan Fisik Pada Peritonitis

Pemeriksaan fisik pada peritonitis dilakukan dengan cara yang sama seperti pemeriksaan
fisik lainnya yaitu dengan:

1. inspeksi
a. pasien tampak dalam mimik menderita
b. tulang pipi tampak menonjol dengan pipi yang cekung, mata cekung
c. lidah sering tampak kotor tertutup kerak putih, kadang putih kecoklatan
d. pernafasan kostal, cepat dan dangkal. Pernafasan abdominal tidak tampak karena
dengan pernafasan abdominal akan terasa nyeri akibat perangsangan peritoneum.
e. Distensi perut
2. palpasi
nyeri tekan, nyeri lepas dan defense muskuler positif
3. auskultasi
suara bising usus berkurang sampai hilang
4. perkusi
a. hipertimpani akibat dari perut yang kembung
b. redup hepar hilang, akibat perforasi usus yang berisi udara sehingga udara akan
mengisi rongga peritoneal, pada perkusi hepar terjadi perubahan suara redup
menjadi timpani Pada rectal touche akan terasa nyeri di semua arah, dengan tonus
muskulus sfingter ani menurun dan ampula recti berisi udara.

22
Peritonitis Tanda Gejala
Tanya :
1. Mual dan muntah.
2. Nafsu makan menurun.
3. Sulit buang air besar dan mengeluarkan
gas.
4. Terus menerus merasa haus.
5. Kelelahan.
6. Diare.
7. Tidak mengeluarkan urine atau jumlah
urine lebih sedikit.

Diperiksa :
1. Demam tinggi
2. Menggigil
3. Nyeri seluruh perut spontan maupun
padapalpasi
4. Perut kembung
5. dGelisah , mata cekung
6. Pembengkakan perut disertai nyeri saat
perut disentuh.
7. Dinding perut tegang
8. Dengan pasien yang sepsis bias
menjadi hipotermia, takikardi,
dehidrasi, hingga menjadi hipotensi.

23
Peritonitis bisa menyebabkan beberapa komplikasi seperti:

1. Infeksi di seluruh tubuh (sepsis), yang bisa menyebabkan kegagalan organ secara
mendadak.
2. Ensefalopati hepatik, adalah hilangnya fungsi otak akibat organ hati tidak mampu
lagi menyaring zat racun dalam darah
3. Infeksi aliran darah (bakteremia).
4. Sindrom hepatorenal, adalah kegagalan ginjal progresif.

2.25 Penanganan Pada Peritonitis

a) Asuhan Kebidanan
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan , memberitahukan kepada
ibu kemungkinan menderita peritonitis.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang apa itu peritonitis, penyebab, dan pengobatan
yang harus segera dilakukan.
3. Memberikan dukungan pada ibu umtuk tidak cemas dengan keadaan yang
sedang di alami saat ini
4. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kondisinya lebih lanjut ke dokter
untuk memastikan keadaannya.
5. Memberikan surat rujukan ke dokter SpOG untuk memastikan kondisinya
6. Memberikan konseling kepada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
yaitu dengan mencuci alat kelaminnya dengan sabun, membilas dengan bersih
dan mengeringkan alat kelaminnya selesai BAB dan BAK secara teratur.
7. Memberikan penggantian cairan dan elektrolit jika dirasa kondisi ibu sangat
memburuk. Selain itu jika memang diperlukan dapat dilakukan terapi oksigen
dengan kanula nasal atau masker.
8. Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa kepada Tuhan agar diberikan
kesembuhan.
b) Penanganan khusus (intruksi dokter) yang memberikan boleh bidan
1. Pasang selang nasogastric
2. Infus cairan Ringer Laktat

24
3. Berikan antibiotika kombinasi, sampai 48 jam bebas panas
4. Ampisilin 2 g I.V. setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5mg/kg BB I.V. tiap 24
jam ditambah metronidazol 500mg I.V. tiap 8 jam, Jika perlu lakukan
laparotomi (dikerjakan oleh dokter) untuk drainase
c) Wewenang Bidan
Dalam hal ini, bidan hanya berwenang dalam pemeriksaan awal dan konseling.
Pemeriksaan awal bisa dilakukan dengan pemeriksaan vaginal bimanual. Namun
bidan tidak berwenang dalam pemberian obat-obatan. Bidan boleh melakukan
pemberian cairan elektrolit dan terapi oksigen jika memang dirasa perlu.
d) Perujukan
Perujukan segera dilakukan bila setelah dilakukan anamneses dan pemeriksaan
vagina bimanual diduga pasien menderita peritonitis. Setelah itu, dampingi ibu untuk
dirujuk ke RS agar segera mendapat penanganan dari dokter untuk segera dilakukan
USG.

2.26 Faktor Resiko Peritonitis


Faktor-faktor berikut dapat meningkatkan resiko kejadian peritonitis, yaitu:
1. penyakit hati dengan ascites
2. kerusakan ginjal
3. compromised immune system
4. pelvic inflammatory disease
5. appendisitis
6. ulkus gaster
7. infeksi kandung empedu
8. colitis ulseratif / chrons disease
9. trauma
10. CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dyalisis)
11. Pankreatitis

25
BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin.Derajat
komplikasi masa nifas bervariasi.Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode masa nifas
karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayi. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu
akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24
jam pertama pasca.
Abses Pelvis adalah infeksi saluran reproduksi bagian atas. Penyakit tersebut dapat
mempengaruhi endometrium (selaput dalam rahim), saluran tuba, indung telur, miometrium
(otot rahim), parametrium dan rongga panggul.Penyakit abses pelvis merupakan komplikasi
umum dari Penyakit Menular Seksual (PMS).
Infeksi pada uterus menjalar ke tuba Fallopii dan rongga peritonium melalui 2 jalan. Pada
gonorhea penyakit menjalar dari endometrium, sedang ginfeksi puerperal kuman-kuman dari
uterus melalui darah dan limfe menuju parametrium, tuba, ovarium dan rongga peritoneum.
Metritis merupakan salah satu infeksi pada masa pospartum di mana angka kematian ibu
akibat infeksi adalah termasuk oleh kematian yang disebabkan oleh metritis. Metritis
bukanlah hal yang tidak dapat dicegah. Pencegahan pun dapat dilakukan sebelum persalinan.
Oleh karena itu dibutuhkan petugas kesehatan yang kompeten di bidangnya, memberikan
asuhan sesuai protab, memperhatikan terknik pencegahan infeksi, dan sebagainya.

3.2 Saran

Untuk klien hendaknya melahirkan di bidan bukan di dukun agar tidak terjadi infeksi
karena pertolongan persalinan oleh dukun tidak dilakukan secara steril. Untuk petugas
kesehatan hendaknya memberikan lebih banyak KIE mengingat ini merupakan kasus
patologis yang mengharuskan tindakan perujukan maka ibu harus mendapatkan banyak KIE
agar tenang dan kooperatif. dan bidan juga harus profesioal dan jika bukan kewenangannya
tidak seharusnya di kerjakan sendiri.

26
27