CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

STD/EP DOKUMEN Y T KETERANGAN

A D
K
HPK 1 Kebijakan, panduan tentang hak pasien dan keluarga Kebijakan Pelayanan RS poin 10
HPK 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian Petugas rohaniawan belum
SPO pelayanan kerohanian ditetapkan
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan Kebijakan Pelayanan RS poin 10 (1)
privasi pasien (cek RM) cek general consent) Masuk di dalam bag. General
Consent
Dokumen rekam medis:
Form : general consent (persetujuan umum)
HPK 1.3 Kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik Kebijakan Pelayanan RS poin 10 (2)
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
Formulir penitipan/penyimpanan barang

HPK 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap Kebijakan Pelayanan RS Poin 10 (3)

kekerasan fisik
Daftar pengunjung RS diluar jam
Dokumen implementasi : besuk belum ada
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
HPK 1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik Panduan dan SPO sudah ada
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi : Daftar klp yg beresiko bayi,anak-

Daftar kelompok yang berisiko
anak, perempuan, lansia,Ps koma
HPK 1.6 Regulasi RS : Kebijakan Pelayanan RS poin 10
Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian (10)
informasi pasien
lihat juga MKI.10, EP 2 dan MKI.16
HPK 2 Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk Kebijakan Pelayanan RS poin 24
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second Kebijakan Pelayanan RS poin 10
opinion di dalam atau di luar RS (11)
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang efektif
HPK 2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak Kebijakan Pelayanan RS poin 10 (7)
pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan Kebijakan Pelayanan RS poin 10
persetujuan tindakan kedokteran (12, 13)
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir sudah terpakai dan
Formulir informed consent beberapa mengalami revisi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
Formulir persetujuan / penolakan tindakan anestesi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan sedasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
pemberian transfusi darah
HPK 2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien Di muat dalam general consent
dalam pelayanan (persetujuan umum)
 Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan /edukasi

HPK 2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien Kebijakan Pelayanan RS poin 10 (7)
dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan Terkait HPK 1
(pasien diberi informasi ttg hasil dari pelayanan dan
pengobatan)
HPK 2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi

Dokumen :
Formulir penolakan resusitasi (DNR)
HPK 2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
HPK 2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam
medis : Assesmen proses pembuatan
Asesmen pasien tahap terminal
HPK 3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat
Dokumen implementasi :
Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
Bukti analisis dan telaah
Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat
HPK 4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai Kebijakan belum ada, panduan dan
dan kepercayaan pasien dalam pelayanan SPO sudah dibuat.
HPK 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi Kebijakan Pelayanan RS poin 10
hak dan tanggung jawab pasien
Leaflet/banner tentang hak dan tanggungjawab
pasien
HPK 6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan Kebijakan Pelayanan RS poin 10
kedokteran (12, 13)
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent

Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan
HPK 6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan
oleh DPJP
HPK 6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan Kebijakan Pelayanan RS poin 10
tindakan kedokteran (12, 13)
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
(kebijakan, panduan ttg penetapan orang lain yang
Termuat dlm panduan persetujuan
dapat memberikan persetujuan)
tindakan kedokteran
HPK 6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan Kebijakan Pelayanan RS poin 10
persetujuan umum (general concent) (12)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum (general concent)
HPK 6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Kebijakan Pelayanan RS poin 10
(13)
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
(Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
 serta pengobatan lain yang berisiko tinggi)
HPK 6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
HPK 7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian
yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
HPK 7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien
dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial

Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
HPK 8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan *Untuk RS Pendidikan
pasien dalam penelitian klinis

Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan
dalam penelitian klinis
HPK 9 SK Komite /panitia etik penelitian *
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik
penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
HPK 10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / *
transplantasi organ

Dokumen :
Informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnya
HPK 11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ *
transplantasi organ

Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
(misal Bank Mata)