Anda di halaman 1dari 35

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


NO : 122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS


SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Sahid Sahirman


Memorial Hospital, maka diperlukan pengelolaan Pelayanan Rekam Medis
rumah sakit yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pengelolaan Pelayanan Rekam Medis di Sahid Sahirman
Memorial Hospital dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan
Chief Executive Officer Sahid Sahirman Memorial Hospital sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Sahid
Sahirman Memorial Hospital;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Chief Executive Officer Sahid
Sahirman Memorial Hospital.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang


Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012/Menkes/Per/III/2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
3. Keputusan Direktur PT Sahid Sahirman Memorial Hospital Nomor
02/SK/DIR.PT.SSMH/VIII/2013 tentang Struktur Organisasi Sahid
Sahirman Memorial Hospital.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : PERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER SAHID SAHIRMAN
MEMORIAL HOSPITAL TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Kedua : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Rekam Medis Sahid Sahirman
Memorial Hospital sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Dengan dikeluarkannya Peraturan Chief Executive Officer ini, maka
apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Chief
Executive Officer ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan
tidak berlaku.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam
Peraturan Chief Executive Officer ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Jakarta
Pada tanggal : 12 Februari 2014
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL

Drg. Yusrahma Nurina, MARS


Pjs Chief Executive Officer
LAMPIRAN
PERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER SAHID SAHIRMAN MEMORIAL
HOSPITAL
NOMOR : 122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014
TANGGAL : 12 FEBRUARI 2014
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN
1.1 Profil Rekam Medis
Rekam medis dan Rekam Kesehatan merupakan terjemahan dari Rekam medis/Health
Record yang ditetapkan berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan dan Pengembangan
Bahasa Nomor. 969/F8/UI/88 tertanggal 20 Februari 1988. Istilah tersebut juga digunakan
dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749/a/MenKes/Per/1989 yang menjelaskan
tentang pengertian Rekam medis. Pada intinya Rekam medis adalah alat atau perangkat
yang berisi sekumpulan informasi kesehatan seorang pasien yang bersumber dari rentetan
aktifitasnya selama ia mengunjungi/dirawat di suatu sarana layanan kesehatan.
Bila kita melihat dari pendekatan sistem, Rekam medis merupakan komponen atau
subsistem dari sistem informasi Rumah Sakit secara keseluruhan. Dilihat dari kegiatannya,
Rekam medis bukan hanya pencatatan, tetapi merupakan sistem penyelenggaraan Rekam
medis yang dimulai dari pasien mendaftar di Rumah Sakit sampai pasien tersebut dirawat,
berobat jalan maupun gawat darurat. Secara sistematik, dasar suatu sistem Rekam medis
terdiri atas urutan kegiatan : mengumpulkan data, memasukkan data, memproses data,
menghasilkan keluaran (informasi), menyampaikan informasi kepada pengguna dan
pengguna mengambil keputusan.
Dalam sistem Rekam medis, kegiatan mengumpulkan dan memasukan data, dilakukan oleh
dokter dan perawat. Memproses data, menghasilkan keluaran (informasi) dan
menyampaikan informasi kepada pengguna yang berkepentingan dilakukan oleh
penanggung jawab dan staf Rekam medis. Keberhasilan kegiatan memproses data sangat
bergantung pada sistem pencatatan yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit. Sedangkan pengambilan keputusan berdasarkan informasi yang
diterima dari Rekam medis dilakukan oleh dokter, perawat dan manajemen Rumah Sakit.
Persaingan antar Rumah Sakit yang semakin ketat khususnya di kota besar, mendorong
agar Rumah Sakit secara konsisten untuk memperbaiki dan terus menerus meningkatkan
pelayanannya kepada masyarakat. Untuk mendukung semuanya itu diperlukan tertib
administrasi Rumah Sakit yang baik. Agar tercapainya administrasi Rumah Sakit yang baik
diperlukan manajemen informasi kesehatan yang baik dan rekam medis pasien yang baik.
Pelayanan Rekam medis di Rumah Sakit Sahid Sahirman Memorial Hospital sudah
menggunakan sistem komputerisasi didukung dengan perekam medis dan kerjasama tim
yang solid sehingga mampu memberikan informasi dan pelayanan yang cepat dan tepat.
Dengan tujuan menjadi unit rekam medis yang terbaik di Indonesia dan bertaraf
internasional dengan mengoptimalkan kinerja dan teknologi.
1.2 Ruang Lingkup
Ruang lingkup unit rekam medis Sahid Sahirman Memorial Hospital (SSMH) meliputi
Management rekam medis dan statistik rumah sakit.
1.3 Pengertian Rekam Medis
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis.
1.4 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1.4.1. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
1.4.2. Aspek Medis
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 2 dari 35
Suatu berkas rekam medis mampunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
1.4.3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
1.4.4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
1.4.5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
1.1.6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan /
referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
1.1.7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan Rumah Sakit.

Dengan melihat dari aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1.4.8. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
1.4.9. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
1.4.10. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit.
1.4.11. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
1.4.12. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
1.4.13. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
1.4.14. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
1.4.15. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

1.5 Isi Rekam Medis


Sehubungan dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI No.749a/Menkes/Pers/XII/1989
tentang Rekam medis maka :
1.5.1 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan dapat dibuat selengkap-
lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnesa, diagnosa dan
tindakan / pengobatan.
1.5.2 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang - kurangnya memuat :
1.5.2.1 Identitas Pasien
1.5.2.2 Anamnesa
1.5.2.3 Riwayat penyakit
1.5.2.4 Hasil pemeriksaan laboratorium
1.5.2.5 Diagnosis
1.5.2.6 Persetujuan tindakan medis
1.5.2.7 Pengobatan
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 3 dari 35
1.5.2.8 Catatan keperawatan
1.5.2.9 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
1.5.2.10 Resume Medis.

1.6 Batasan Operasional


1.6.1 Manajemen Rekam medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Sahid Sahirman Memorial Hospital
yang terdiri dari koresponden, pelaporan & coding, Pelayanan data medis.
1.6.2 Rekam medis
Adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penunjang
medis, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
1.6.3 Admission
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan maupun rawat inap.
1.6.4 Tracer / Out guide
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang berobat
maupun dipinjam
1.6.5 ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

1.7 Landasan Hukum


1.7.1 Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
1.7.2 Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960. Kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk yang ada di rekam medis
1.7.3 Surat Keputusan Menkes RI No. 034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah
up to date. Melalui Peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
1.7.4 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat didalam penyelenggaraan rekam medis
1.7.5 SK Dir Jen Yan Medik no 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di rumah sakit, tentang penyempurnaan petunjuk pengelolaan rekam
medis.
1.7.6 Permenkes RI No 575/ Men Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
1.7.7 Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
1.7.8 Permenkes 290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
1.7.9 Permenkes 377 / Menkes / SK/ 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
1.8. Struktur Organisasi Sahid Sahirman Memorial Hospital.
1.8.1. Kebijakan Pelayanan Rekam medis
Setiap pasien Sahid Sahirman Memorial Hospital memiliki satu nomor Rekam medis atau
istilah yang biasa digunakan adalah Unit Numbering Sistem, sistem ini memberikan
satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien dirawat, pada
saat penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit apakah sebagai pasien rawat
jalan ataupun dirawat kepadanya diberikan satu nomor (Addmiting Number) yang dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis tersebut hanya
tersimpan didalam berkas bawah satu nomor. Semua data pribadi pasien di entry sebagai
database komputer.
1.8.2. Penyimpanan rekam medis menggunakan Sistem Angka Akhir (terminal digit).
Pelayanan Rekam medis di Sahid Sahirman Memorial Hospital sudah menggunakan

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 4 dari 35
sistem komputerisasi didukung dengan petugas yang terlatih dan kerjasama tim yang
solid sehingga mampu memberikan informasi dan pelayanan yang cepat dan tepat.
1.8.3. Untuk kebutuhan tindak lanjut pelayanan rawat jalan sesudah rawat inap dilakukan
dengan pembuatan laporan medis rawat inap berupa resume medis/discharge summary
dari riwayat pelayanan selama rawat inap.
1.8.4. Pencatatan data-data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan menggunakan
sensus harian.
1.8.5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
1.8.6. Setiap pasien yang masuk ke Sahid Sahirman Memorial Hospital diregistrasi di
pendaftaran/admission.
1.8.7. Kepala Ruangan bertanggung jawab mengembalikan rekam medis pasien rawat inap
yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 48 jam.
1.8.8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis pada seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
1.8.9. Rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam medis yang belum lengkap,
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
1.8.10. Bagian Rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
1.8.11. Bagian Rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
1.8.12. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
1.8.13. Pengiriman pasien dari unit Rawat Jalan ke unit Rawat Inap dilakukan oleh petugas dari
Admission/pendaftaran. Bagi pasien yang memerlukan, didampingi oleh petugas
keperawatan.
1.8.14. Bagian Rekam medis Sahid Sahirman Memorial Hospital menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
1.8.15. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

2. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN


2.1 Pemberian Nomor Rekam medis
Penggunaan sistem penomoran Sahid Sahirman Memorial Hospital menggunakan
pemberian nomor cara unit atau istilah yang biasa digunakan adalah Unit Numbering
System, sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien dirawat, pada saat penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit
apakah sebagai pasien rawat jalan ataupun dirawat kepadanya diberikan satu nomor
(Admiting Number) yang dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis tersebut hanya tersimpan didalam berkas bawah satu nomor. Semua data pribadi
pasien di entry sebagai database komputer. Nomor rekam medis diberikan secara otomatis
dari program komputer secara serial pada saat data pasien akan di entry sebagai database
untuk pasien umum (di admission).
2.2 Sistem Penamaan
Sebelum menetapkan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami
keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu
ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan
pasien lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit. Di negara barat, penulis
nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka sudah memiliki patokan - patokan
yang, misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga
(Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti nama diri (first name). Di
Indonesia, kurang dikenal penggunaan / pencatatan nama berdasar nama keluarga,
sebagaimana yang berlaku di negara barat. Persoalannya sekarang apakah bijakasana kita
menerapkan sistem yang berlaku di negara barat secara bulat - bulat tanpa memperhatikan
situasi dan kondisi yang berlaku di Indonesia, yang memiliki penduduk serta kultur sangat
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 5 dari 35
heterogen. Oleh karena itu sistem penamaan harus dilakukan secara luwes, karena
sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan
lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien, Sedangkan di Sahid
Sahirman Memorial Hospital penulisan nama pasien berdasarkan KTP atau kartu indentitas
lainnya.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap,
minimal terdiri dua suku kata.
Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara satu kata atau lebih, ketentuannya adalah sebagai berikut :
2.2.1 Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu suku kata atau lebih.
2.2.2 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang pasien
bersuami.
2.2.3 Nama pasien sendiri di lengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
2.2.4 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama keluarga / marga
atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :


2.2.5 Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan
2.2.6 Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny Atau Nn
sesuai dengan statusnya.
2.2.7 Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
2.2.8 Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan pasien.

2.3 Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir


Bayi yang baru lahir di Sahid Sahirman diberikan identifikasi berupa gelang berwarna biru /
pink pada bayi yang berisikan kertas label identitas berisikan nama orang tua bayi, tanggal
dan jam lahir, no rekam medis, dan nama dokter Obgyn & dokter anak. Gelang ini
dipersiapkan oleh bidan VK sebelum bayi lahir. Untuk bayi perempuan dipasangkan gelang
berwarna pink, dan untuk laki-laki berwarna biru, sebelum gelang bayi dipasang dicocokan
dahulu bersama ayah atu ibu bayi nama, tanggal dan jam lahir serta no seri bayi. Gelang ini
dipasangkan pada kaki kanan bayi.
Bayi yang baru lahir wajib dicap kaki dan ibu jari tangannya untuk pembuatan surat
keterangan lahir sebagai pengantar pembuatan akte kelahiran. Bidan atau perawat
bertanggung jawab untuk melakukan pengecapan pada surat keterangan lahir. Surat
Keterangan lahir diisi oleh pasien berisikan identitas nama bayi ( jika sudah ada ), dan
identitas kedua orang tua meliputi nama suami/istri, No. KTP, alamat rumah dan pekerjaan.

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 6 dari 35
IDENTIFIKASI BAYI

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 7 dari 35
SURAT KETERANGAN LAHIR

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 8 dari 35
3. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
3.1 Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Sistem penyimpanan rekam medis di Sahid Sahirman Memorial Hospital menggunakan
Sistem Angka Akhir (terminal digit). Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut
terminal digit filling sistem. Disini digunakan nomor - nomor dengan 8 angka, yang
dikelompokan menjadi 4 masing - masing terdiri 2 angka. Angka pertama adalah kelompok
2 yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah
dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

50 50 50 50
Angka keempat Angka ketiga Angka kedua Angka pertama
(fourth digits) (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka yang pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada
kelompok angka ketigalah (tertiary digits), yang selalu berlainan. Pada kelompok angka
keempat, digunakan jika sudah tercapai angka 00-99-99-99, setelah angka tersebut, barulah
muncul angka 01-00-00-00
Sistem penyimpanan angka akhir lebih mengajukan untuk dipilih karena umum dipakai dan
mudah, efisien dan efektif.
3.2 Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Berkas Rekam Medis disimpan pada rak aktif selam 5 tahun. Setelah waktu tersebut akan
dilakukan penyusutan file. Penyusutan file rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
file rekam medis dari rak penyimpanan yang telah mencapai 5 tahun disimpan sejak
kunjungan terakhir pasien.
Penyusutan file rekam medis in-aktif dengan cara :
3.2.1 Kepala unit rekam medis membuat tim penyusutan
3.2.2 Panitia membuat batasan-batasan no MR yang akan disusutkan.
3.2.3 Panitia mengambil file-file yang akan dinilai.

3.3 Penilaian dilakukan sebagai berikut :

File In- Aktif


Kategori Khusus Disimpan Di RS File Aktif
SSMH
Mata RI = 5 9 Th < 5 Th
Jiwa RJ = 5 9 th
RI = 5 14 th
Ortopedi 5 9 Th
Kusta 5 14 Th
Ketergantungan obat 5 14 Th
Jantung 5 9 Th
Paru RI = 5 9 Th
Anak dan Bayi 5 - 13

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 9 dari 35
Lain-lain :
Kasus Legal
Kasus Perkosaan
HIV
Operasi Kelamin
Pasien orang asing 5 Th
Adopsi
Bayi tabung
Cangkok organ
Plastik rekontruksi
MR Tidak terbaca

3.3.1 File-file inaktif disimpan sesuai dengan terminal digit sistem di rak penyimpanan in aktif
3.3.2 Sementara file aktif disimpan kembali di rak penyimpanan aktif.

3.4 Kode Warna dan Penomoran


Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada folder untuk mencegah
keliru simpan dan memudahkan mencari folder yang salah simpan. Garis garis warna
dengan posisi yang berbeda beda untuk tiap seksi penyimpanan rekam medis.
Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukan adanya
kekeliruan menyimpan. Kode warna sangat efektif apabila dilaksanakan dengan sistem
penyimpanan terminal digit.
Cara yang digunakan adalah menggunakan 10 sepuluh macam warna untuk sepuluh angka
pertama dari 0 sampai 9. Warna yang digunakan adalah sebagai berikut :
3.4.1 Warna Kuning untuk angka 0
3.4.2 Warna Biru Muda untuk angka 1
3.4.3 Warna Merah untuk angka 2
3.4.4 Warna Hijau Muda untuk angka 3
3.4.5 Warna Coklat untuk angka 4
3.4.6 Warna Silver untuk angka 5
3.4.7 Warna Hijau Tua untuk angka 6
3.4.8 Warna Biru muda untuk angka 7
3.4.9 Warna Orange untuk angka 8
3.4.10 Warna Hitam untuk angka 9

System penomoran yang digunakan di Sahid Sahirman Memorial Hospital adalah Unit
Numbering System (UNS). Unit numbering system merupakan gabungan dari system seri dan
system unit.
3.4.11. System Seri adalah pasien mendapat nomor baru setiap kali kunjungan ke RS. Jika 10
kali control maka pasien mempunyai 10 nomor RM
3.4.12. System Unit adalah pasien diberi satu nomor rekam medis untuk masing-masing unit
pelayanan. Jika pasien ke rawat inap dapat satu nomor RM, jika berobat ke rawat jalan
dapat satu nomor RM lagi, jika ke unit MCU dapat nomor satu nomor RM lagi, dan
seterusnya sehingga pasien memiliki beberapa nomor RM tergantung unit yang
dikunjunginya.
3.4.13. Sistem Seri Unit adalah setiap pasien yang datang ke SSMH diberikan satu nomor.
Meskipun pasien berobat ke beberapa unit yang berbeda tetap 1 nomor RM yang
digunakan, jika pasien melakukan 10 kali kunjungan, hanya 1 nomor RM yang digunakan
sehingga kronologis penyakit lebih mudah diketahui oleh tenaga kesehatan. Keuntungan
lainnya adalah mengurangi pekerjaan menyatukan RM yang terpisah-pisah.

Namun ada kekurangan pada system ini yaitu RM akan dibuat berjilid (1,2,3, dst) jika pasien
sering dirawat inap. Kemudian pada saat dilakukan retensi BRM butuh waktu lama, agak sulit
karena harus dilihat tiap-tiap BRM pasien yang ada di rak.

4. PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS


4.1 Peminjaman File Rekam medis
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 10 dari 35
Rekam medis dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan untuk keperluan pengobatan
pasien berdasarkan data yang diinput pada system (Medinfrans). Bagi dokter atau tenaga
kesehatan yang ingin meminjam rekam medis dapat menghubungi unit rekam medis.
Petugas rekam medis akan menanyakan keperluan peminhaman, setelah itu nomor Berkas
Rekam Medis (BRM) akan dicatat oleh petugas rekam medis di buku ekspedisi peminjaman.
Buku ekspedisi peminjaman file berisi nama pasien, nomor rekam medis, nama peminjam,
tanda tangan peminjam, hari/tanggal peminjaman, waktu pengembalian dan nama petugas
rekam medis yang menerima pengembalian BRM. Untuk peminjaman BRM dalam konteks
keperluan pengadilan maka, BRM diberikan dalam bentuk copy document dan akan
dilegalisasi oleh SSMH kecuali bila pengadilan menghendaki BRM yang asli. Peminjaman
BRM untuk ke pengadilan harus melalui persetujuan CEO.
Peraturan ini diatur oleh Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1996 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran. Dan Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis/Rekam medis.
4.2 Pengambilan File Rekam medis dari Rak Penyimpanan
Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani pengambilan file rekam medis,
dokter-dokter, staf Rumah Sakit, pegawai pegawai dari unit lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan. Rekam medis diambil dari rak
penyimpanan yang sesuai dengan no tepi yang terdapat pada bon peminjaman. Rekam
medis yang diambil dari rak posisinya digantikan dengan petunjuk keluar (outguide).
4.3 Pemasangan Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar (Outguide ) adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
file rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan unit rekam medis. Dalam
penggunaannya petunjuk keluar ini diletakan sebagai pengganti pada folder rekam medis
yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada diluar rak
tersebut sampai folder rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang
dipakai berbentuk tracer yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat
pinjam. Petunjuk keluar ini dapat di beri warna yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat tempat penyimpanan kembali folder rekam medis yang
bersangkutan.
4.4 Pengiriman File Rekam medis
Untuk keperluan pengisian asuransi atau pengisian file rekam medis yang masih kurang,
petugas Rekam medis mempersiapkan terlebih dahulu file file yang akan diisi oleh dokter
sesuai dengan spesialisnya, kemudian membawa file file tersebut ke ruangan masing
masing meja dokter sesuai dengan spesialisnya. Setelah diisi oleh dokter , maka petugas
rekam medis bertugas mengambil kembali file file yang sudah diisi tersebut ke ruangan
rekam medis.
4.5 Pengembalian File Rekam medis
Untuk pasien rawat jalan seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada akhir
hari kerja. Untuk pasien rawat inap berkas/file harus sudah kembali ke Rekam medis dalam
jangka waktu maksimal 2x24 jam dari pasien pulang rawat.
Dokter dokter atau pegawai pegawai Rumah Sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis untuk dibawa keruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua
rekam medis harus dikembalikan ke ruangan rekam medis pada akhir jam kerja. Seorang
yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktunya.
Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor,
sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi ada
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
4.6 Peraturan dan Tata Tertib Pengamanan File Rekam medis
Tata tertib dalam pengaman file rekam medis adalah :
4.6.1 Hanya petugas rekam medis saja yang boleh masuk kedalam ruang penyimpanan
rekam medis selain petugas rekam medis dilarang masuk kedalam ruangan rak
penyimpanan.
4.6.2 Tidak satu pun rekam medis yang keluar dari penyimpanan, tanpa tanda keluar / kartu
permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang orang di luar rekam medis,
tetapi juga bagi petugas petugas rekam medis sendiri.
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 11 dari 35
4.6.3 Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari Rumah Sakit, kecuali atas perintah
pengadilan.

Faktor faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis.
Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian penyimpanan,
harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak rak terbuka yang letaknya diatas, harus tersedia tangga anti
tergelincir, ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak rak
penyimpanan. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas, harus tersedia rak rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak
rak beroda. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu
dan pencegahan bahaya kebakaran.

4.7 Pemeliharaan File Rekam medis


Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera di perbaiki untuk
mencegah makin rusak / hilangnya lembaran lembaran yang diperlukan. Pengamatan
terhadap penyimpanan juga harus harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah
simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
4.8 Kerahasiaan informasi dalam File Rekam medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
4.8.1 Informasi yang mengandung nilai kerahasian
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang Rumah
Sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan
kepenyakitnya kepada pasien / keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak
lain tidak memiliki hak sama sekali.
4.8.2 Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasian
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas Rekam medis rawat jalan maupun rawat
inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar ). Namun sekali
lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka
lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas Rekam medis maupun
petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan.
Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasian suatu informasi yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No.10 tahun
1966 yaitu mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di Rumah Sakit, khususnya bagi mereka
yang berhubungan dengan data Rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
4.8.2.1. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang undang tenaga kesehatan ( Lembaran
Negara Tahun 1963 No.78)

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 12 dari 35
4.8.2.2. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan

4.9. Dalam Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Bab IV tentang


Penyimpanan,Pemusnahan, Dan Kerahasiaan pada pasal 10 dijelaskan :
4.9.1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh Dokter,Dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4.9.2. Informasi tentang identitas pasien,diagnosis dll dapat dibuka dalam hal : untuk
kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum atas perintah pengadilan, permintaan dan atau persetujuan
pasien sendiri, permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundan-undangan
dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan
sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa
kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan
perundang - undangan yang berlaku namun satu hal, yang harus dilakukan petugas Rekam
medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati hati.
Ketelitian dan sifat hati hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan :
4.9.3. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si
penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
4.9.4. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien disurat ijin memberikan keterangan medis, lakukan pengecekkan dengan
tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada dalam Rekam
medis.
4.9.5. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang syah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesyahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan
tanda tangan dari gadis kemasa nikah. (Nona menjadi Nyonya).
4.9.6. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila
telah ditentukan lebih dari pada itu ( misal seluruh berkas ).

5. PROSEDUR PASIEN RAWAT


5.1 Ketentuan dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Menurut jenis kedatangannya pasien rawat jalan dapat di bedakan menjadi :
5.1.1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit untuk
keperluan berobat.
Setiap pasien yang ingin berobat ke RS Sahid Sahirman pertama kali datang ke bagian
admission untuk melakukan pendaftaran. Petugas admission akan menanyakan kepada
pasien yang ingin berobat apakah sudah pernah berobat ke Rumah Sakit Sahid
Sahirman Memorial Hospital atau belum pernah berobat ke Rumah Sakit Sahid Sahirman
Memorial Hospital, jika pasien belum pernah berobat ke Rumah Sakit Sahid Sahirman
Memorial Hospital maka dikatakan pasien baru, dan petugas admission meminta kartu
identitas pasien seperti KTP, atau kartu identitas lainnya agar dapat menghindari
kesalahan dalam penulisan nama pasien kemudian petugas admission memberikan
formulir pendaftaran rawat lalan yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien agar
mempermudah proses pelayanan, setelah itu petugas admission menginput data pasien
yang sudah diisi oleh pasien di komputer pada Medinfras yang terdiri dari nama pasien,
alamat, nomor rekam medis, no telepon / no HP pasien, kemudian petugas admission
mencetak kartu embos (Kartu Berobat).
5.1.2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.
Jika pasien yang datang ke bagian admission sudah pernah berobat sebelumnya ke RS
Sahid Sahirman, maka petugas admission meminta kartu Berobat kepada pasien dengan
tujuan untuk mempercepat proses pelayanan, setelah petugas admission sudah
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 13 dari 35
menemukan nomor rekam medisnya di Medinfras, maka petugas admission mengecek
pada sistem apakah pasien melakukan perjanjian (appointment) terlebih dahulu dan
petugas admission menanyakan cara pembayarannya kepada pasien.
5.1.2.1. Apabila pembayaran pribadi, selanjutnya lakukan registrasi rawat jalan sesuai
dengan klinik yang dituju atau langsung ke clinical support untuk registrasi dan
pemeriksaan.
5.1.2.2. Apabila jaminan asuransi/perusahaan, cek kartu atau lakukan konfirmasi.
5.1.2.3. Apabila disetujui, lakukan registrasi rawat jalan sesuai dengan klinik yang dituju atau
langsung ke clinical support untuk registrasi dan pemeriksaan
5.1.2.4. Apabila tidak disetujui, tawarkan pasien untuk reimburst atau pembayaran pribadi.
5.1.2.5. Bila pasien setuju, lakukan registrasi rawat jalan sesuai dengan klinik yang dituju
atau langsung ke clinical support untuk registrasi dan pemeriksaan

Setelah pasien sudah melakukan registrasi, pasien diarahkan ke poliklinik tujuannya.


Kemudian di poliklinik pasien di periksa oleh Dokter sesuai dengan spesialis yang dituju,
apabila dokter menyarankan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang,
maka pasien diarahkan ke clinical support.
Apabila hasil dari pemeriksaan clinic support Dokter menentukan untuk pasien dirawat inap
atau dilakukan tindakan/operasi, kemudian pasien diarahkan ke admission untuk proses
penerimaan pasien rawat inap/tindakan dan mengisi formulir yang sudah disiapkan oleh
petugas admission. Jika pasien tidak memerlukan tindakan rawat inap atau operasi, maka
setelah pasien sudah mendapatkan pelayanan pasien diarahkan ke bagian kasir untuk
melakukan registrasi pembayaran dan petugas kasir menerima pembayaran untuk
pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang dan obat, petugas kasir terlebih dahulu
mengecek kelengkapan berkas klaim untuk penagihan ke asuransi / perusahaan setelah
selesai pemeriksaan, dan penyelesaian terhadap excess klaim yang harus dibayar
langsung, kemudian pasien diarahkan untuk walk in appointment ke petugas admission.
Setelah pasien melakukan registrasi pembayaran kemudian pasien diarahkan ke petugas
farmasi dengan membawa bukti / kwitansi pembayaran, kemudian petugas farmasi
menyiapkan resep atau obat yang diberikan oleh dokter ke pasien, setelah petugas farmasi
sudah menyiapkan obat, kemudian petugas farmasi memberikan dan menjelaskan
penggunaan obat kepada pasien.

5.2 Ketentuan dan Prosedur Penerimaan Pasien IGD


Pasien langsung menuju ke tempat penerimaan pasien gawat darurat / emergency untuk
mendapatkan pertolongan pertama. Disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya.
Setelah itu pasien atau keluarganya diarahkan ke admission. Di admission pasien dapat
dibedakan menjadi 2 ( dua ) yaitu :
5.2.1. Pasien Baru : admission membuat (create) nomor MR (rekam medis) dengan mengisi
biodata pasien di dalam system, kemudian mencetak kartu.
5.2.2. Pasien Lama : petugas menanyakan/mencari nomor MR nya pada system Medinfras.

Selanjutnya pasien melakukan registrasi emergency. Setelah melakukan registrasi, pasien


diarahkan ke emergency kembali. Kemudian di emergency pasien di periksa oleh Dokter,
dan apabila dokter menyarankan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang,
maka pasien diarahkan ke clinical support.
Apabila hasil dari pemeriksaan clinic support Dokter menentukan untuk pasien dirawat inap
atau dilakukan tindakan/operasi, kemudian pasien diarahkan ke admission untuk proses
penerimaan pasien rawat inap/tindakan dan mengisi formulir yang sudah disiapkan oleh
petugas admission
Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien:
5.2.2.1. Pasien boleh langsung pulang
5.2.2.2. Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit lain
5.2.2.3. Pasien harus dirawat

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 14 dari 35
Pasien diterima oleh petugas dan diarahkan ke kasir untuk pembayaran pemeriksaan,
setelah hasil pemeriksaan selesai, pasien diarahkan kembali ke dokter. Pemeriksaan
penunjang untuk asuransi / perusahaan harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari
admission
Setelah pasien sudah mendapatkan pelayanan kemudian pasien diarahkan ke bagian kasir
untuk melakukan registrasi pembayaran dan petugas kasir Menerima pembayaran untuk
pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang dan obat, petugas kasir terlebih dahulu
mengecek kelengkapan berkas klaim untuk penagihan ke asuransi / perusahaan setelah
selesai pemeriksaan, dan penyelesaian terhadap excess klaim yang harus dibayar
langsung. Setelah pasien melakukan registrasi pembayaran kemudian pasien diarahkan ke
petugas farmasi dengan membawa bukti / kwitansi pembayaran, kemudian petugas farmasi
menyiapkan resep atau obat yang diberikan oleh dokter ke pasien, setelah petugas farmasi
sudah menyiapkan obat, kemudian petugas farmasi memberikan dan menjelaskan
penggunaan obat kepada pasien.

5.3 Ketentuan dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap


Pasien dapat dirawat jika sudah mendapatkan surat rujukan atau pengantar rawat dari
Emergency, Medical Centre, VK atau klinik luar dengan dokter SSMH. Pasien yang telah
mempunyai surat pengantar, akan mengurus proses administrasi di bagian admission.
Admission akan melakukan proses penerimaan pasien rawat inap, menjelaskan estimasi
biaya tindakan, menjelaskan biaya dan kamar, apabila setuju langsung lakukan proses
registrasi kamar. Bila pasien tidak setuju, diarahkan kembali ke dokter dan melakukan
pembayaran di kasir.
Untuk pasien asuransi/perusahaan perlu dilihat kartu keanggotaan asuransinya apakah
terdapat benefit untuk rawat inap. Apabila dijaminkan, lakukan registrasi kamar.
Apabila tidak dijaminkan, tawarkan untuk reimburst atau pembayaran pribadi. Bila pasien
setuju, lakukan registrasi kamar. Selanjutnya proses permintaan guarantee letter untuk
asuransi. Setelah proses registrasi kamar selesai pasien akan diantar ke ruang perawatan,
dan lakukan serah terima dengan perawat ward.
5.3.1 Ketentuan dan Prosedur Pasien Rawat Inap Pulang
Pasien rawat inap dapat pulang ke rumah atau akan pindah ke Rumah Sakit lain jika
sudah diperbolehkan/diijinkan oleh dokter ownernya. Prosedur untuk pasien rawat inap
yang akan pulang adalah :
5.3.1.1. Identifikasi pasien, cek instruksi pulang dari dokter.
5.3.1.2. Satu hari sebelum pasien pulang, dokter owner mengisi discharge summary dengan
lengkap dan jelas dengan istilahistilah medik sehingga pasien juga mengerti,
tuliskan juga obat-obat yang diberikan saat perawatan dengan jelas di form
discharge summary dan mempersiapkan obat pulang untuk di rumah.
5.3.1.3. Memberitahukan tim kesehatan yang lain dan keluarga pasien /penanggung jawab
bahwa pasien akan rencana pulang.
5.3.1.4. Cek ulang kelengkapan pesanan pulang (lihat form pesanan pulang), pastikan
semua hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, tindakan-tindakan dan prosedur
pasien pulang lengkap
5.3.1.5. Pastikan semua pemakaian alkes sudah dimasukan kedalam komputer, kerja sama
dengan ward clerk untuk mempersiapkan pasien pulang. Ward clerk membuat surat
pengantar administrasi untuk pembayaran ke kasir. Memberikan form pengantar
administrasi kepada keluarga pasien yang akan mengurus administrasi pembayaran
pasien pulang, dan jelaskan kepada pasien/keluarganya untuk memberikan
lembaran tanda pembayaran dari kasir.
5.3.1.6. Setelah dari kasir keluarga pasien menyerahkan lembaran tanda lunas pembayaran
administrasi pasien kepada perawat ruangan.
5.3.1.7. Perawat menjelaskan perawatan dan pengobatan selanjutnya untuk di rumah.
5.3.1.8. Cek ulang dengan memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya
tentang obat, diet dan perawatan serta batasan aktifitas seperti mengangkat,
aktifitas seksualitas, berjalan, perawatan luka, dan waktu control. Lengkapi dengan
penyuluhan yang diperlukan oleh pasien.
5.3.1.9. Pasien atau keluarganya menandatangani pesanan pulang dan berikan copy
pesanan pulang untuk dibawa pulang ke rumah
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 15 dari 35
5.3.1.10. Perawat melepaskan gelang identitas pasien
5.3.1.11. Bersama keluarga dan pasien untuk cek kembali barang-barang dan kembalikan
barang-barang berharga.

5.3.2 Ketentuan dan Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit


Pasien rawat inap dapat keluar sementara dari Rumah Sakit jika ada keperluan yang
mendesak dan tidak dapat ditinggalkan atas izin dokter owner. Prosedur jika pasien ingin
keluar Rumah Sakit sementara adalah :
5.3.2.1. Pasien memberitahukan kepada perawat penanggung jawab/ NIC bahwa ijin mau
keluar RS sementara.
5.3.2.2. Perawat NIC memberitahu Dokter owner, jika disetujui perawat memberitahu dokter
jaga, jika tidak memberitahu kepada pasien yang bersangkutan bahwa dokter owner
tidak mengijinkan pasien untuk keluar Rumah Sakit.
5.3.2.3. Dokter owner atau jika tidak ditempat dokter jaga, memastikan kondisi terakhir
pasien apakah bisa keluar Rumah Sakit atau tidak.
5.3.2.4. Perawat memberitahu kasir dan ward clerk ada pasien yang ingin keluar Rumah
Sakit.
5.3.2.5. Pasien mengisi form ijin keluar Rumah Sakit sementara dengan lengkap
ditandatangani oleh pasien/keluarganya, saksi, dokter dan perawat.
5.3.2.6. Pasien dianjurkan ke kasir untuk memberitahukan ijin keluar sementara.
5.3.2.7. Perawat memastikan bahwa semua tindakan perawatan yang harus dikerjakan
sebelum pasien keluar sudah selesai dikerjakan.

5.3.3 Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang paksa


Yang dimaksud dengan pasien pulang paksa adalah pasien meminta menghentikan
perawatan di Rumah Sakit atas permintaan sendiri baik dari pasien maupun dari keluarga
pasien yang sedang menjalankan perawatan di ruang perawatan rawat inap RS Sahid
Sahirman pasien dapat meminta pulang paksa dengan alasan antara lain masalah
administrasi (keberatan biaya), pasien / keluarga tidak dapat kerja sama dengan
peraturan Rumah Sakit, kesulitan akses perjalanan / jarak antara rumah dengan Rumah
Sakit Sahid Sahirman Memorial Hospital, pasien / keluarga mempunyai member dan
dokter keluarga di Rumah Sakit lain. Prosedur untuk pasien pulang paksa adalah :
5.3.3.1. Cek instruksi dokter
5.3.3.2. Cek ulang alasan-alasan permintaan pulang dari pasien / keluarga.
5.3.3.3. Melaporkan ke dokter owner tentang pernyataan pulang atas permintaan sendiri,
dokter owner menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang resiko
kemungkinan yang terjadi sesuai dengan proses penyakit pasien sebelum keluarga
menandatangani surat pernyataan pulang paksa .
5.3.3.4. Cek ulang kelengkapan formulir Inform Consent pulang paksa dan pesanan pulang.
5.3.3.5. Identifikasi kembali keadaan umum pasien
5.3.3.6. Pastikan semua hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, tindakan-tindakan dan
prosedur pasien pulang yang lengkap. catat semua obat-obat pasien yang diterima
selama perawatan di Rumah Sakit.
5.3.3.7. Ward clerk membuat surat pengantar administrasi untuk pembayaran ke kasir.
5.3.3.8. Setelah dari kasir keluarga pasien menyerahkan lembaran tanda lunas pembayaran
administrasi pasien kepada perawat ruangan.
5.3.3.9. Pastikan pasien mengerti penjelasan perawatan di rumah, memahami pengobatan
dan rencana kontrol kembali. memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk bertanya tentang kemungkinan resiko yang terjadi sesuai dengan proses
penyakitnya, obat, diet, dan perawatan serta batasan aktifitas / mobilisasi pasien
seperti : miring kiri kanan, duduk, mengangkat, aktifitas seksualitas, berjalan,
perawatan luka, dan waktu kontrol
5.3.3.10. Pasien menandatangani pesanan pulang dan berikan copy pesanan pulang untuk
dibawa pulang ke rumah
5.3.3.11. Jelaskan ulang prosedur pasien pulang paksa, waktu dan cara pulang serta ke
Rumah Sakit terdekat bila di perlukan.
5.3.3.12. Semua dokumen dimasukan ke dalam file pasien

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 16 dari 35
5.4 Ketentuan dan Prosedur Konsul Pasien
Konsultasi / rujukan medis adalah meminta pemeriksaan dan atau evaluasi medis dari
sejawat lain dari disiplin ilmu yang sama atau pun yang berbeda. Konsultasi dapat bersifat:
5.5. Konsultasi dengan mencantumkan mohon nasehat
5.6. Alih rawat dengan mencantumkan mohon penanganan selanjutnya
5.7. Rawat bersama dengan membentuk tim
Permintaan konsultasi dapat berasal dari dokter yang merawat atau dari pihak pasien dan
atau keluarga pasien, penjamin biaya dan manajemen Sahid Sahirman Memorial Hospital.
Konsultasi dilakukan karena Dokter dan pasien memiliki hak untuk mendapatkan second
opinion dari dokter ahli yang lain atau yang lebih tinggi keahliannya. Konsultasi harus
diupayakan kepada dokter ahli yang terdaftar di Sahid Sahirman Memorial Hospital, dalam
hal Sahid Sahirman Memorial Hospital tidak memiliki dokter ahli dengan keahlian yang
diperlukan dokter atau pihak pasien, pemohon harus meminta izin dari manajemen Sahid
Sahirman Memorial Hospital.
Dokter yang melakukan konsultasi harus dengan jelas menuliskan konsultasi, rawat
bersama atau alih rawat saat meminta konsultasi kepada dokter lain, Dokter yang di
konsultasikan harus jelas mengerti bahwa bila di konsultasikan oleh teman sejawat lain
yang sifatnya hanya konsultasi bukan rawat bersama, dokter yang di konsultasikan hanya
melakukan visite pasien saat di konsultasikan saja dan menjawab dengan jelas konsultasi
tersebut pada case note. Untuk pasien yang dirawat secara tim permohonan konsultasi
sebaiknya diinformasikan dengan anggota tim yang lain, kecuali dalam keadaan darurat.
Dalam hal konsultasi dimintakan dari pihak dokter harus mendapat persetujuan dari pasien
dan penjamin biaya, kecuali dalam keadaan darurat.

5.8. Prosedur untuk konsultasi di Sahid Sahirman Memorial Hospital adalah :


5.8.1. Informasi konsultasi harus jelas, cukup dan lengkap antara lain mencakup:
5.8.1.1. Nama dan spesialisasi dokter yang dimintai konsultasi (konsulen)
5.8.1.2. Tanggal dan jam konsultasi.
5.8.1.3. Nama dan usia pasien.
5.8.1.4. Hasil anamnesa & pemeriksaan, hasil penunjang medis dan informasi lain yang
terkait dengan masalah yang dikonsultasikan.
5.8.1.5. Permohonan untuk tindakan tertentu (bila ada)

5.9. Informasi konsultasi berupa mohon nasehat, alih rawat atau rawat bersama.
5.9.1.Dokter yang merawat atau dokter ruangan atau perawat menginformasikan adanya
konsultasi tersebut kepada dokter konsulen, dalam memberikan informasi harus jelas
diinformasikan apakah konsultasi biasa atau cito/urgent. Kedatangan konsulen harus di
follow-up oleh dokter ruangan dan perawat.
5.9.2.Saat dokter konsulen datang sebaiknya dokter yang meminta konsultasi mendampingi
dokter konsulen, bila tidak memungkinkan dokter ruangan bersama-sama perawat
senior harus mendampingi dokter konsulen.
5.9.3.Informasi dalam jawaban konsultasi harus jelas, cukup dan lengkap antara lain mencakup :
5.9.3.1. Nama dan spesialisasi dokter yang meminta konsultasi
5.9.3.2. Tanggal dan jam jawaban konsultasi
5.9.3.3. Nama dan usia pasien
5.9.3.4. Hasil anamnesa & pemeriksaan, hasil evaluasi dan analisa kasus, saran
pemeriksaan dan penanganan berikutnya yang diperlukan.

5.9.4. Dokter ruangan menginformasikan hasil evaluasi / jawaban dokter konsulen kepada
dokter yang mengkonsultasikan dan memfollow-up instruksi yang dibuat oleh dokter
konsulen.
5.9.5. Dalam hal pasien berada di :
5.9.5.1. Unit Gawat Darurat pengertian dokter ruangan adalah dokter jaga di unit Gawat
Darurat, dan harus memenuhi ketentuan khusus konsultasi di unit Gawat Darurat.
5.9.5.2. Unit ICU pengertian dokter ruangan adalah dokter penanggung jawab / dokter jaga
ICU

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 17 dari 35
6. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
6.1. Pencatatan Rekam medis
Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh SSMH, namun semuanya
harus memenuhi keperluan - keperluan yang mendasar, sebagaimana yang telah diuraikan
pada kegunaan rekam medis. Formulir - formulir rekam medis sendiri tidak memberikan
jaminan pencatatan data medik yang tepat dan baik, apabila para dokter maupun staf
mediknya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap
lembaran rekam medis dengan baik dan benar. Formulir-formulir rekam medis ini meliputi
formulir untuk pasien rawat inap.
Sehubungan Menteri Kesehatan RI No.749a/Menkes/Pers/XII/1989 tentang rekam medis
maka :
6.1.1. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan dapat dibuat selengkap -
lengkapnya dan sekurang - kurangnya membuat : identitas, anamnesa, diagnosa dan
tindakan / pengobatan.
6.1.2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang - kurangnya memuat :
6.1.2.1. Identitas Pasien
6.1.2.2. Anamnesa
6.1.2.3. Riwayat penyakit
6.1.2.4. Hasil pemeriksaan laboratorium
6.1.2.5. Diagnosis
6.1.2.6. Persetujuan tindakan medik
6.1.2.7. Pengobatan
6.1.2.8. Catatan keperawatan
6.1.2.9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
6.1.2.10. Resume Medis.

6.2. Penulisan Symbol, Singkatan dan Tanda khusus


Simbol atau tanda khusus adalah tanda berupa stiker warna atau tulisan yang
ditempel/ditulis disampul file pasien yang merupakan informasi adanya sesuatu hal yang
perlu diperhatikan.
Singkatan adalah bentuk penulisan dari suatu kata atau istilah yang merupakan kependekan
dari kata atau istilah tersebut.
Penulisan singkatan, symbol dan tanda khusus di SSMH harus seragam agar setiap
pelaksana kesehatan dapat memberikan perhatian khusus pada pasien yang mana pada
sampul filenya terdapat symbol/tanda khusus. Singkatan, symbol dan tanda khusus dibuat
dan ditentukan oleh sub komite Rekam medis. Tanda-tanda khusus tersebut antara lain :
6.2.1. Stiker warna kuning : penularan melalui udara yaitu : Varicella, TB Aktif, Herpes,
Morbilli, Avian Flu.
6.2.2. Stiker warna Merah : Penyakit Hepatitis
6.2.3. Stiker warna Hitam : Penyakit HIV
6.2.4. Stiker warna Biru : untuk pasien yang memerlukan proteksi sehubungan dengan daya
tahan tubuh menurun
6.2.5. Stiker warna Hijau : Penyakit Infeksi Nosokomial
6.2.6. Tanda bahaya alergi
6.2.7. Setiap ditemukan tanda-tanda alergi terhadap obat/zat yang diberikan kepada pasien
harus dilaporkan kepada dokter yang merawat dan ditulis pada sampul file pasien.

Singkatan untuk ruangan-ruangan yang ada di Rumah Sakit seperti :


6.2.8. ICU : Intensive Care Unit
6.2.9. ICCU : Intensive Coronary Care Unit
6.2.10. HDU : High Depency Unit
6.2.11. VK : Kamar Bersalin

6.3. Ringkasan selama dirawat/ Discharge Summary


Medical Discharge Summary adalah ringkasan pulang yang meliputi ringkasan riwayat
penyakit dari pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien pulang rawat inap.
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 18 dari 35
Medical discharge summary atau ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
6.3.1. Identitas pasien.
6.3.2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien di rawat.
6.3.3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak
lanjut.
6.3.4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi sebagai DPJP.

6.4. Aspek Hukum


6.4.1 Ketentuan dan Prosedur Informed Consent
Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
575/MEN.KES/PER/IX/1989 pengertian dari Persetujuan tindakan medis/Informed
Consent adalah persetujuan tindakan medis dari seorang pasien / keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Persyaratan setuju (consent) atau ijin dari seorang pasien
yang diberikan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) tentang tindakan medis yang
akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang tindakan
kedokteran yang dimaksud. Tindakan yang dimaksud dapat berupa tindakan medis,
yaitu tindakan yang bersifat diagnostic terapeutik yang dilakukan terhadap pasien. Dan
tindakan invasif yaitu, tindakan medis yang dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh.
Persetujuan tindakan medis yang diberikan harus sesuai dengan tindakan medis yang
akan dilakukan. Persetujuan tindakan medis diberikan setelah cukup jelas/adekuat
mendapatkan informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter. Informasi adekuat
harus berisi paling sedikit 6 hal pokok, yaitu :
6.4.1.1. Informasi penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis
yang akan dilakukan (purpose of medical procedure).
6.4.1.2. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
(contemplated medical procedure)
6.4.1.3. Informasi dan penjelasan tentang risiko (Risk Inherent in such medical procedure)
dan komplikasi yang mungkin terjadi.
6.4.1.4. Informasi dan penjelasan sebagai alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan
risikonya masing-masing (alternative medical procedure and risk)
6.4.1.5. Informasi dan penjelasan sebagai prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebut dilakukan (prognosis with and without medical procedure).
6.4.1.6. Diagnosis.

Cara penyampaian informasi dapat dilakukan baik secara lisan maupun


informasi/penjelasan secara tertulis yang dilengkapi dengan catatan dimana dan jam
berapa melakukan penjelasan tersebut.
Pasien menyatakan persetujuan secara tertulis maupun lisan secara langsung. Untuk
tindakan medis risiko tinggi, harus secara tertulis, persetujuan lisan hanya untuk tindakan
medis tidak risiko tinggi dan ditulis di file pasien bahwa dokter telah memberikan
penjelasan kepada pasien dan/ keluarga pasien. Persetujuan tindakan medis ( Informed
Consent) harus di tandatangani oleh kedua belah pihak (Dokter dan Pasien / keluarganya
) dan saksi sebelum dilakukan tindakan medis. Saksi diutamakan dari keluarga pasien,
jika tidak ada maka saksi dapat dari pihak Rumah Sakit.
Formulir Informed Consent asli yang sudah diisi disimpan dalam berkas file Rekam
medis pasien. Formulir Informed Consent yang tersedia di Sahid Sahirman Memorial
Hospital adalah sebagai berikut :
6.4.2. Authorization And Consent To Medical Procedure
6.4.3. Persetujuan Tindakan Medis
6.4.4. Persetujuan Tindakan Operasi
6.4.5. Persetujuan Tindakan Pembiusan
6.4.6. Surat Pernyataan Rawat ICU/ICCU/HCU
6.4.7. Surat Pernyataan Menghentikan Rawat Inap (Pulang Paksa)
6.4.8. Surat Pernyataan Pindah Dokter
6.4.9. Izin Keluar Rumah Sakit Untuk Sementara

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 19 dari 35
Isi dan bentuk formulir informed consent Sahid Sahirman Memorial Hospital merujuk pada
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 290/MEN.KES/PER/III/2008 dan Dirjen
Yanmed tahun 1999.

6.5. Persetujuan dan Penjelasan


6.5.1. Persetujuan
6.5.1.1. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan secara tertulis maupun lisan.
6.5.1.2. Persetujuan diberikan setelah pasien mendapat penjelasan yang
diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
6.5.1.3. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
6.5.1.4. Tindakan kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi dapat diberikan
dengan persetujuan lisan.
6.5.1.5. Persetujuan tertulis mengenai tindakan kedokteran yang mengandung
risiko tinggi dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir khusus
yang dibuat untuk itu.
6.5.1.6. Persetujuan yang tidak mengandung risiko tinggi dapat diberikan dalam
bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan menganggukkan kepala yang dapat
diartikan sebagai ucapan setuju.
6.5.1.7. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka
dapat dimintakan persetujuan tertulis.
6.5.1.8. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien
dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.
6.5.1.9. Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran diputuskan oleh dokter
atau dokter gigi dan dicatat di dalam rekam medik.
6.5.1.10. Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran, dokter atau dokter gigi
wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien
sadar atau kepada keluarga terdekat.
6.5.1.11. Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali
oleh yang memberi persetujuan sebelum dimulainya tindakan.
6.5.1.12. Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara
tertulis oleh yang memberi persetujuan.
6.5.1.13. Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan tindakan
kedokteran menjadi tanggung jawab yang membatalkan persetujuan.
6.5.1.14. Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan
tanggung gugat hukum dalam hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan
tindakan kedokteran yang mengakibatkan kerugian pada pasien

6.5.2. Penjelasan
6.5.2.1. Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada
pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
6.5.2.2. Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar,
penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar.
6.5.2.3. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup:
6.5.2.3.1. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
6.5.2.3.2. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
6.5.2.3.3. Altematif tindakan lain, dan risikonya;
6.5.2.3.4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
6.5.2.3.5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
6.5.2.3.6. Perkiraan pembiayaan.

6.5.3. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :
6.5.3.1. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
6.5.3.2. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-
kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 20 dari 35
6.5.3.3. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran;
6.5.3.4. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.

6.5.4. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :


6.5.4.1. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik, ataupun rehabilitatif.
6.5.4.2. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi.
6.5.4.3. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan
tindakan yang direncanakan.
6.5.4.4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif tindakan.
6.5.4.5. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.

6.5.5. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali:
6.5.5.1. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
6.5.5.2. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat
ringan
6.5.5.3. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)

6.5.6. Penjelasan tentang prognosis meliputi:


6.5.6.1. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
6.5.6.2. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
6.5.6.3. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam).

6.5.7. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti
atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman.
6.5.8. Penjelasan dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau
dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama,
dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
6.5.9. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter
atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan tersebut kepada keluarga terdekat
dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
6.5.10. Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu
dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya.
6.5.11. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan
penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada
dokter atau dokter gigi lain yang kompeten.
6.5.12. Tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
kepada pasien dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan
kewenangannya.
6.5.13. Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter yang
akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan
6.5.14. Penjelasan kemungkinan perluasan tindakan merupakan dasar daripada persetujuan.
6.5.15. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
6.5.16. Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter gigi harus
memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.

6.6. Laporan Kecelakaan


Laporan kecelakaan memberikan gambaran statistik jumlah pasien kecelakaan selama
berobat atau dirawat di Sahid Sahirman Memorial Hospital.
Laporan kecelakaan terdiri dari :
6.6.1. Kecelakaan Rumah Tangga
6.6.2. Kecelakaan Lalu Lintas
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 21 dari 35
6.6.3. Kecelakaan Kerja
6.6.4. Kecelakaan Kriminal
6.6.5. Kecelakaan Umum

Pelaporan pelayanan kasus kecelakaan terdiri dari :


6.6.6. Dirawat
6.6.7. Dirujuk
6.6.8. Pulang
6.6.9. Meninggal

Data pelaporan kecelakaan diperoleh dari unit emergency, diolah oleh unit Rekam medis
dan dilaporkan kepada direksi, para Manager, para Koordinator, para KU, dan Leader,
pelaporan dikirim setiap bulannya paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya.

6.7. Otopsi
Pengertian otopsi menurut kamus Inggris-Indonesia kata autopsy yang berarti bedah atau
pemeriksaan mayat. Kata otopsi juga berasal dari bahasa Latin, otopsia yang berarti bedah
mayat. Jadi dari pengertian tersebut, dapat dikatakan bahwa otopsi adalah pembedahan
mayat guna pemeriksaan dalam. Maka dapat disimpulkan bahwa otopsi atau bedah mayat
adalah suatu pembedahan atau pemeriksaan pada mayat yang dilakukan oleh para tim
dokter ahli dengan dilandasi oleh maksud atau kepentingan tertentu untuk mengetahui
sebab-sebab kematian mayat.
Diterangkan, bahwa bedah mayat atau otopsi diatur di dalam Pasal 134 Undang-undang No
8 Tahun 1981, yaitu berbunyi sebagai berikut:
6.7.1. Dalam hal sangat diperlukan dimana untuk keperluan pembuktian bedah mayat tidak
mungkin lagi dihadirkan, penyidik wajib memberitahukan terlebih dahulu kepada keluarga
korban.
6.7.2. Dalam hal keluarga keberatan penyidik wajib menerangkan dengan jelasnya tentang
maksud dan tujuan perlu dilakukannya pembedahan tersebut.
6.7.3. Apabila dalam waktu dua hari tidak ada tanggapan apapun dari keluarga atau pihak yang
perlu diberitahu tidak diketemukan penyidik segera melaksanakan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 133 ayat 3 Undang-undang ini.
Adapun yang dimaksud dari pasal 133 dari Undang-undang tersebut adalah berbunyi
sebagai berikut:
6.7.3.1. Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik
keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak
pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli
kedokteran dan atau ahli lainnya.
6.7.3.2. Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara
tertulis yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau
pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat.
6.7.3.3. Mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter pada Rumah
Sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan terhadap mayat
tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat yang dilakukan dengan diberi
cap jabatan yang dilekatkan pada ibu jari kaki atau bagian lain pada mayat.
6.7.4. Adapun ditinjau dari aspek tujuannya bedah mayat terbagi menjadi 3 (tiga) kelompok
yaitu:
6.7.4.1. Otopsi anatomis adalah pembedahan mayat dengan tujuan menerapkan teori yang
diperoleh mahasiswa kedokteran atau peserta didik kesehatan yang lainnya sebagai
bahan praktikum tentang teori ilmu urai tubuh manusia (anatomi)
6.7.4.2. Otopsi klinis adalah pembedahan terhadap mayat yang meninggal di Rumah Sakit
setelah mendapat perawatan yang cukup dari para dokter. Pembedahan ini
dilakukan dengan tujuan mengetahui secara mendalam sifat perubahan suatu
penyakit setelah dilakukan pengobatan secara intensif terlebih dahulu, serta untuk
mengetahui secara pasti jenis penyakit yang belum diketahui secara sempurna
selama ia sakit serta untuk mengetahui secara pasti jenis penyakit yang belum
diketahui secara sempurna selama ia sakit.

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 22 dari 35
6.7.4.3. Otopsi forensik adalah pembedahan terhadap mayat yang bertujuan mencari
kebenaran hukum dari suatu peristiwa yang terjadi misalnya pembunuhan, bunuh
diri atau kecelakaan.

Di Sahid Sahirman Memorial Hospital tidak melakukan otopsi, apabila ada otopsi maka akan
di rujuk ke RSCM.

6.8. Pembuatan Visum et Repertum


Visum Et Repertum (VER) adalah bukti otentik laporan pemeriksaan fisik atas diri pasien
yang dibuat oleh dokter yang memeriksa/merawat dan merupakan permintaan dari pihak
kepolisian untuk keperluan peradilan. Dengan tujuan Memberikan laporan pemeriksaan
yang tepat, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan serta untuk menunjang tertib
administrasi pembuatan Visum Et Repertum.
Beberapa jenis Visum et Repertum, yaitu:
6.8.1.Visum et Repertum Perlukaan atau Keracunan
6.8.2.Visum et Repertum Kejahatan Susila
6.8.3.Visum et Repertum Jenazah
6.8.4.Visum et Repertum Psikiatrik

Tiga jenis visum yang pertama adalah Visum et Repertum mengenai tubuh atau raga
manusia yang berstatus sebagai korban, sedangkan jenis keempat adalah mengenai mental
atau jiwa tersangka atau terdakwa atau saksi lain dari suatu tindak pidana. Visum et
Repertum perlukaan, kejahatan susila dan keracunan serta Visum et Repertum psikiatri
adalah visum untuk manusia yang masih hidup sedangkan Visum et Repertum jenazah
adalah untuk korban yang sudah meninggal. Keempat jenis visum tersebut dapat dibuat oleh
dokter yang mampu, namun sebaiknya untuk Visum et Repertum psikiatri dibuat oleh dokter
spesialis psikiatri yang bekerja di Rumah Sakit jiwa atau Rumah Sakit umum.
Adapula prosedur pembuatan visum et repertum di Rumah Sakit Sahid Sahirman Memorial
Hospital adalah sebagai berikut :
6.8.5. Menerima surat permintaan pembuatan Visum et repertum berupa surat permintaan dari
polisi melalui unit gawat darurat.
6.8.6. Langsung diarsip kedalam arsip VER menunggu sampai polisi datang/konfirmasi untuk
permintaan ulang.
6.8.7. Setelah terima permintaan ulang, mengambil file dari rak untuk dicek dokternya dan
tanggal kejadian, bila sesuai dengan tanggal kejadian dan nama ybs dilaksanakan
pembuatan VER.
6.8.8. Buat konsep sesuai dengan catatan dokter yang ada di file.
6.8.9. Mengajukan konsep kepada dokter yang merawat saat kejadian untuk dikoreksi.
6.8.10. Dokter koreksi dan menandatangani bila sudah setuju.
6.8.11. Melakukan koreksi ketikan bila ada yang salah.
6.8.12. Mengajukan pengetikan terakhir VER kepada dokter yang bersangkutan pada kertas
berkop surat.

6.9. Korespondensi dan Prosedur Pelayanan Asuransi


6.9.1. Korespondensi Rekam medis
Pengertiannya adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis. Adapun
surat menyurat rekam medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu :
6.9.1.1. Resume Medis
6.9.1.2. Formulir Asuransi
6.9.1.3. Surat Keterangan Medis Ijin Terbang
6.9.1.4. Visum

6.9.2. Prosedur korespondensi sebagai berikut :


6.9.2.1. Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang merawat dari file
rekam medis pasien rawat inap yang telah di assembling.
6.9.2.2. Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya di ketik di komputer kemudian di
print out.

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 23 dari 35
6.9.2.3. Menyerahkan resume tersebut kepada dokter yang merawat untuk meminta
tandatangan.
6.9.2.4. Membuatkan surat bukti penerimaan dengan cara mengisi formulir surat izin,
mengeluarkan data medis yang diisi oleh pasien dan tanda terima.
6.9.2.5. Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespondensi lainnya, seperti :
6.9.2.5.1. Surat Terbang
6.9.2.5.2. Surat Keterangan Lahir.
6.9.2.5.3. Korespondensi Rekam medis Lainnya.

6.9.3. Tata Cara Penerimaan Pasien Asuransi Dan Surat Medis


Petugas Korespondensi Rekam medis menanyakan data apa yang diperlukan oleh
pasien (asuransi / surat keterangan / resume medis / vaksinasi) secara detail, untuk
keperluan apa, atas nama siapa, dengan nomor rekam medis berapa, tanggal berobat,
dan dokter siapa yang merawat (untuk asuransi rawat Inap) / dokter yang memeriksa
untuk asuransi rawat Jalan) dan dibutuhkan dalam bahasa apa (Inggris atau Indonesia).
Apabila Agent yang mengurus asuransi harus ada SK (Surat Kuasa) dari pasien dan
petugas korespondensi meminta kartu identitas keanggotaan asuransinya, apabila pasien
datang sendiri ke bagian rekam medis pasien harus mendatangani formulir Surat Izin
Memberikan Keterangan Medis yang sudah dilengkapi oleh petugas korespondensi dan
meminta nomer telepon / HP pasien. Petugas akan membuat perkiraan waktu
penyelesaian permintaan pasien tersebut, yang disesuaikan dengan praktek dokter (full
time dokter 2 atau 3 hari, parttime dokter & visiting disesuaikan dengan praktek dokter
atau kehadiran dokter di Rumah Sakit). Kemudian petugas korespondensi membuatkan
Surat Tanda Terima kepada pasien untuk pengambilan asuransi, petugas korespondensi
menjelaskan kepada pasien kapan asuransi dapat diambil dan petugas korespondensi
akan memproses secepatnya disesuaikkan dengan jadwal dokter yang praktek dan
petugas korespondensi akan menghubungi pasien (Bapak / Ibu) secepatnya apabila
asuransi sudah jadi, atau pasien dapat menghubungi petugas korespondensi ke nomer
telepon yang sudah tercantum di formulir Surat Tanda Terima. Pada saat pengambilan
formulir asuransi, pasien / wali diharapkan membawa Surat Tanda Terima dan membawa
Surat Izin Memberikan Keterangan Medis kebagian rekam medis. Apabila pasien
Meninggal / ( + ) maka keluarga pasien yang diberikan hak harta waris anak / istrinya
yang ingin meminta resume medis / ingin mengurusi asuransi maka keluarga pasien
harus menyerahkan fotokopi KK (Kartu Keluarga) dan KTP ke petugas rekam medis.
6.9.4. Riwayat Penyakit Pasien
Formulir Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar sering disebut ringkasan atau lembaran
muka. Selalu menjadi lembaran paling depan pada file rekam medis. Formulir ini berisi
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh,
serta berisi data pada saat pasien keluar.
Formulir ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta
menyiapkan laporan RS. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya terdiri
dari hal-hal sebagai berikut :
- Nama Pasien - Kode KB / Cara KB
- Nomor Rekam Medis / No pasien - Nama Penanggung Jawab
- Alamat - Rek Sendiri / Suami
- Tempat / Tgl Lahir - No.Asuransi / ID
- Jenis Kelamin / Usia - Kebangsaan
- St.Nikah / Agama - Nama Ibu
- Alamat Kantor - Nama Dokter
- Nama Ayah - Tgl & Jam Masuk
- Kunjungan Poly - Tgl Jam & Keluar
- Rujukan - Diagnosa Masuk
- Ruangan

Dan untuk informasi Diagnosa Akhir, Operasi dan Persalinan diisi oleh dokter yang
merawat, kode penyakit diisi oleh petugas rekam medis.

6.9.5. Catatan perintah Dokter untuk pengobatan


SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 24 dari 35
Catatan pemberian obat untuk pasien didokumentasikan pada form Medication Chart.
Pada form ini harus terdapat stiker identitas pasien yang berisi nama pasien, no MR,
tanggal lahir dan jenis kelamin. Formulir ini terdiri dari beberapa bagian, yaitu :
6.9.5.1. ADR (Allergies & Adverse Reactions), pada bagian ini diisi jika pasien mempunyai
alergi dan tuliskan obat atau makanan yang dapat menyebabkan alerginya. Jika
tidak ada atau belum diketahui beri tanda pada kolom Nil Known atau Unknown.
6.9.5.2. Pre-Medication, diisi obat-obatan yang hanya diberikan satu kali dan sebelum
masuk ke keperawatan.
6.9.5.3. Telephone Orders, diisi obat yang diberikan atas perintah dokter lewat telepon.
Bagian ini diisi tanggal atau waktu, nama obat, nama dokter, inisial perawat , tanda
tangan dokter. Tanda tangan dokter harus ada maksimal 24 jam setelah perintah
pemberian obat lewat telepon.
6.9.5.4. Reguler Medication, diisi obat-obatan rutin yang diberikan pada saat perawatan.
Petugas medis hatus mengisikan tanggal pertama kali obat diberikan, nama generik
obat, rute obat diberikan, dosis, tanda tangan dan nama dokter.

Jika obat berhenti diberikan saat masih perawatan, atau obat yang dilanjutkan setelah
pasien pulang tapi dengan dosis yang berbeda , maka perawat mencoret kolom obat
yang tertulis pada bagian regular medication.

6.9.6. Laporan Anestesi, operasi, tindakan lain


Tidakan yang dilakukan oleh dokter anestesi dan perawat anestesi harus dicatat pada
formulir catatan anestesi. Formulir catatan anestesi harus diisi lengkap sesuai dengan
tindakan yang dilakukan dan diberikan di kamar operasi.
Hal-hal yang perlu diisikan pada catatan anastesi adalah sebagai berikut :
6.9.6.1. Rekam medis No : Diisi sesuai dengan yang terdapat pada file pasien ( stiker ).
6.9.6.2. Nama Pasien : Diisi sesuai dengan yang terdapat pada file pasien ( stiker ).
6.9.6.3. Ruang / Kelas : Diisi sesuai dengan ruangan yang ditempati oleh pasien.
6.9.6.4. Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan waktu pengisian form.
6.9.6.5. Dokter Bedah : Diisi sesuai dengan nama dokter yang melakukan pembedahan.
6.9.6.6. Dokter Anastesi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang melakukan pembiusan.
6.9.6.7. Asisten : Diisi nama asisten dokter anastesi.
6.9.6.8. Diagnosa Pra Bedah : Diisi sesuai dengan diagnosa medis sebelum pelaksanaan
pembedahan.
6.9.6.9. Diagnosa Pasca Bedah : Diisi sesuai dengan diagnosa medis setelah pelaksanaan
pembedahan.
6.9.6.10. Jenis Pembedahan : Diisi sesuai dengan tindakan pembedahan yang dilakukan.
6.9.6.11. Kedaan Pra Bedah : Diisi tanda-tanda vital pasien dan pemeriksaan penunjang.
6.9.6.12. Riwayat Penyakit sekarang/dahulu : Diisi riwayat penyakit pasien.
6.9.6.13. Riwayat anastesi sebelumnya : Diisi apabila sudah pernah dilakukan pembiusan
sebelumnya.
6.9.6.14. CVS Respirasi, Gastrointestinal, Neurologi, Ekstremitas : Diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan sebelumnya.
6.9.6.15. Status Fisik
6.9.6.16. Rencana anastesi
6.9.6.17. Medikasi Pra Bedah : Diisi bila ada obat pra bedah yang diberikan.
6.9.6.18. Komplikasi Pra Bedah : Diisi apabila ada komplikasi pra bedah.
6.9.6.19. Chek List Sebelum induksi
6.9.6.20. Monitoring
6.9.6.21. Infus Perifer : Diisi sesuai dengan cairan infuse yang diberikan.
6.9.6.22. Posisi
6.9.6.23. Tehnik Anastesi
6.9.6.24. Induksi
6.9.6.25. Tehnik Khusus
6.9.6.26. Jalan Nafas : Diisi sesuai dengan alat bantu nafas pasien selama operasi dan tulis
ukuran alat tersebut.
6.9.6.27. Intubasi

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 25 dari 35
6.9.6.28. VentilasiRegional Tehnik : Diisi sesuai dengan tipe yang digunakan, daerah
pemasangan, jarum dan nomor, obat.
6.9.6.29. Obat-obatan/infus : Catat obat, infus, dan cairan inhalasi yang digunakan.
6.9.6.30. Pemantauan : Catat lama jam pembiusan dan lama jam pembedahan, jumlah
pendarahan, urine, tranfusi darah, CMS.
6.9.6.31. Bayi Lahir : Catat jam, Apgar Score, jenis kelamin.
6.9.6.32. Tanda Tangan : Dokter anastesi dan Asisten anastesi .
6.9.6.33. Catatan Kamar Pemulihan : Catat jam pindah ke ruang pemulihan.
6.9.6.34. Permintaan Sesudah Operasi (Posisi, jalan nafas, pernafasan, bila spontan)
6.9.6.35. Perdarahan : Catat jumlah perdarahan selama berada diruang pemulihan.
6.9.6.36. Mual Mutah : Catat bila ada mual dan muntah selama diruang pemulihan.
6.9.6.37. Skala Nyeri : Lingkari angka sesuai dengan keadaan nyeri pasien.
6.9.6.38. ALDRETTE Score : Diisi sesuai dengan keadaan pasien diruang pemulihan.
6.9.6.39. Instruksi pasca bedah : Diisi oleh dokter anastesi.
6.9.6.40. Tanda Tangan oleh Dokter anastesi, perawat ruang pemulihan, perawat penerima.

6.10. Catatan Observasi Pasien


Catatan observasi pasien diisi oleh perawat pada form observasi pasien. Pada form ini
diisikan no rekam medis pasien, tanggal dan jam observasi pasien, serta hasil-hasil
pemeriksaan pasien seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan lainnya. Perawat
yang melakukan observasi harus mencantumkan nama dan tanda tangan setelah
melakukan observasi pasien.
6.11. Catatan Perkembangan Pasien
Catatan perkembangan pasien dituliskan pada formulir catatan perkembangan. Form ini
harus diisi lengkap sesuai dengan biodata pasien, waktu, tindakan yang telah dilakukan, dan
observasi keadaan pasien untuk kelengkapan dokumentasi. Biodata pasien diisikan no
rekam medis dan nama pasien. Waktu diisi tanggal dan jam dilakukannya tindakan serta
observasi keadaan pasien. Kolom catatan perkembangan diisi sesuai dengan tindakan yang
telah dilakukan kepada pasien dan observasi keadaan pasien. Form catatan perkembangan
digunakan untuk melanjutkan pendokumentasian pasien dari form pengkajian pasien.
6.12. Bukti Dokter Penanggung Jawab pasien memberikan penjelasan tentang penyakit pasien
dan pendidikan tentang kewajiban pasien
Formulir Dokter Penanggung Jawab pasien dalam memberikan penjelasan tentang penyakit
pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien yaitu :
6.12.1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( Dokter yang merawat Pasien ) atau dokter yang
memeriksa ( untuk pasien MC ) akan mengisi formulir penjelasan Dokter kepada pasien /
keluarga, mengenai semua penjelasan yang diberikan kepada pasien termasuk
penjelasan mengenai penyakitnya ( kondisi klinisnya ), pemeriksaan penunjang yang
harus dilakukan, terapi, tindakan medis yang harus dilakukan, efek samping, komplikasi
yang dapat terjadi serta penjelesan lainnya terkait kondisi klinis pasien.
6.12.2. Semua penjelasan tersebut di tulis pada kolom materi yang dijelasakan, setelah
memberikan penjelasan kemudian dokter memberikan paraf pada kolom paraf dokter.
6.12.3. Pasien / keluarga akan mengisi formulir tersebut, bila pasien mengerti akan penjelasan
yang diberikan oleh dokter, maka pasien akan memberikan Check List ( )pada kotak
mengerti, bila pasien tidak mengerti maka pasien akan memberikan Check List ( ) pada
kotak tidak mengerti. Setelah itu pasien / keluarga memberikan paraf pada kolom paraf.

6.13. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis secara lengkap, benar, jelas, akurat,
tepat waktu, tanpa coretan.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
6.13.1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat lambatnya dalam
waktu 1x24 jam harus ditulis dalam elektronik rekam medis. Dalam waktu 14 hari sudah
selesai dilengkapi diruang keperawatan kemudian dikembalikan ke unit Rekam Medis,
dan dalam waktu 30 hari semua laporan PA sudah selesai.
6.13.2. Setiap catatan dalam Rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan Rekam
medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 26 dari 35
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification
number (PIN).
6.13.3. Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada Rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan
atas kesalahan dalam Rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang
tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan
pedoman pelaksanaannya.
6.13.4. Yang berkewajiban untuk pengisian rekam medis atau EMR adalah petugas rekam
medis, Dokter dan perawat.

7. STANDAR FASILITAS
7.1. Denah Ruang Rekam medis

7.2 Standar Fasilitas Rekam medis


7.2.1. Daftar Invetaris peralatan di Rekam medis

NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN


AMPLOP LOGO SSMH 0
AMPLOP POLOS 0
BINDER CLIPS NO.111 1
BINDER CLIPS NO.155 1
BOX KUNCI KRISBOW 1
CUTTER 2
DISPENSER 1
DOBLE TIP 3
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 27 dari 35
FASTENER 1
FASTENER BESAR (JALEEMA) 1
FORM CATATAN ASUHAN PERAWAT POLIKLINIK 1 RIM
FORM CATATAN DOKTER POLIKLINIK 1 RIM
FORM TANDA TERIMA ASURANSI 1 RIM
GUNTING 1
ISI STAPLES NO.10 3
ISI STAPLES NO.3 1
ISOLATIP KECIL BENING 2
JAM DINDING 1
KALKULATOR 1
KERANJANG FILE 2
KERTAS A 4 1 RIM
KERTAS SLIP 4 PLY 1 RIM
KURSI 3
KURSI PLASTIK 1
LEM KERTAS 2
MEJA 5
MONITOR PC 4
PAPAN TULIS 1
PAPER CLIP KENKO 2
PC KOMPUTER 5
PEMBOLONG KERTAS BESAR 2
PEMBOLONG KERTAS KECIL 1
PENGGARIS 3
PENGHAPUS WHITEBOARD 1
PITA PRINTER EPSON LX 300 2
POST IT SIGN HERE 1
PRINTER EPSON LX 300 1
PRINTER HP DESKZET 2400 1
PRINTER ZEBRA 2
RAK SEPATU 1
RAUTAN PENSIL 1
SPEAKER KECIL 1
SPIDOL BOARD MARKER BIRU 1
SPIDOL BOARD MARKER HITAM 1
SPIDOL KECIL 1
SPIDOL PERMANEN BIRU 1
SPIDOL PERMANEN HITAM 2
SPIDOL PERMANEN MERAH 1
STABILO 2
STEMPEL COPY SESUAI ASLI 1
STEMPEL MR 1
STEPLES BESAR 2
STEPLES KECIL 2
STIKER WARNA (NO.0 S.D 9) 22 BOX
STIKER ZEBRA 100
TELPON 1
TEMPAT SAMPAH 1
TINTA PRINTER ZEBRA 40
TINTA SPIDOL ISI ULANG 1
TRIGONAL CLIPS NO.1 1
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 28 dari 35
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 29 dari 35
8. STANDAR KETENAGAAN UNIT KERJA REKAM MEDIS
8.1 Pengertian Pola Ketenagaan
Beberapa pengertian yang berkaitan dengan tentang pola ketenagaan kesehatan yaitu :
8.1.1. SDM Kesehatan (Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja
secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan
maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan
upaya kesehatan.
8.1.2. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan formal di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya
kesehatan.
8.1.3. Kegiatan Standar adalah satu satuan waktu (atau angka) yang diperlukan untuk
menyelesaikan kegiatan pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan
standar profesinya.
8.1.4. Standar Beban Kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang dapat dilaksanakan oleh
seseorang tenaga kesehatan profesional dalam satu tahun kerja sesuai dengan standar
profesional dan telah memperhitungkan waktu libur, sakit, dll.
8.1.5. Daftar Susunan Pegawai adalah jumlah pegawai yang tersusun dalam jabatan dan
pangkat dalam kurun waktu tertentu yang diperlukan oleh organisasi untuk melaksanakan
fungsinya.
8.1.6. Analisa Beban Kerja adalah upaya menghitung beban kerja pada satuan kerja dengan
cara menjumlah semua beban kerja dan selanjutnya membagi dengan kapasitas kerja
perorangan persatuan waktu.
8.1.7. Beban Kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang harus diselesaikan oleh tenaga
kesehatan profesional dalam satu tahun dalam satu sarana pelayanan kesehatan.
8.1.8. Sarana Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
kesehatan.
8.1.9. Perencanaan Skenario adalah suatu perencanaan yang dikaitkan dengan keadaan masa
depan (jangka menengah/panjang) yang mungkin terjadi.
8.1.10. Sehingga alokasi/relokasi akan lebih mudah dan rasional.

8.2. Beberapa Dasar hukum perencanaan SDM kesehatan adalah sebagai berikut :
8.2.1. GARIS-GARIS BESAR HALUAN NEGARA TAHUN 1999 2004
8.2.2. Ketetapan MPR no. 4 tahun 1999
8.2.3. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 No.
100, Tambahan Lembaran Negara No. 3495);
8.2.4. Undang-undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
1999 No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 3839);
8.2.5. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1996 No. 49, tambahan Lembaran Negara No. 3637);
8.2.6. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Propinsi sebagai daerah otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 No.54,
Tambahan Lembaran Negara No. 3952) ;
8.2.7. Peraturan Pemerintah No.8 tentang Perangkat Daerah;
8.2.8. Keputusan Menkes No. 850/MENKES/SK/V/2000 tentang Kebijakan Pengembangan
Tenaga Kesehatan tahun 2000 2010;
8.2.9. Keputusan Menkes No. 1277/MENKES/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan

Dalam pokok-pokok perencanaan SDM Kesehatan sangat Memperhatikan dasar-dasar


hukum serta adanya kebijakan desentralisasi, termasuk didalamnya desentralisasi di bidang
kesehatan, maka fungsi perencanaan SDM kesehatan bagi daerah menjadi sangat penting
dan menjadi tanggung jawab daerah itu sendiri. Oleh karena itu dengan adanya
desentralisasi di bidang kesehatan pejabat pengelola SDM di Kabupaten/Kota dan Propinsi
perlu memiliki kemampuan atau kompetensi yang memadai dalam membuat perencanaan
SDM kesehatan.
Secara garis besar perencanaan kebutuhan SDM kesehatan dapat dikelompokkan kedalam
tiga kelompok besar yaitu :
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 30 dari 35
8.3. Perencanaan kebutuhan pada tingkat institusi.
Perencanaan SDM kesehatan pada kelompok ini ditujukan pada perhitungan kebutuhan
SDM kesehatan untuk memenuhi kebutuhan sarana pelayanan kesehatan seperti
puskesmas, Rumah Sakit, poliklinik dan lain-lainnya
8.4. Perencanaan kebutuhan SDM kesehatan pada tingkat wilayah.
Perencanaan disini dimaksudkan untuk menghitung kebutuhan SDM kesehatan berdasarkan
kebutuhan di tingkat wilayah (Propinsi/Kabupaten/Kota) yang merupakan gabungan antara
kebutuhan institusi dan organisasi.
8.5. Perencanaan kebutuhan SDM kesehatan untuk bencana.
Perencanaan ini dimaksudkan untuk mempersiapkan SDM Kesehatan saat pra bencana,
terjadi bencana, dan post bencana, termasuk pengelolaan kesehatan pengungsi.
Untuk itu pengelola kebutuhan SDM kesehatan yang bertanggung jawab pada ketiga
kelompok tersebut di atas perlu memahami secara lebih rinci teknis perhitungannya untuk
masing-masing kelompok. Untuk memenuhi kebutuhan tenaga kerja untuk unit Rekam
medis, dilakukan perhitungan yang akan menghasilkan perkiraan jumlah tenaga kerja yang
dibutuhkan. Perhitungan perkiraan jumlah tenaga kerja dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti
jumlah hari kerja dalam 1 tahun, jumlah hari kerja efektif, jumlah jam kerja dalam 1 hari,
jumlah jam kerja efektif, dan banyaknya kegiatan dalam masing-masing unit. Faktor waktu
( jam kerja efektif ) yang mempengaruhi kebutuhan tenaga :

8.5.1. Jumlah hari dalam 1 tahun = 365 hari


8.5.2. Jumlah hari kerja dalam 1 tahun 365 (365-52-15)= 298 hari
8.5.3. Jumlah jam kerja dalam 1 hari= 7 jam
8.5.4. Jumlah hari kerja efektif
8.5.5. Jumlah hari - Minggu - Libur - Cuti - Sakit/ijin

365 - 52 - 12 - 12 - 12 = 274 hari

8.5.6. Jumlah jam kerja efektif :


Jml hari efektif x jml jam kerja 1 hari
--------------------------------------------- x 1 jam
Jumlah hari dalam 1 tahun
DxE 274 x 7
------- x 1 jam --------- x I jam = 5.25 jam
A 365
8.5.7. Rumus perhitungan tenaga yang dibutuhkan di unit kerja rekam medis berdasarkan
waktu :
Jumlah hari dalam 1 th x Total waktu yang diperlukan/hr
----------------------------------------------------------------------
Jumlah hari kerja x jumlah jam kerja efektif

8.6. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Unit Rekam medis

Tenaga
Kualifikasi Minimal Tenaga
Nama Yang
Yang Evaluasi
Jabatan sudah
Formal Informal dibutuhkan
ada
100 %
Kepala Unit DIII Rekam Pelatihan (terlampir)
1 1 Sudah
MR Medis pada uraian Job Des
terpenuhi
Staf 100 %
DIII Rekam Pelatihan (terlampir)
Operasional 1 1 Sudah
Medis pada uraian Job Des
Rawat Inap terpenuhi
Staf DIII Rekam 100 %
Pelatihan (terlampir)
Operasional Medis/SLTA 4 4 Sudah
pada uraian Job Des
Rawat Jalan Plus terpenuhi
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 31 dari 35
100%
Staf DIII Rekam Pelatihan (terlampir)
1 1 Sudah
Pelaporan Medis pada uraian Job Des
terpenuhi

8.7. Jam Kerja Unit Rekam medis Dibagi 3 Shift :

Pagi : Senin Minggu : Jam 07.00 14.00


Siang : Senin Minggu : Jam 14.00 21.00
Malam: Senin Minggu : Jam 21.00 07.00

Dengan ketentuan jam istirahat 1 jam yang diatur oleh masing-masing sub unit. Non Shift
dari jam 08.00 17.00 dengan ketentuan jam istirahat 1 jam, kecuali pada Hari Sabtu Libur
dan Duty Officer sesuai jadwal (3-4 bulan sekali).

9. PROSEDUR TETAP REKAM MEDIS (PROTAP/SOP REKAM MEDIS)


9.1 Standard Operating Procedure
Daftar SOP Rekam Medis yang terdapat di Rumah Sakit Sahid Sahirman Memorial Hospital
adalah sebagai berikut :

NO. JUDUL SOP


1 RETENSI BERKAS REKAM MEDIS
2 PERLINDUNGAN REKAM MEDIS
3 PENGURUSAN ISIAN KLAIM ASURANSI
4 PENGURUSAN ISIAN KLAIM ASURANSI
5 ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS
6 MENCARI BRM TIDAK DI TEMPAT
7 PENYIMPANAN BRM
8 PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS
9 PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS
10 PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
11 PEMBUATAN DAN PENGIRIMAN LAPORAN HARIAN
12 CODING
13 INPUT DATA HARIAN KE DATA BASE
14 IZIN PELEPASAN DATA MEDIS
15 PEMBUATAN LAPORAN BULANAN
16 PEMBUATAN VISUM et REPERTUM
17 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
18 PEMINJAMAN REKAM MEDIS UNTUK KEPERLUAN RISET DAN HUKUM
19 PENDISTRIBUSIAN BRM
20 PENGAMBILAN BRM RAWAT INAP

10. PENGENDALIAN MUTU


Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indicator, criteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
10.1. Definisi Indikator:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variable yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah sensitif tapi juga spesifik..
10.2. Kriteria : adalah sebagai indikator
10.3. Standar :
10.3.1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
10.3.2. Suatu Norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
10.3.3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 32 dari 35
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:

10.4. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan


10.4.1. Keprofesian
10.4.2. Efisiensi
10.4.3. Keamanan pasien
10.4.4. Kepuasan pasien
10.4.5. Sarana dan lingkungan fisik

10.5. Indikator yang dipilih


10.5.1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
10.5.2. Bersifat umum, yaitu lebih baik indicator untuk situasi dan kelompok daripada perorangan
10.5.3. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
10.5.4. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
10.5.5. Didasarkan pada data yang ada.

10.6. Kriteria yang digunakan


Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indicator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik
10.7. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
10.7.1. Acuan dari berbagai sumber
10.7.2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
10.7.3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

11. INDIKATOR KINERJA MUTU


11.1. Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang

Judul Kelengkapan pengisian resume pasien pulang


Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang
Operasional telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap
pulang.
Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap bulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Sumber Data Catatan Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung Quality representatif terkait
jawab
Pengumpul
Data
Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait
11.2. Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit


Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 33 dari 35
Definisi Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah pencatatan dan
Operasional pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan
sesuai dengan SK Menkes No 1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam
periode satu bulan
Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan
dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan unit Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung Quality representatif terkait
jawab
Pengumpul
Data
Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait

12. KESELAMATAN KERJA


12.1. UU no 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya
kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori seperti tersebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit rekam medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan didalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K 3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai unit rekam medis dan perlindungan terhadap rumah
sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Undang-undang No 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudakan untuk
menjamin:
12.1.1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada ditempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
12.1.2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efesien.
12.1.3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

12.2. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
12.2.1. Kondisi dan lingkungan kerja
12.2.2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
12.2.3. Peranan dan kualitas manajemen

12.3. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
12.3.1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
12.3.2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
12.3.3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin.
12.3.4. Tidak tersedia alat-alat pengaman
12.3.5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran, dll

12.4. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dibagian penyimpanan rekam medis :
12.4.1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian
penyimpanan

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 34 dari 35
12.4.2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
12.4.3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
12.4.4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas
12.4.5. Harus diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Nomor Surat Peraturan CEO : Tanggal Revisi: Tanggal Implementasi:
122/SK.AKR.MKI/CEO/SSMH/II/2014 Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017 12 Maret 2014
Hal. 35 dari 35