FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Hubungan Pola Asuh Ibu Terhadap Status Gizi Balita

Di Desa . , Kecamatan .. Kota
Oleh

Ibu yang terhormat,

Saya adalah Dokter Internship dari Puskesmas... Saat ini saya sedang melakukan
penelitian yang berhubungan dengan status gizi anak balita. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi hubungan pola asuh ibu dengan status gizi balita.
Saya mengharapkan kesediaan ibu untuk memberikan jawaban/tanggapan tanpa
dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas Ibu.
Informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk pengembangan Ilmu dan Pelayanan
Kesehatan, tidak akan digunakan untuk maksud-maksud lain. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Ibu dan balita. Kerja sama Ibu sangat diharapkan
dalam penelitian ini.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian
atau menolak tanpa sanksi apapun. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian
ini, diharapkan Ibu yang terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi
lembar persetujuan keikutsertaan dalam penelitian yang telah disiapkan.
 LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No telp/Hp :
No. Resp :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang prosedur penelitian ini, menyatakan
bersedia untuk ikut dalam penelitian "Hubungan Pola Asuh Terhadap Status Gizi Balita
Di Kecamatan ., Kota ..".
Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini, saya buat untuk
dapat digunakan seperlunya.

Kayangan, .

___________________________

1
 KUESIONER PENELITIAN
Hari / Tanggal :
Dusun :
Petunjuk umum :
1. Jawablah pertanyan berikut sesuai dengan petunjuk pengisian.
2. Bila ada pertanyaan / pernyataan yang tidak dimengerti silahkan tanyakan langsung
kepada peneliti.

1. DATA DEMOGRAFI
Petunjuk pengisian
1. Isilah titik-titik pada tempat yang telah disediakan.
2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda.
Kode responden : .(diisi oleh peneliti)
Pekerjaan (1) Ibu rumah tangga (5) Guru
(2) PNS (6) Buruh
(3) Dagang (7) Lainnya, sebutkan..
(4) Tani

Pendapatan bulanan (1) < 800 ribu (3) >1 juta

(2) 800 1 juta

Tingkat pendidikan (1) SD (4) Diploma/Perguruan tinggi

(2) SMP / Sederajat (5) Tidak Sekolah
(3) SMA / Sederajat

Suku Bangsa (1) Sasak (4) Bima

(2) Bali (5) Jawa
(3) Sumbawa (6) Lainnya, sebutkan

Jumlah Anak : . Orang

Mengikuti penyuluhan tentang gizi balita: (1) Pernah (2) Tidak Pernah

2. DATA BALITA (diisi oleh peneliti)

Jenis Kelamin : (1) laki-laki (2) Perempuan
Tanggal lahir : ..
Berat badan / Tinggi badan : ..kg / .. cm

2
3. KUESIONER PENELITIAN
Petunjuk pengisian:
Pilihlah jawaban A atau B dengan cara memberikan tanda silang [ X ] pada masing-masing
pertanyaan yang disediakan.

A. Perhatian/Dukungan Ibu Terhadap Anak Dalam Praktek Pemberian Makanan

Bagaimana cara ibu dalam memilih menu makanan untuk anak?
1 A Nasi + Ikan + Sayur
B Nasi + Ikan saja, atau Nasi + Sayur saja
Berapa kali ibu memberi makan anak dalam satu hari?
2 A 3 kali
B <3 kali
Bagaimana reaksi anak setiap kali makan?
3 A Senang
B Menangis (tidak mau makan)
Apakah makanan selalu dihabiskan oleh anak?
4 A Dihabiskan
B Tidak dihabiskan
Bila anak tidak mau makan, apa yang ibu lakukan?
5 A Membujuk
B Membiarkan
Apakah ibu selalu memberikan makanan jajanan pada anak?
6 A Ya
B Tidak
Apakah ibu selalu memasak sendiri makanan untuk anak ibu?
7 A Ya
B Tidak
Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum memasak makanan?
8 A Ya
B Tidak
Apakah alat makan sebelum dipakai selalu dalam keadaan bersih?
9 A Ya
B Tidak
Apakah ibu mencuci buah-buahan sebelum diberikan kepada anak?
10 A Ya
B Tidak
Bagaimana cara ibu mengolah sayur sebelum dimasak?
11 A Dicuci dulu baru dipotong-potong
B Dipotong dulu baru dicuci

3
B. Rangsangan Psikososial
Apakah ibu selalu bercerita/mendongeng pada anak?
1 A Ya
B Tidak
Apakah ibu memberikan hukuman bila anak melakukan kesalahan?
2 A Ya
B Tidak
Apakah ibu selalu mempunyai waktu untuk jalan-jalan dengan anak?
3 A Ya
B Tidak
Apakah ibu membiarkan anak bermain dengan teman-temannya?
4 A Ya
B Tidak

C. Perawatan Kesehatan
Berapa kali ibu memandikan anak dalam satu hari?
1 A > 2 kali
B < 2 kali
Apakah ibu selalu menyikat gigi anak setiap hari?
2 A Ya
B Tidak
Apakah ibu selalu memotong kuku anak secara teratur?
3 A Ya
B Tidak
Bila anak sedang bermain di luar rumah, apakah anak selalu memakai sendal?
4 A Ya
B Tidak
Apakah lingkungan sekitar rumah selalu dibersihkan?
5 A Ya
B Tidak
Setelah anak Buang Air Besar, apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun?
6 A Ya
B Tidak
Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum memberi makan atau menyuapi anak?
7 A Ya
B Tidak
Apakah ibu langsung membawa anak ibu ke Puksesmas/Dokter/Rumah Sakit jika anak sakit?
8 A Ya
B Tidak
Jika tidak, apa yang ibu lakukan untuk menyembuhkan anak?
9 A Diobati sendiri
B Dibawa ke dukun
Apakah ibu tetap mendampingi anak jika ibu sakit?
10 A Ya
B Tidak