OLEH
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn D
2. Umur : 51 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Alamat : Kompleks BLK
6. Pekerjaan : PNS
7. Suku/ Bangsa : Toraja/Indonesia
8. No. RM : 163514
9. Tgl Masuk RS : 06/02/2012
10. Tgl Pengkajian : 07/01/2012
11. Diagnosa Medis : NSTEMI
B. Identitas penanggung Jawab
1. Nama : An F
2. Umur : 16 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Alamat : Kompleks BLK
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Hubungan Dengan Klien : Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit klien mengalami nyeri ulu hati. Nyeri ulu
hati dirasakan dirasakan terus-menerus dan tidak ebrkurang denagn obat-
obatan maaq, nyeri ulu hati tidak tembus ke belakang dan tidak menjalar,
namun sifat nyeri seperti tertindih benda berat. Nyeri ulu hati dirasakan
bersamaan dengan rasa lemas dan diikuti dengan keringatt dingin yang
banyak serta mual sebanyak 3x sebelum masuk rumah sakit.
Klien mengeluh pada daerah dada dengan skala nyeri 5 (0-10.).
Sehingga keluarga klien memutuskan untuk membawanya ke RSU.DR
Wahidin Sudirohusodo, untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan.
Saat pengkajian tanggal 7 Februari 2012, klien mengeluh nyeri dada
dan wajah Nampak meringis.
G1: x x x x
X X X X
? X X ? ?
G2: X ?
48 30 26 23
43
G3 90
51 42
19 16
Keteragan :
= Laki-laki X = Meninggal
= Perempuan = Klien
= Garis parkawinan
= Garis keturunan = Tinggal serumah
Kesimpulan :
GI : Nenek & kakek klien meninggal karena penyakit yang tidak
diketahui
G II : Bapak klien meninggal karena penyakit jantung
G III : Klien anak satu-satunya yang sedang dirawat di ruang ICU dengan
penyakit jantung, klien tinggal bersama kedua anaknya.
Jadi, ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama seperti
klien.
1. Sistim pernapasan
- Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, ada pergerakan
cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor
Palpasi : Tidak nyeri tekan, dan tidak ada peningkatan vena
jungularis
- Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : ada nyeri tekan
Auskultasi : bunyi nafas normal vesikuler
Perkusi : bunyi Sonor
2. Sistim kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba nadi karotis
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, bunyi hati pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 lup pada katup nitra dan
tricus pidalis
bunyi jantung S2 dup pada katup aorta dan
pulmonal.
3. Sistim pencernaan
- Mulut :
Inspeksi : Bibir kehitam-hitaman, kering, tidak ada stomatitis,
keadaan gigi lengkap, dan tidak memakai gigi tiruan
- Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan,
Palpasi : Ada nyeri tekan pada supra pubis
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus < 12 x /i
4. Sistem indra
a. Mata
Inspeksi : Tidak ada udema pada kelopak mata, sklera warna
putih, konjungtiva merah muda,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
ada pergerakan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri kanan, tidak ada massa pada
telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Sistem muskulos skeletal
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, ada massa atau benjolan, rambut
hitam
Palpasi : Rambut berminyak, tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala
Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak ada udema
Palpasi : Tidak nyeri tekan
Kekuatan Otot 5 5
5 5
Ekstremitas Bawah
Inpeksi : Tidak ada udema, dapat digerakkan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan Otot 5 5
5 5
6. Sistem integumen
Kulit : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada udema
Kuku : CRT 2-3 detik
7. Sistem perkemihan
- Sistim urinaria baik, lancar
- Tidak nyeri saat BAK
8. Sistem imun
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
9. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
- GDS (Gula) : 121
- Ureum : 23
- Kreatinin : 1,0
- SGOT : 3,2
- SGPT : 17
- CK : 92
- CK-MB : 45
Pemeriksaan penunjang
Echocardiografi
10. Terapi
a. IVFD :
Infus NaCl 0,9 % 16 tts/i
Lenevox 0,6 cc/12 jam/iv
b. Oral
Aspilet 80 mg 0-1-0
Plevix 75 mg 0-1-0
Lisinopril 10 mg 1-0-0
Forsarbid 10 mg 1-1-1
Simvastatin 20 mg 0-0-1
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Laxadine sirup 0-0-2 cc
c. Diet jantung
POLA KEGIATAN SEHARI HARI
2. Cairan
a. Jenis minuman Air putih + kopi Air putih + susu
b. frekuensi minum / hari 6 8 gelas / hari 3-4 gelas / hari
3. Eliminasi
a. Bab
- frekwensi 1 2 x / hari 1x / hari
- konsistensi Padat padat
- tempat buangan Toilet toilet
b. Bak
- frekwensi 5 6 x / hari 150-200 cc
- warna Kekuning kuningan Kekuning kuningan
- bau Amoniak Amoniak
5. Personal Hygiene
a. mandi 2 x / hari 1 x / hari
b. cuci rambut 3 x / minggu 3 x / minggu
6. Aktifitas / mobilitas fisik
a. penggunaan alat Bantu Tidak dibantu -
b. olahraga kesukaan Jalan jalan -
c. berapa lama 1 jam -
DATA FOKUS
NAMA : Tn D
UMUR : 51 Tahun
No. RM : 163514
Kerusakan sel
hipovolemia
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
PRIORITAS MASALAH
Nama pasien : Tn D
NO RM : 163514
Ruang Rawat : CVCU
N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Nyeri Mandiri
berhubungan dengan berkurang
iskemia jaringan setelah 1. Selidiki keluhan 1. Mengetahui lokasi dan
miokardium ditandai derajat nyeri. Pada
dilakukan nyeri dada,
dengan :
tindakan memperhatikan iskemia miokardium nyeri
DS:
perawatan awitan, faktor dapat memburuk dengan
Klien mengeluh selama di RS pemberat atau inspirasi dalam, gerakan
nyeri pada bagian Kriteria penurun. atau berbaring dan hilang
Hasil : dengan duduk tegak atau
anterior, diperberat
Nyeri membungkuk.
oleh inspirasi, dada
gerakan menelan. berkurang
misalnya
DO: dari skala 2. Observasi tanda-tanda 2. Peningkatan tanda-tanda
Pucat 3 ke 2, vital vital terutama nadi adalah
atau dari sebagai indicator adanya
2 ke 1 nyeri
ekpresi
wajah
rileks /
tenang, 3. Tindakan ini dapat
3. Memberikan
tak meningkatkan
lingkungan yang
tegang kenyamanan fisik dan
tenang dan tidakan
tidak emosional pasien
gelisah kenyamanan.
nadi 60- Mislanya merubah
100 x / posisi,
menit, menggunakan
TD 120/ kompres hangat,
80 mmHg dan menggosok
punggung
Kolaborasi
1. Beikan obat-obatn
sesuai indikasi a. Dapat menghilangkan
a. Agen non nyeri, menurunkan
steroid, respons inlpamasi
misalnya :
aspirin
Kolaboratif
P : Lanjutkan
15.00 3. Memberikan lingkungan yang tenang dan intervensi, 1,2,3,4,5
tidakan kenyamanan. Misalnya merubah
posisi, dan menggosok punggung.
Hasil : klien tenang dengan posisi semi
fowler.
Kolaborasi:
1. Memberikan obat-obatan sesuai indikasi
15.00
Agen non steroid, misalnya : aspirin
Hasil : klien diberikan aspilet
Mandiri
Kolaborasi
16.00 Berikan oksigen suplemen
Hasil : klien diberikan O2 dengan menggunakan
nasal kanul 2-3 liter/menit
P : Lanjutkan
intervensi, 1,2,3,4,5
HARI/ KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL NDX
Pukul : 06.30
Sabtu /11- 1 06.30 1. Menyelidiki keluhan nyeri dada,
02-2012 memperhatikan awitan, faktor pemberat atau S : klien mengatakan
nyeri pada
penurun. dada sudah
Hasil : klien mengatakan tidak nyeri pada tidak ada
dada .
O:
- TD : 120/90 mmHG
06.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital - N : 80X/i
Hasil : TD: 120/90 mmHg - P : 18x/i
N : 80x/i - S : 36,50C
P : 18x/i
S : 36,50C
A: Masalah teratasi
P : pertahankan
intervensi 1,2,3,
Mandiri
1. Memantau
1. 0 irama dan frekuensi jantung S : klien mengatakan
5 : 65x/i
Hasil : HR nyeri
1
4 0 O : HR : 65x/i
2. Mengauskultasi
1 bunyi jantung. Perhatikan
jarak / tonus
0 jantung, murmur, gallop S3 dan A:Masalah teratasi
S4. .
0 P : Lanjutkan
Hasil : terdengar
7
bunyi Lup pada S1 dan
intervensi 1,2,3,4
Dup pada S2.