Anda di halaman 1dari 15

PENGKAJIAN

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : An.N
2. Usia / tanggal lahir : 2 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama / keyakinan : Islam
5. Alamat : Sidrap
6. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
7. Status perkawinan :Belum Kawin
8. Pekerjaan :-
9. No. RM : 532987
10. Tgl. Masuk RS : 20 februari 2012
11. Tanggal pengkajian : 20 februari 2012
B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn. L
2. Usia : 34 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Sidrap
5. Pekerjaan :-
6. Hubungan dengan klien : Ayah kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN


A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Benjolan pada mata sebelah kiri
2. Riwayat keluhan utama
Benjolan pada mata kiri dialami sejak kurang lebih 21/2 bulan yang lalu,
awalnya berupa benjolan kecil yang lama kelamaan membesar. Berat badan klien
menurun, pertumbuhan terhambat, dan belum bisa berjalan. Klien pernah berobat ke
dokter ahli mata dan ke RS. Pare-pare dan diberi obat tetes mata namun tidak ada
perubahan pada mata klien sehingga orang tua klien memutuskan untuk membawa
klien ke RSUP. Wahidin Sudirohusodo Makassar untuk mendapatkan pengobatan.
Saat pengkajian didapatkan hasil TD: 90/60 mmHg, N: 100x/i, P: 30x/i, S: 36,8OC,
BB: 8 kg.
B. Riwayat kesehatan lalu.
1. Tidak ada penyakit lain yang pernah di alami
2. Alergi
Tidak ada alergi baik terhadap makanan maupun obat-obatan.
3. Imunisasi
Lengkap( imunisasi dasar)

III. Riwayat Kesehatan Keluarga


Genogram 3 Generasi

Keterangan gambar :
: laki-laki
: perempuan
: klien
: garis keturunan
: garis perkawinan
: tinggal serumah
Kesimpulan : dari bagan genogram diatas menunjukkan bahwa tidak ada penyakit
keturunan maupun penyakit menular. G1, G2, G3 tidak ada yang
meninggal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan umum klien : lemah
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100x / menit
Pernapasan : 32x / menit
Suhu :36,9 oC
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada
sekret, tidak ada epistaksis, terdapat bekas luka akibat benda tajam.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Dada
Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior posterior
dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan
bibir.
2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 84 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4
dan 5, S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem pencernaan
1. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien mampu
menelan dengan baik
2. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
3. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : nyeri tekan (-)
Massa (-)
F. Sistem indera
1. Mata :
Pemeriksaan Oculus dextra Oculus sinistra
1. Visus FT (+) Sulit dievaluasi
2. Bulbus acoli - Probtosis (+)
3. Supercilia Secret (-) -
4. Palpebra superior Udem (-) Udem (+), MT (+) 4x4x1,5 cm
5. Palpebra inferior Udem (-) Udem (+)
6. Konjungtiva palpebralis Hiperemesis (-) -
7. Konjungtiva bulbi Hiperemesis (-) Kemosis (+)
8. Kornea Jernih Keruh
9. Kamera okuli anterior Normal Sulit dievaluasi
10. Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi
11. Pupil Bulat sentral RC (+) Sulit dievaluasi
12. Lensa Jernih Sulit dievaluasi

2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada sinus,
tidak ada deviasi septum, tidak terba adanya benjolan, terdapat bekas
luka akibat benda tajam.
3. Telinga :
Daun telinga simetris kiri dan kanan
Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
Massa (-), tidak ada nyeri tekan
Fungsi pendengaran baik.
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
Kesadaran : composmentis GCS 15
2. Fungsi Cranial
Tidak dapat dikaji karena klien masih dibawah umur.
3. Fungsi motorik
Massa otot kenyal
Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (+) pada ekstremitas bawah
Kekuatan otot 5/5
4. Fungsi sensorik
Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Refleks : patella (+)
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke
bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (+), kuku tidak sianosis, kekuatan otot 5/5,kuku pendek dan
bersih, tidak ada nyeri tekan
4. Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor
kulit elastis, kekuatan otot 5/5.
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam, tidak ada ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan bersih,
permukaan datar
J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
Tidak dikaji.
M. Sistem Imun
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu
binatang, obat obatan ataupun cuaca.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal
HBs Ag ( Rapid) HbsAg Negatif Negatif
GDS 95 140 mg/ dl
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,7 L (< 1,3) : P (<1.1) mg/dl
Natrium 131(hiponatremia) 136-145 mmd/l
Kalium 4,2 3,5- 5.1 mmd/l
Klorida 107 97-111
SGOT 18 < 38
SGPT 13 < 41
Albumin 2,9 3,5-5,0 gr/dl

VI. Terapi Saat Ini


IVFD Dex 5% 8 tetes / menit
Ceftazidime 2 x 400 mg/ IV
Gentamicin 2 x 20 mg/ IV
Topical : C. Poligron 30 3 x 45 OS
KCL 3x200
Asam Folat 1x 1gr
KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Ad.N


No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Orang tua klien mengatakan klien sering 1. KU lemah

menangis karena kesakitan pada mata 2. Klien terlihat sering menangis

kirinya 3. Terlihat benjolan pada mata kiri klien

2. Orang tua klien mengatakan mata kiri klien 4. Terlihat adanya luka terbuka pada mata kiri

tidak dapat melihat klien

5. TTV : TD:100/60 mmHg, N: 100x/i, P:

32x/i, 36,9oC
ANALISA DATA

Nama Pasien : An.N


No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO : Orang tua klien rhabdomyosarcoma Gangguan


persepsi sensori
mengatakan mata kiri
gangguan penglihatan
klien tidak dapat melihat

DS : Terlihat benjolan gangguan persepsi sensori

pada mata kiri klien

DS: orang tua klien TIO meningkat Nyeri


mengatakan klien sering
Merangsang pelepasan
menangis karena
mediator kimia
kesakitan
DS: klien terlihat saraf efferent
menangis
korteks serebri

nyeri dipersepsikan
DO : - Kerusakan jaringan sekitar Risiko infeksi
DS :Terlihat adanya luka
terbuka pada mata kiri
udema
klien

dilatasi kapiler

mengiritasi ujung saraf perifer

nekrosis jaringan sekitar

luka terbuka

risiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N


No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA

Diagnose keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Gangguan persepsi 16 februari 2012


sensori berhubungan
dengan tumor semakin
bertambah.
2. Nyeri berhubungan 16 februari 2012
dengan TIO meningkat.
3. Risiko infeksi 16 februari 2012
berhubungan dengan luka
terbuka.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N


No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


O

1. Gangguan meningkatkan 1. Kaji/Tentukan 1. Kebutuhan individu dan


proses ketajaman, catat pilihan intervensi bervariasi
persepsi sensori
penyembuhan apakah satu atau sebab kehilangan
berhubungan kedua mata penglihatan terjadi lambat
dan ketajaman
terlibat dan progesif, bila bilateral,
dengan tumor penglihatan. tiap mata dapat berlanjut
semakin dengan kriteria pada laju yang berbeda
: tetapi, biasanya hanya satu
bertambah.
- Mata kiri mata diperbaiki per
DO : prosedur.
klien dapat
- Orang tua
melihat 2. Orientasikan
klien 2. Memberikan peningkatan
kembali pasien terhadap kenyamanan dan
mengatakan lingkungan, kekeluargaan menurunkan
mata sebelah staf, orang lain cemas.
kiri klien tak diareanya
dapat melihat
DS : 3. Memungkinkan klien
3. Letakkan
- Terlihat barang yang
melihat objek lebih cepat
benjolan klien butuhkan
pada mata yang dapat
kiri klien. dijangkau
4. Mengontrol TIO, mencegah
4. Berikan tetes kehilangan penglihatan
mata sesuai secara lanjut.
indikasi
2 1. Nyeri Nyeri 1. Kaji tingkat 1. untuk mengetahui beratnya
nyeri, lokasi, nyeri yang dirasakan.
berhubungan berkurang atau
hilangDengan frekuensi,
dengan TIO durasi dan
kriteria:
intensitas dan
meningkat. Klien tidak tindakan
DO : menangis lagi penghilang yang
Orang tua klien karena nyeri digunakan
mengatakan yang dirasakan
klien sering 2. Observasi 2. Peningkatan nyeri sering
menangis karena ditandai dengan
tanda-tanda peningkatan TTV.
kesakitan
DS: vital (TD, N, S,
Klien terlihat P).
sering menangis
3. kolaborasi 3. Analgetik dapat
mengurangi dan
dalam menghilangkan nyeri
pemberian
analgetik

3 Risiko infeksi Infeksi tidak 1. Kaji adanya 1. Memonitor adanya nyeri


berhubungan terjadi luka terbuka atau inflamasi.
dengan adanya Kriteria hasil:
luka terbuka Luka kering, 2. Memonitor 2. Mengetahui adanya
peningkatan suhu tubuh
DO: terlihat tidak ada TTV
adanya luka udem, tidak
terbuka pada ada lesi. 3. Diskusikan 3. Menurunkan jumlah bakteri
mata kiri klien. pentingnya pada tangan, mencegah
mencuci tangan kontaminasi area luka
sebelum dan terbuka.
sesudah
menyentuh/men
gobati mata

4. Kolaborasi 4. mencegah penyebaran


kuman
dengan tim
medis untuk
pemberian
antibiotic
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : An.N


No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI / HASIL EVALUASI / SAOP
NDX

17 1 10.00
1. Mengkaji/menentukan Jam 13.00
februari
2012 ketajaman, catat apakah satu S : orang tua klien mengatakan
atau kedua mata terlibat mata sebelah kiri klien tak bisa
Hasil : mata kiri klien tak melihat.
dapat melihat O : terlihat benjolan pada mata
2. Mengorientasikan pasien sebelah kiri klien
terhadap lingkungan, staf, A : Masalah belum teratasi
orang lain diareanya P : Lanjutkan intervensi.
Hasil: klien mengenal staf,
orang tua, dan orang lain
disekitrnya
3. Meletakkan barang yang
klien butuhkan yang dapat
dijangkau
Hasil: susu dalam dot
didekatkan pada klien
4. Memberikan tetes mata
sesuai indikasi
Hasil: diberikan obat
Topical : C. Poligron 30
3x45 os
2 11.00 1. Mengkaji tingkat nyeri,
Jam 14.00
lokasi, frekuensi, durasi dan
S :orang tua klien mengatakan
intensitas dan tindakan
klien sering menangis karena
penghilang yang digunakan
kesakitan
Hasil : lokasi pada mata
O : klien terlihat serin g menangis
sebelah kiri, tidakan dengan
A :Masalah belum teratasi
pemberian analgetik.
P : Lanjutkan intervensi
Skala,durasi,frekuensi sulit
dievaluasi.
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital (TD, N, S, P).
Hasil : TD:90/60, N: 100x/i,
P: 30x/i, 36,8oC
3. Mengkolaborasikan dalam
pemberian analgetik
hasil : analgetik yang
diberikan yaitu Gentamicin
2 x 20 mg/ IV

3 12.00
1. Mengkaji adanya luka terbuka Jam 13.00
Hasil : luka terbuka pada S :-
daerah mata kiri O : Terlihat adanya luka terbuka
2. Memonitor TTV pada daerah mata kiri klien
Hasil : TD:90/60, N: 100x/i, A : Masalah belum teratasi
P: 30x/i, 36,8oC P : Lanjutkan intervensi
3. Mendiskusikan pentingnya
mencuci tangan sebelum dan
sesudah
menyentuh/mengobati mata
Hasil : orang tua klien
menuruti apa yang
didiskusikan dengan tim
medis
4. Mengkolaborasikan dengan
tim medis untuk pemberian
antibiotic
Hasil : diberikan antibiotic
Ceftazidine 2 x 400 mg/ IV