SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
No. Telp. / HP : ............................................................................

Adalah orang tua/wali dari Calon Mahasiswa Baru UIN Sunan Gunung Djati Bandung Tahun Akademik
2017/2018:

Nama : ............................................................................
No. Peserta : ............................................................................

dengan ini menyatakan, apabila anak saya diterima sebagai Mahasiswa Baru pada salah satu pilihan
Jurusan/Prodi di UIN Sunan Gunung Djati Bandung Tahun Akademik 2017/2018, saya bersedia dan
sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester berdasarkan jumlah penghasilan kotor
yang diperoleh setiap bulan dengan kategori:

Pil. Jurusan/Prodi I Pil. Jurusan/Prodi II Pil. Jurusan/Prodi III

No UKT
* * *
1. Kategori 1 [ .. ] [ .. ] [ .. ]
2. Kategori 2 [ .. ] [ .. ] [ .. ]
3. Kategori 3 [ .. ] [ .. ] [ .. ]
4. Kategori 4 [ .. ] [ .. ] [ .. ]
5. Kategori 5 [ .. ] [ .. ] [ .. ]

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini.

Bandung, Juni 2017

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

...............................................
Keterangan :
* Diisi sesuai dengan pilihan Jurusan/Prodi yang dipilih
[ ... ] Ceklis sesuai dengan kategori yang dipilih
Informasi mengenai Besaran Nominal UKT, bisa dilihat pada link http://pmb.uinsgd.ac.id