Anda di halaman 1dari 18

Nyeri Kepala pada Wanita dalam

Hubungannya dengan Migrain


Afifah Nur Utami
102013448 / F5
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email: utami.afifah@gmail.com

Pendahuluan
Sakit kepala adalah salah satu keluhan yang sering dikemukakan dalam praktek ilmu
penyakit saraf. Menurut International Headache Society, sakit kepala dibagi menjadi dua
kategori utama, yaitu sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder.
Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa penyebab yang jelas dan tidak
berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala tipe tension, migraine, dan
cluster. Sedangkan sakit kepala sekunder adalah sakit kepala yang disebabkan oleh penyakit
lain seperti akibat infeksi virus, adanya massa tumor, cairan otak, darah, serta stroke.
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.
Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat
dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia.
Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana
migraine umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik.1
Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya.
Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul pada 11%
masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang. Migraine lebih sering terjadi pada
anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih
sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-
44 tahun.2

Skenario:
Seorang perempuan berusia 21 thn datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri kepala berat.

1
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu digali lokasi, penjalaran, intensitas, kualitas, gejala
premonitory, aura, gejala penyerta, faktor pencetus, faktor peringan/perberat dan riwayat
keluarga. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti ketepatan diagnosis migren
mencapai 95%. Apabila didapatkan kelainan neurologis saat serangan migren, untuk
membedakan dengan kelainan neurologis lain perlu dilakukan pemeriksaan ulang saat bebas
serangan, sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.
Pertanyaan yang perlu di tanyakan jika pasien datang dengan keluhan sakit kepala:
Berapa lama anda menderita sakit kepala?
Kapan ada mengetahui adanya perubahan dalam pola atau beratnya sakit kepala?
Bagaiman perubahan pola sakit kepala anda?
Berapa sering terjadinya sakit kepala itu?
Berapa lama berlangsungnya setiap sakit kepala?
Bagian kepala mana yang sakit?
Sakit kepal terjadi seperti apa?
Berapa cepat sakit kepala itu mencapai maksimum?
Kalau sakit kepala, apakah ada gejala yang lain?
Apakah anda mengetahui segala sesuatu yang menimbulkan sakit kepala?
Apakah ada tanda tanda peringatan sebelum terjadi sakit kepala ini?
Apakah ada hal-hal yang memperberat sakit kepala ini?
Apa yang membuat sakit kepala ini membaik?

Pasien dengan keluhan sakit kepala yang timbul secara tiba-tiba biasanya menderita
penyakit yang lebih serius dibandingkan pasien dengan sakit kepala menahun. Sakit kepala
yang terus menerus dapat berkaitan dengan spasme otot, sedangkan sakit kepala rekuren
mungkin migren atau cluster. Sakit kepala yang berdenyut seringkali mempunyai etiologi
vaskuler. Sakit kepala tertentu berkaitan dengan fenomena visual, mual, muntah. Pada pasien
dengan tekanan intracranial, setiap tindakan yang meningkatkan tekanan ini, seperti batuk
atau membungkuk, dapat memperberat sakit kepala.3
Pada pasien, nyeri kepala hebat dan berdenyut terjadi 5-6 kali perbulan. Keluhan
tersebut telah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Tapi sekarang jadi bertambah berat. Sakit
kepala umumnya di rasakan di sebelah kiri, berdenyut dan nyeri sekali. Sebelum sakit kepala
penderita mual dan mata berkunang-kunang, kira- kira 30 menit sebelum sakit kepala. Lama

2
serangan 5-7 jam, waktu serangan OS lebih suka tidur di kamar yang gelap dan sepi.
Biasanya nyeri kepalanya hilang dengan minum asam mefenamat, tapi sekarang obat tersebut
tidak efektif lagi. Sakit kepala timbul terutama sebelum mulai datang bulan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan tanda-tanda vital. Diketahui
bahwa kesadaran pasien compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah
110/70, nadi 74x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 370C. Pemeriksaan fisik umum
dalam batas normal. Siklus haid normal.
Disamping pemeriksaan fisik secara umum, dilakukan pemeriksaan neurologis yang
meliputi kesadaran, tanda rangsang meningeal, nervus kranialis, fungsi motorik, fungsi
sensorik, koordinasi, status mental.3
Pemeriksaaan neurologis:
Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, reflex cahaya +/+ langsung maupun tdk langsung
Tanda rangsang meningeal (-)
N kranialis: N. III, IV, VI, VII, XII parese (-)
Motorik: parese (-), normotonus
Sensibilitas: normal
Reflex fisiologis: normal
Reflex patologis: negative

Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang khusus untuk membantu menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan penunjang diperlukan bila dicurigai adanya kelainan struktural yang mempunyai
gejala seperti migren.
a. EEG. Gambaran abnormal yang sering dijumpai adalah perlambatan aktifitas listrik,
peningkatan gelombang teta dan delta di daerah kepala belakang, pada sisi nyeri
kepala kadang-kadang didapatkan gelombang tajam yang tidak spesifik

b. MRI (Magnetic Resonance Imaging). Igarashi (1998), melakukan pemeriksaan MRI


pada 91 penderita migren dan 98 kontrol, didapatkan lesi kecil di substansia alba pada
15 dari 51 penderita (29,4%), sedangkan pada kontrol 11 dari 98 orang (11,2%) dan
ini mempunyai perbedaan bermakna.

3
c. PET (Positron Emission Tomography). Sachs membangkitkan serangan migren pada
5 penderita dengan injeksi reserpin subkutan, kemudian dilakukan pemeriksaan PET
1,5 jam setelah pemberian, terjadi penurunan yang bermakna pada metabolisme
glukosa pada penderita migren.

Pada pasien, didapati pada pemeriksaan darah rutin: Hb 12 d/dL, Leukosit 9000 u/L,
Eritrosit 5 jt/uL, Trombosit 23.000/mm3.

Diagnosis
Migren dengan Aura
Migren adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.
Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat
dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual dan/atau fotofobia dan fonofobia.1
Konsep klasik mengatakan migren adalah gangguan fungsional otak dengan
manifestasi nyeri kepala unilateral yang sifatnya mendenyut atau mendentum yang terjadi
mendadak disertai mual atau muntah. Konsep tersebut telah diperluas oleh The Research
Group On Migraine and Headache of The World Federation Of Neurology. Migren
merupakan gangguan bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri kepala yang
berulang-ulang yang intensitas, frekuensi dan lamanya bervariasi. Nyeri kepala umumnya
unilateral, disertai anoreksia, mual, dan muntah. Dalam beberapa kasus migren ini didahului
oleh gangguan neurologik dan gangguan perasaan hati.4
Definisi migren yang lain yang ditetapkan oleh panitia ad hoc mengenai nyeri kepala
(Ad Hoc Comittee on Classification of Headache) adalah serangan nyeri kepala unilateral
berulang-ulang dengan frekuensi lama dan hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam dan
biasanya berhubungan dengan tidak suka makan dan terkadang dengan mual dan muntah.
Terkadang didahului oleh gangguan sensorik, motorik, dan kejiwaan. Sering dengan faktor
keturunan.4
Blau (2003) mengusulkan definisi migren sebagai nyeri kepala berulang-ulang
berlangsung antara 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepala, harus
berhubungan dengan gangguan visual atau gastrointerstinal atau keduanya. Gejala visual
timbul sebagai aura dan/atau fotofobia selama nyeri kepala. Bila tidak ada gangguan visual
hanya berupa gangguan gastrointestinal, maka muntah pastilah sebagai gejala pada beberapa
serangan.4

4
Klasifikasi Migraine

Klasifikasi migren menurut International Headache Society (IHS) :5,6,7


1. Migren sederhana atau migren tanpa aura (common migraine)
Nyeri kepala selama 4-72 jam tanpa terapi. Pada anak-anak kurang dari 15
tahun, nyeri kepala dapat berlangsung 20-48 jam
Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini :
Lokasi unilateral
Kualitas berenyut
Intensitas sedang sampai berat yang menghambat aktivitas sehari-hari.
Di perberat dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin.
Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul :
Mual atau muntah
Fotofobia atau fonofobia
Minimal terdapat satu dari berikut :
Riwayat dan pemeriksaa fisik tidak mengarah pada kelainan lain
Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain, tapi telah
disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (misalnya:
MRI atau CT Scan kepala)
Diagnosis Migren Tanpa Aura
Kriteria :
2 dari 4 karakteristik grup A
1 dari 2 karakteristik grup B

Grup A Grup B
1. Nyeri kepala unilateral Terdapat nausea atau vomit
2. Nyeri kepala berdenyut Terdapat fotofobia/fonofobia
Nyeri sedang atau berat dapat
3.
menghambat/membatasi kegiatan
Nyeri diperberat oleh aktivitas fisik rutin,
4.
seperti membungkuk, atau naik tangga

5
2. Migren dengan aura (classic migraine)5,7
Terdiri dari empat fase yaitu fase: prodromal, fase aura, fase nyeri kepala dan
fase postdromal.
Aura dengan minimal dua serangan sebagai berikut
Satu gejala aura mengindikasikan disfungsi CNS fokal (mis; vertigo,
tinitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield
kedua mata, disartria, diplopia, parestesia, paresis, penurunan kesadaran)
Gejala aura timbul terhadap selama lebih dari 4 menit atau lebih gejala.
Nyeri kepala
Sama dengan migrain tanpa aura

Diagnosis Migren dengan Aura


Kriteria:
3 dari 4 karakteristik
1. Satu atau lebih simptom aura reversibel
2. Simptom aura berlangsung lebih dari 4 menit
3. Aura yang tidak berakhir lebih dari 60 menit
4. Nyeri kepala mengikuti dalam 60 menit setelah aura berakhir

3. Migren tipe lain5,6,7


Migren with prolonged aura
Memenuhi kriteri migren dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih dari 60
menit dan kurang dari 7 hari.
Basilar migren (Menggantikan basilar artery migriane)
Memenuhi kriteria migren dengan aura dengan dua atau lebih gejala aura
sevagai berikut : vertigo, tinitus, penurunan kesadaran, ataksia, gejala visual
pada hemifield kedua mata, disarteria, diplopia, parestesia bilateral, paresis
bilateral atau penurunan derajat kesadaran.
Migraine aura without headache ( menggantikan migraine equivalent atau
achepalic migraine)
Memenuhi kriteria migren dengan aura tetapi tanpa di sertai nyeri kepala
Childhood periodic syndromes yang bisa menjadi precursor atau berhubungan
dengan migren

6
Benign paroxysmal vertigo of childhood
Episode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah yang timbul
secara sporadis dalam waktu singkat .
Pemeriksaan neurologis normal
Pemeriksaan EEG normal
Migraine infraction (menggantikan complicated migraine)
Telah memenuhi kriteria migren dengan aura
Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan sebelumnya, akan tetapi
defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau pada
pemeriksaan neuroimaging di dapatkan infrak iskemik di daerah yang sesuai.

Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang memadai. Aura
merupakan gejala fokal neurologi yang komplek dan dapat timbul sebelum, pada saat atau
setelah serangan nyeri kepala.5,6,7

Diagnosis Banding
1. Aneurisma
Aneurisma terjadi ketika bagian dari pembuluh darah (arteri) menonjol atau
membengkak, baik karena struktur pembuluh darah yang rusak atau karena ada kelemahan
pada dinding pembuluh darah tersebut. Ketika aneurisma terjadi maka pembuluh darah akan
menggembung pada bagian tertentu. Penonjolan bisa sangat kecil atau sangat besar, besarnya
aneurisma akan menimbulkan tekanan pada organ sekitarnya. Selain itu ada pula resiko
pecahnya pembuluh darah, yang dapat menyebabkan perdarahan dalam yang berat, dan
komplikasi lainnya termasuk kematian mendadak.
Pada prinsipnya aneurisma dapat terjadi pada setiap bagian pembuluh darah dalam
tubuh kita. Namun cenderung terjadi paling sering pada dinding aorta-arteri batang besar
yang membawa darah dari ventrikel kiri jantung menuju ke seluruh tubuh. Bisa juga terjadi
pada pembuluh darah di otak. Ada dua jenis aneurisma diantaranya: 1.) Aneurisma aorta.
Terjadi pada aorta, bisa aorta perut (aorta abdominalis), atau di dada (aorta thoracalis). 2.)
Aneurisma otak. Terjadi pada arteri di otak.
Gejala aneurisma terjadi terkait dengan seberapa besar ukuran aneurisma yang terjadi,
kecepatan pertumbuhan, dan lokasinya. Aneurisma yang sangat kecil biasanya tidak
menimbulkan masalah apapun. Sedangkan aneurisma otak yang besar dapat menekan
jaringan saraf dan memicu rasa mati rasa di wajah, atau masalah dengan wajah.

7
Gejala yang mungkin kan dialami sebelum aneurisma otak pecah seperti; sakit kepala
parah yang terjadi tiba-tiba, mual, muntah, masalah penglihatan, kejang, penurunan
kesadaran, kebingungan, kelopak mata terkulai, kaku leher, dan sensitif terhadap cahaya. Jika
aneurisma otak pecah, akan menyebabkan pendarahan dan stroke hemoragik, artinya juga
dapat menyebabkan hematoma intracranial (penumpukan darah di sekitar otak yang
menyebabkan desak ruang).
Sedangkan pada aneurisma aorta sangat sulit dideteksi, karena biasanya tidak
menimbulkan gejala apapun. Ketika gejala-gejala aneurisma aorta muncul, maka akan terasa
sensasi berdenyut di perut, sakit punggung dan sakit perut yang biasanya menjalar ke
belakang. Jika aneurisma terus tumbuh dan menekan tulang belakang ataupun organ dada
penderitanya, maka gejala yang timbul seperti batuk, suara serah atau hilang, kesulitan
bernafas, dan gangguan menelan.5,8
Beberapa penyebab terjadinya aneurisma otak adalah:
Kelemahan di dinding arteri (biasanya sudah ada sejak lahir)
Hipertensi
Arteriosclerosis
Usia menopause mempengaruhi resiko aneurisma serebral.

Pada aneurisma aorta biasanya disebabkan oleh:


Aterosklerosis
Merokok
Hipertensi
Vaskulitis (infeksi pada aorta)
Penggunaan kokain
Pengaruh genetik

2. Arteriovenous Malformation
Arteriovenous malformation atau AVM merupakan kelainan kongenital yang bisa
terdapat di otak maupun medulla spinalis, terbentuk dari anyaman abnormal antara arteri dan
vena yang dihubungkanoleh satu atau lebih fistula.
AVM merupakan suatu hubungan abnormal antara arteri dan vena di otak. AVM
terbentuk pada masa prenatal yang penyebabnya belum dapat diketahui. Pada otak normal,
darah yang kaya oksigen berasal dari jantung yangmengalirkan darah secara periodic melalui
pembuluh darah arteri, arteriol, kemudian kapiler, dan berakhir ke otak. Pembuluh darah yang

8
sudah tidak berisi oksigen kemudian mengalir melalui pembuluh vena untuk kembali ke
jantung dan paru-paru. Pada AVM darah secara langsung mengalir dari arteri ke vena melalui
pembuluh darah yang abnormal sehingga mengganggu aliran normal darah.8
Gejala klinis yang sering ditemukan terkait AVM berupa sakit kepala dan kejang,
dimana setidaknya 15% dari populasi tidak menunjukkan gejala apapun. Gejala lain yang
seringditemukan berupa vertigo, pulsing noise di kepala, tuli progresif dan penurunan
penglihatan, confusion, demensia, dan halusinasi.
Pada kasus yang lebih berat dapat berupa rupture pembuluh darah sehingga
menimbulkan intracranial hemorrhage. Setidaknya lebih dari setengah pasien dengan AVM
menunjukkan gejala hemorrhage sebagai penyebab utama sehingga menimbulkan gejala
klinik lain berupa kehilangan kesadaran, sakit kepala yang tiba-tiba dan hebat, nausea,
vomiting, incontinence dan gangguan penglihatan. Kerusakan lokal pada jaringan otak akibat
perdarahan mungkin terjadi yang dapat menyebabkan kelemahan otot, paralysis, hemiparesis,
afasia dan lainnya.7,8

Epidemiologi
Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya.
Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migrain timbul pada 11% masyarakat
Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang.1 Prevalensi migraine ini beranekaragam
bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migraine dapat tejadi dari mulai kanak-kanak
sampai dewasa. Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak
perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah
pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.5

Onset migraine muncul pada usia di bawah 30 tahun pada 80% kasus. Migraine jarang
terjadi setelah usia 40 tahun. Migraine tanpa aura umumnya lebih sering dibandingkan
migraine disertai aura dengan persentase sebanyak 90%. Wanita hamil pun tidak luput dari
serangan migraine yang biasanya menyerang pada trimester I kehamilan. Risiko mengalami
migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migrain.5

Etiologi dan Faktor Pencetus


Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor
intrinsik. Dimana faktor ekstrinsik seperti stress (emosional maupun fisik atau setelah
istirahat dari ketegangan), makanan tertentu (coklat, keju, alkohol, dan makanan yang

9
mengandung bahan pengawet), lingkungan, dan juga cuaca.
Sedangkan faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyerinya
berhubungan dengan fase laten saat menstruasi. Selain itu, adanya faktor genetik, diketahui
mempengaruhi timbulnya migren.
Diketahui ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan migren yaitu:
1. Perubahan hormonal
Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan akan
meningkat saat menstruasi. Bahkan ada diantaranya yang hanya merasakan
serangan migren saat menstruasi. Istilah menstrual migraine sering digunakan
untuk menyebut migren yang terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi
dan sehari setelahnya. Ini terjadi disebabkan penurunan kadar estrogen.
2. Kafein
Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman ringan, teh,
cokelat, dan kopi. Kafein dalam jumlah yang sedikit akan meningkatkan kewaspadaan
dan tenaga, namun bila diminum dalam dosis yang tinggi akan menyebabkan gangguan
tidur, lekas marah, cemas, dan sakit kepala.
3. Puasa dan terlambat makan
Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat puasa terjadi pelepasan
hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula darah.
4. Ketegangan jiwa (stress) baik emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari
ketegangan.
5. Cahaya kilat atau berkedip
Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual yang terlalu
tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada manusia normal. Mekanisme ini juga
berlaku untuk penderita migren yang memiliki kepekaan cahaya yang lebih tinggi
daripada manusia normal.
6. Makanan
Penyedap makanan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala,
kemerahan pada wajah, berkeringat dan berdebar-debar jika dikonsumsi dalam
jumlah yang besar pada saat perut kosong. Fenomena ini disebut Chinese
Restaurant Syndrome. Aspartame atau pemanis buatan pada minuman diet dan
makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar
dan jangka waktu yang lama.

10
7. Banyak tidur atau kurang tidur
Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur, sering
terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit kepala
tegang, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan membantu mengurangi
frekuensi timbulnya migren.
8. Faktor herediter
70-80% penderita migraine memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat
migraine juga. Risiko terkena migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota
keluarga para penderita migraine dengan aura.4,7
Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik yang
mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara riwayat
migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada orang-orang
dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes). Pada pasien dengan
kelainan genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with
subcortical infarcts and leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane dengan
aura.

Patofisiologi
Migren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak (primary of the brain) yang
terjadi karena adanya kelainan pada aktivitas saraf sehingga pembuluh darah mengalami
vasodilatasi, yang disusul dengan adanya nyeri kepala berikut aktivasi saraf lanjutannya.
Serangan migren bukanlah didasari oleh suatu primary vascular event. Serangan migren
bersifat episodik dan bervariasi baik dalam setiap individu maupun antar individu.7

Terdapat keadaan dasar neuron yang sangat mudah terangsang (hyper-excitability)


terhadap pencetus tertentu yang menyebabkan vasodilatasi dan pelepasan prostaglandin.
Adanya prostaglandin akan merangsang pelepasan sitokin proinflamasi seperti CGRP dan
neuropeptide Y yang menyebabkan vasodilatasi berikutnya sehingga terjadi peregangan dan
perangsangan reseptor nyeri. Terjadi gelombang eksitasi neuronal diikuti gelombang depresi,
yang diasosiasikan dengan vasokonstriksi dan vasodilatasi. Kejadian awal mungkin terjadi
pada batang otak dan memicu pusat muntah.8

Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor
intrinsik. Dimana faktor eksintrik seperti stress (emosional maupun fisik atau setelah istirahat

11
dari ketegangan), makanan tertentu (coklat, keju, alkohol, dan makanan yang mengandung
bahan pengawet), lingkungan, dan juga cuaca. Sedangkan faktor intrinsik, misalnya
perubahan hormonal pada wanita yang nyerinya berhubungan dengan fase laten saat
menstruasi. Selain itu, adanya faktor genetik, diketahui mempengarui timbulnya migren.8

Mual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada pusat
muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/ CTZ). Sedangkan pacuan pada
hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC ke korteks serebri dapat
mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin menyebabkan penekanan aliran darah,
sehingga timbulah aura.

Pencetus (trigger) migren berasal dari:

1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress,

2. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya


yang menyilaukan, suara bising, makanan,

3. Bau-bau yang tajam,

4. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan


"lingkungan" internal (perubahan hormonal),

5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap


vasodilator, atau angiografi.

Penelitian terakhir menunjukkan peran mekanis dari beberapa hormon pada migren.
Bukti menyatakan ada peran langsung dari estrogen yang mempengaruhi pembuluh darah
melalui stimulasi pelepasan dari nitric oxide. Reseptor estrogen, meningkatkan aktifitas
sintesis dari nitric oxide di sel endotel dengan cara mengaktivasi langsung protein kinase
phosphatidylinositol 3-OH non nuclear dan mungkin juga terasosiasi dengan membrane di
lokasi kompartemen. Ketika nitric oxide dan platelet jalur L-arginine dibandingkan pada 60
wanita dengan menstrual migraine, non menstrual migraine, dan tanpa riwayat migraine,
wanita dengan riwayat menstrual migraine menunjukkan peningkatan aktivasi dari nitric
oxide dan jalur L-arginine serta peningkatan pada nitric oxide, terutama ketika fase luteal.
Hal ini berhubungan dengan penurunan 5-HT (serotonin) pada saat fase luteal, waktu dimana
frekuensi serangan migren meningkat.9

12
Perubahan tonus opioid sentral juga diduga sebagai salah satu mekanisme yang
mungkin saja memicu migren pada sekitaran waktu menstruasi. Berbeda dengan wanita
tanpa menstrual migraine, pasien dengan menstrual migraine mengalami respon yang jelek
terhadap lutenizing hormon setelah di injeksi dengan antagonis opiate naloxone saat fase
luteal dari siklus menstruasi. Perbedaan insidens migren pada pria dan wanita mungkin dapat
dijelaskan dengan pelepasan neuron luteinizing hormon yang lebih sensitive pada wanita
yang sedang mengalami pubertas disbanding pada pria. Pada analisis tonus opioid wanita
dengan menstrual migraine, respon plasma edorfin dan kortisol terganggu saat periode
sebelum menstruasi (premenstrual period), mengindikasikan bahwa hiposensitifitas opioid
pada premenstrual bisa jadi berkontribusi sebagai risiko menstrual migraine. Data ini
mensugestikan bahwa ada kemungkinan peran sentral atau penting dari estrogen dalam jalur
pengaturan nyeri.9

Manifestasi Klinis
1. Fase Prodormal. Fase ini dialami 40-60% penderita migraine. Gejalanya berupa
perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur
berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti coklat) dan gejala lainnya.
Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase ini memberi
pertanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migraine.
2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau
menyertai serangan migraine. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini
dapat berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut.
Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala neurologis yang paling
umum terjadi. Yang khas untuk migraine adalah scintillating scotoma (tampak bintik-
bintik kecil yang banyak), gangguan visual homonim, gangguan salah satu sisi lapang
pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena
positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya scotoma (fenomena negatif) yang
timbul pada salah satu mata atau kedua mata. Kedua fenomena ini dapat muncul
bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura pada migraine biasanya hilang dalam
beberapa menit dan kemudian diikuti dengan periode laten sebelum timbul nyeri
kepala, walaupun ada yang melaporkan tanpa periode laten.
3. Fase Nyeri Kepala. Nyeri kepala migraine biasanya berdenyut, unilateral dan
awalnya berlangsung didaerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam

13
menyebar secara difus kea rah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada
orang dewasa, sedangkan pada anak-anak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas
nyeri bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang sangat mengganggu pasien
dalam menjalani aktivitas sehari-hari.
4. Fase Postdormal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan
terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa segar atau euphoria
setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.

Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migraine dengan aura, sementara pada
penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodormal, fase nyeri kepala,
dan fase postdormal.5,6

Komplikasi
Migraine dapat meningkatkan faktor risiko seseorang terkena stroke, baik bagi pria
maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun. Sekitar 19% dari seluruh kasus stroke terjadi
pada orang-orang dengan riwayat migraine. Migraine dengan aura lebih berisiko untuk
terjadinya stroke khususnya pada wanita. Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko
terkena penyakit jantung. Para peneliti menemukan bahwa 50% pasien dengan Patent
Foramen Ovale menderita migraine dengan aura dan operasi perbaikan pada pasien Patent
Foramen Ovale dapat mengontrol serangan migraine.5
Status migren. Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah
diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi obat yang berlebihan namaun
demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat yang berlebihan
misalnya minum ergotamin setiap hari lebih dari 30 mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gr,
morfin lebih dari 2 kali per bulan, dan telah mengkonsumsi lebih dari 300 mg diazepam atau
sejenisnya setiap bulannya.
Infark Migren. Penderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang
terjadi sama tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan pemeriksaan CT scan
menunjukkan hipodensitas yang nyata. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan darah.
Medical-overuse headache. Serangan akut akibat pengobatan, biasanya karena
analgesik yang mengandung kodein atau barbiturat. Memiliki kecenderungan untuk
meningkatkan frekuensi nyeri kepala dan menyebabkan keadaan sakit kepala yang refrakter
tiap hari atau hampir tiap hari.

14
Tata Laksana 1,6,7,8
Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor resiko, terapi
farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka. Terapi farmaka dibagi atas dua
kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan. Terapi
abortif merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan
serangan nyeri dan disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Pada terapi
preventif atau profilaksis migrain terutama bertujuan untuk mengurangi frekuensi, durasi dan
beratnya nyeri kepala.
1. Terapi abortif
Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga
memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang
tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa
kombinasi. Dosis awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam
24 jam 200 mg. Kontra indikasi antara lain adalah pasien, yang berisiko penyakit
jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, hipertensi yang tidak terkontrol,
migrain tipe basiler. Efek samping berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri
dada non kardial, disforia.
2. Terapi simtomatik
Pasien dapat diberikan asetaminofen (parasetamol), aspirin dan obat anti
inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian analgesia opioid
dihindari. Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migrain antara
lain adalah: Diklofenak,ketorolak, Indometasin, Ibuprofen, Golongan fenamat.
Dosis untuk Ibuprofen adalah 3x400mg atau bisa juga diberikan jenis OAINS lain.
Untuk pasien dengan mual dan muntah seperti pada kasus, dapat diberikan anti
emetic yaitu Ondansetron dengan dosis 3x4mg atau bisa dengan jenis lain.

Edukasi
Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris
berlebihan. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres
dingin. Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.
Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan migraine yang dialami, seperti
kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju, coklat, MSG, akibat
stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan terhadap cahaya terang, kelap kelip,
perubahan cuaca, dan lain-lain. Selanjutnya, pasien diharapkan dapat menghindari faktor-

15
faktor pencetus timbulnya serangan migraine. Disamping itu, pasien dianjurkan untuk
berolahraga secara teratur untuk memperlancar aliran darah. Olahraga yang dipilih adalah
yang membawa ketenangan dan relaksasi seperti yoga dan senam. Olahraga yang berat
seperti lari, tenis, basket, dan sepak bola justru dapat menyebabkan migraine. Pada migraine
menstrual dapat dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan
Pasien juga diminta untuk melakukan kontrol dalam jangka waktu 2 minggu. Jangan
lupa untuk mengedukasi pasien bahwa serangan akan muncul pada saat menjelang datang
bulan dan gejala dapat dikontrol dengan menggunakan obat.

Pencegahan
Pasien dengan frekuensi serangan migren yang meningkat, atau dengan serangan yang
tidak/kurang responsive terhadap terapi abortif, adalah kandidat pasien yang dapat diberikan
terapi pencegahan. Secara umum, pengobatan pengobatan pencegahan harus dipertimbangkan
apabila pasien mengalami lima atau lebih serangan dalam satu bulan.
Mekanisme kerja dari obat-obatan ini masih belum diketahui pasti; kemungkinan
karena sensitivitas bagian otak yang terkena migren sudah termodifikasi. Pasien biasanya
diberikan dosis rendah pada awal pemberian obat, yang kemudian ditingkatkan demi
mencapai sasaran pengobatan.
Obat harus di minum setiap hari dan biasanya efek baru terasa setelah 2 12 minggu
sejak awal pengobatan. Obat-obatan yang telah disetujui oleh FDA untuk terapi profilaksis
adalah termasuk propranolol, timolol, dan lain-lain yang termasuk golongan beta bloker.
Kemudian ada juga golongan trisiklik seperti amitriptilin dan nortriptilin. Golongan
antikonvulsan seperti topiramat, valproate, dan gabapentin juga bisa digunakan. Perhatikan
dosis dan efek samping obat.
Tingkat keberhasilan obat anti migren apapun adalah sebesar 50-75%. Banyak pasien
yang dapat terkontrol hanya dengan amitriptilin, propranolol, topiramat, dan valproate, semua
dalam dosis rendah. Jika obat-obat ini gagal, dapat diberikan obat lini kedua seperti
methysergide atau phenelzine.

Prognosis
Untuk banyak orang, migraine dapat remisi dan menghilang secara utuh pada
akhirnya, terutama karena faktor penuaan/usia. Penurunan kadar estrogen setelah menopause
bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita.

16
Kesimpulan
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.
Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat
dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia.
Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana
migraine umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik. Migraine biasanya
disebabkan oleh faktor genetik dimana 70-80% penderita migraine memiliki anggota
keluarga inti dengan riwayat migraine.3
Migraine dapat dipicu oleh keadaan kurang tidur, stress, perubahan pola makan,
setelah makan makanan tertentu, akibat perubahan suhu, dan sebagainya. Tujuan dari
tatalaksana migraine adalah untuk meredakan serangan migraine serta mencegah serangan
yang berikutnya atau menurunkan frekuensi kekambuhan.

17
Daftar Pustaka
1. Adams and Victors Neurology.
2. Gilroy, J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill. 2000. p 123-126.
3. Swartz MH, Sistem Saraf ; BUKU ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC, 2011.h.353-
354.
4. Prof.DR. Mahar Marjono & Prof .DR. Priguna Shidharta. Neurologi Klinis Dasar,
Edisi 12. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat; 2008.
5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6
Volume ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.h.630-5.
6. Zuraini, Yuneldi anwar, Hasan Sjahrir. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan
Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan, Neurona, Vol 22 No. 2. 2008.
7. Perhimpunan dokter spesialis Saraf indonesia. Buku Pedoman Standar Pelayanan
medik (SPM) & Standar Operasional (SPO). 2009.
8. Pradipta Eka Adip, Hanifati Sonia, Tanto Chris. Kapita selekta kedokteran. Edisi IV
jilid II. Jakarta: Badan Penerbit Media Aesculapius; 2014.h. 969-73.
9. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. Brandes JL. 2006:
American Medical Association. Diunduh pada tanggal 28 Januari 2017.

18