Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

PADA KLIEN Tn D DENGAN NSTEMI DI RUANG


PERAWATAN CVCU RSU. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
06 S/D 12 FEBRUARI - 2011

OLEH

NAMA : DEWI BANNE LIMBONG, S.Kep


NS : 1106032

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TANA TORAJA


PROGRAM PROFESI NERS
2011/2012
TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn D
2. Umur : 51 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Alamat : Kompleks BLK
6. Pekerjaan : PNS
7. Suku/ Bangsa : Toraja/Indonesia
8. No. RM : 163514
9. Tgl Masuk RS : 06/02/2012
10. Tgl Pengkajian : 07/01/2012
11. Diagnosa Medis : NSTEMI
B. Identitas penanggung Jawab
1. Nama : An F
2. Umur : 16 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Alamat : Kompleks BLK
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Hubungan Dengan Klien : Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit klien mengalami nyeri ulu hati. Nyeri ulu
hati dirasakan dirasakan terus-menerus dan tidak ebrkurang denagn obat-
obatan maaq, nyeri ulu hati tidak tembus ke belakang dan tidak menjalar,
namun sifat nyeri seperti tertindih benda berat. Nyeri ulu hati dirasakan
bersamaan dengan rasa lemas dan diikuti dengan keringatt dingin yang
banyak serta mual sebanyak 3x sebelum masuk rumah sakit.
Klien mengeluh pada daerah dada dengan skala nyeri 5 (0-10.).
Sehingga keluarga klien memutuskan untuk membawanya ke RSU.DR
Wahidin Sudirohusodo, untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan.
Saat pengkajian tanggal 7 Februari 2012, klien mengeluh nyeri dada
dan wajah Nampak meringis.

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


a. Klien pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama
b. Klien sudah pasang cincin pada tahun 2004
c. Riwayat Kesehatan keluarga

G1: x x x x

X X X X
? X X ? ?

G2: X ?

48 30 26 23
43
G3 90

51 42

19 16
Keteragan :
= Laki-laki X = Meninggal

= Perempuan = Klien
= Garis parkawinan
= Garis keturunan = Tinggal serumah
Kesimpulan :
GI : Nenek & kakek klien meninggal karena penyakit yang tidak
diketahui
G II : Bapak klien meninggal karena penyakit jantung
G III : Klien anak satu-satunya yang sedang dirawat di ruang ICU dengan
penyakit jantung, klien tinggal bersama kedua anaknya.
Jadi, ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama seperti
klien.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


A. Pola Konsep Diri
1. Peran Diri
Pandangan klien terhadap diri sendiri yaitu manusia sebagai makhluk
sosial dan klien dapat menerima keadaannya yang juga membutuhkan
bantuan orang lain.
2. Ideal Diri
Keluarga klien berharap bahwa klien cepat sembuh dari penyakitnya
sekarang
3. Identitas Diri
Klien sadar sebagai seorang laki-laki
4. Citra Tubuh
Klien adalah ciptaan Tuhan Yang Maha Esa
5. Harga Diri
Klien merasa tidak berguna karena tidak mampu menjalankan
tugasnya/ perannya karena masih di rawat di RS
B. Pola Kognitif
Keluarga klien sering memikirkan penyakitnya dan anaknya dan
berharap cepat sembuh
C. Pola Koping
Klien mengambil keputusan bersama dengan keluarganya
D. Pola Interaksi
Keluaraga klien mengatakan bahwa pasien mampu berinteraksi
dengan teman sebaya disekitar lingkungan rumah klien
Orang tedekat dengan klien adalah orang tuanya
Klien mudah bergaul dengan orang lain

IV. Pola Interaksi Sosial


1. Orang terdekat dengan klien adalah anaknya
2. Klien mudah bergaul dengan orang lain
V. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan Klien Beribadah
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum klien sakit klien rajin
beribadah
2. Dukungan Keluarga
Keluarga selalu mendoakan dan memberikan dukungan kepada klien agar
cepat sembuh.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien : Kesadaran Compos Mentis, klien lemah, meringis


2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHg HR: 67x/menit
Suhu : 37 0c N : 89x / menit
Pernapasan : 24 x/menit

1. Sistim pernapasan
- Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, ada pergerakan
cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor
Palpasi : Tidak nyeri tekan, dan tidak ada peningkatan vena
jungularis
- Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : ada nyeri tekan
Auskultasi : bunyi nafas normal vesikuler
Perkusi : bunyi Sonor
2. Sistim kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba nadi karotis
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, bunyi hati pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 lup pada katup nitra dan
tricus pidalis
bunyi jantung S2 dup pada katup aorta dan
pulmonal.
3. Sistim pencernaan
- Mulut :
Inspeksi : Bibir kehitam-hitaman, kering, tidak ada stomatitis,
keadaan gigi lengkap, dan tidak memakai gigi tiruan
- Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan,
Palpasi : Ada nyeri tekan pada supra pubis
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus < 12 x /i
4. Sistem indra
a. Mata
Inspeksi : Tidak ada udema pada kelopak mata, sklera warna
putih, konjungtiva merah muda,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
ada pergerakan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri kanan, tidak ada massa pada
telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Sistem muskulos skeletal
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, ada massa atau benjolan, rambut
hitam
Palpasi : Rambut berminyak, tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala
Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak ada udema
Palpasi : Tidak nyeri tekan
Kekuatan Otot 5 5
5 5
Ekstremitas Bawah
Inpeksi : Tidak ada udema, dapat digerakkan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan Otot 5 5
5 5
6. Sistem integumen
Kulit : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada udema
Kuku : CRT 2-3 detik
7. Sistem perkemihan
- Sistim urinaria baik, lancar
- Tidak nyeri saat BAK
8. Sistem imun
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
9. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
- GDS (Gula) : 121
- Ureum : 23
- Kreatinin : 1,0
- SGOT : 3,2
- SGPT : 17
- CK : 92
- CK-MB : 45

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan


WBC 12,66 4,0-10,0 mm3
RBC 5,44 4.00 -6.00 mm3
HGB 16,6 12.0 16,0 g/dl
HCT 46,6 37,0 48,0 %
MCV 85,7 - 80 97 m3
MCH 30,5 26,5 33,5 Pg
MCHC 35,6 31,5 35,0 g/dl
PLT 210 150 400 %
RDW-SD 40,3 37,0-54,0 m3
RDW-CV 13,3 10,0-15,0 %
PDW 10,6 10,0-18,0 m3
MPV 9,8 6,5 11,0 m3
P-LCR 23,1 13,0 43,0 %
PCT 0,21 0,150 0,500 %
NEUT 10,52* 52,0-75,0 mm3
LYMPH 1,61 20,0-40,0 mm3
MONO 0,52 2,0-8,0 mm3
EOS 0,00 1,0-3,0 mm3
BASO 0,01 0,00-0,10 mm3
-

Pemeriksaan penunjang
Echocardiografi
10. Terapi
a. IVFD :
Infus NaCl 0,9 % 16 tts/i
Lenevox 0,6 cc/12 jam/iv
b. Oral
Aspilet 80 mg 0-1-0
Plevix 75 mg 0-1-0
Lisinopril 10 mg 1-0-0
Forsarbid 10 mg 1-1-1
Simvastatin 20 mg 0-0-1
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Laxadine sirup 0-0-2 cc
c. Diet jantung
POLA KEGIATAN SEHARI HARI

KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


1. Nutrisi
a. nafsu makan Baik Baik
b. menu makanan Nasi, sayur, lauk + buah Nasi, sayur, lauk, buah
c. ferkuens makan 3 x / hari 3x/hari
d. makanan yang disukai Makanan manis Tidak ada
e. makanan pantangan. Tidak ada Tidak ada

2. Cairan
a. Jenis minuman Air putih + kopi Air putih + susu
b. frekuensi minum / hari 6 8 gelas / hari 3-4 gelas / hari

3. Eliminasi
a. Bab
- frekwensi 1 2 x / hari 1x / hari
- konsistensi Padat padat
- tempat buangan Toilet toilet

b. Bak
- frekwensi 5 6 x / hari 150-200 cc
- warna Kekuning kuningan Kekuning kuningan
- bau Amoniak Amoniak

5. Personal Hygiene
a. mandi 2 x / hari 1 x / hari
b. cuci rambut 3 x / minggu 3 x / minggu
6. Aktifitas / mobilitas fisik
a. penggunaan alat Bantu Tidak dibantu -
b. olahraga kesukaan Jalan jalan -
c. berapa lama 1 jam -
DATA FOKUS

NAMA : Tn D
UMUR : 51 Tahun
No. RM : 163514

Data Subjektif Data objektif

- Klien merasakan nyeri pada - Takikardia


dada - Pucat
- Klien mengatakan lemah - Riwayat penyakit jantung
- Dispnea herediter
- TTV
TD: 140/80
N : 112 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5 0c
ANALISA DATA

Nama pasien : Tn, D


NO RM : 163514
Ruang Rawat : CVCU
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: Vaskularisasi terganggu Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri pada
Aliran darah ke arteri koronari terganggu
bagian anterior, diperberat
oleh inspirasi, gerakan
Iskemia
menelan.
DO: suplai oksigen tidak adekuat
Pucat
Nyeri akut
2 DS: Disritmia Kontraktilitas jantung menurun Penurunan curah
jantung
DO: riwayat penyakit jantung
Gagal jantung
herediter

Kerusakan sel

hipovolemia

Penurunan curah jantung


3 DS: Pasien mengeluh lemah Rupture dalam pembuluh darah Perubahan perfusi
karena hipoksia jaringan

Obstruksi pembuluh darah


DO: Pasien terlihat lemah
dan pucat karena O2 jaringan
menurun. Aliran darah ke jaringan terganggu

Perubahan perfusi jaringan


4 DS: Pasien mengeluh lemah Perubahan perfusi jarigan Intoleransi
aktivitas
DO:Pasien terlihat lemah
O2 dalam darah menurun
karena hipoksia Hipoksia

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : TN. D


NO RM : 163514
Ruang Rawat : CVCU

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri akut berhubungan dengan iskemia


07 02 2012 11 02 - 2012
jaringan miokardium

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

inflamasi dan degenerasi sel-sel otot 11 02 - 2012


07 02 2012
miokard, penurunan curah jantung

3 Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi


jaringan b.d menurunya suplai oksegen ke 11 02 - 2012
07 02 2012
otot.
4 Resiko terhadap penurunan curah jantung

berhubungan dengan penurunan konstriksi


07 02 2012 11 02 - 2012
fungsi ventrikel, degenerasi otot jantung.
RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn D
NO RM : 163514
Ruang Rawat : CVCU
N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Nyeri Mandiri
berhubungan dengan berkurang
iskemia jaringan setelah 1. Selidiki keluhan 1. Mengetahui lokasi dan
miokardium ditandai derajat nyeri. Pada
dilakukan nyeri dada,
dengan :
tindakan memperhatikan iskemia miokardium nyeri
DS:
perawatan awitan, faktor dapat memburuk dengan
Klien mengeluh selama di RS pemberat atau inspirasi dalam, gerakan
nyeri pada bagian Kriteria penurun. atau berbaring dan hilang
Hasil : dengan duduk tegak atau
anterior, diperberat
Nyeri membungkuk.
oleh inspirasi, dada
gerakan menelan. berkurang
misalnya
DO: dari skala 2. Observasi tanda-tanda 2. Peningkatan tanda-tanda
Pucat 3 ke 2, vital vital terutama nadi adalah
atau dari sebagai indicator adanya
2 ke 1 nyeri
ekpresi
wajah
rileks /
tenang, 3. Tindakan ini dapat
3. Memberikan
tak meningkatkan
lingkungan yang
tegang kenyamanan fisik dan
tenang dan tidakan
tidak emosional pasien
gelisah kenyamanan.
nadi 60- Mislanya merubah
100 x / posisi,
menit, menggunakan
TD 120/ kompres hangat,
80 mmHg dan menggosok
punggung

4. Berikan aktivitas 4. Mengarahkan kembali


perhatian, memberikan
hiburan yang tepat distraksi dalam tingkat
aktivitas individu

Kolaborasi
1. Beikan obat-obatn
sesuai indikasi a. Dapat menghilangkan
a. Agen non nyeri, menurunkan
steroid, respons inlpamasi
misalnya :
aspirin

2 Intoleransi aktivitas Terjadi Mandiri


berhubungan dengan peningkatan
inflamasi dan toleransi 1. Kaji respon pasien 1. Miokarditis menyebabkan
degenerasi sel-sel terhadap aktivitas. inflamasi dan
pada klien
otot miokard, Perhatikan adanya kemungkinan kerusakan
penurunan curah setelah dan perubahan sel-sel miokardial, sebagai
jantung ditandai dilaksanakan dalam keluhan akibat GJK. Penurunan
dengan : tindakan kelemahan, pengisian dan curah
keperawatan keletihan, dan jantung dapat
DS: Disritmia selama di RS dispnea berkenaan menyebabkan
Kriteria dengan aktivitas pengumpulan cairan
DO: riwayat dalam kantung perikardial
Hasil :
penyakit jantung bila ada perikarditis.
herediter klien Akhirnya endikarditis
berpartisi dapat terjadi dengan
pasi disfungsi katup, secara
dalam negatif mempengaruhi
aktifitas curah jantung
sesuai 2. Pantau frekuensi dan 2. Membantu derajad
irama jantung, dekompensasi jantung and
kemampu
tekanan darah, dan pulmonal penurunan TD,
an klien takikardia, disritmia,
frekuensi pernapasan
frekuensi sebelum dan sesudah takipnea adalah indikasi
jantung aktivitas dan selam di intoleransi jantung
60-100 x/ perluka terhadap aktivitas.
menit
TD 120-
80 mmHg 3. Demam meningkatkan
3. Mempertahankan
kebutuhan dan konsumsi
tirah baring selama oksigen, karenanya
periode demam dan meningkatkan beban kerja
sesuai indikasi. jantung, dan menurunkan
toleransi aktivitas
4. Pada saat terjadi inflamasi
4. Membantu klien
klien mungkin dapat
dalam latihan melakukan aktivitas yang
progresif bertahap diinginkan, kecuali
sesegera mungkin kerusakan miokard
untuk turun dari permanen.
tempat tidur,
mencatat respon
tanda vital dan
toleransi pasien
pada peningkatan
aktivitas
5. Ansietas akan terjadi
5. Evaluasi respon karena proses inflamasi
emosional dan nyeri yang di
timbulkan. Dikungan
diperlukan untuk
mengatasi frustasi
terhadap hospitalisasi.
Kolaborasi
Peningkatan ketersediaan
Berikan oksigen
oksigen mengimbangi
suplemen
peningkatan konsumsi
oksigen yang terjadi
dengan aktivitas.
3 Resiko tinggi Gangguan Mandiri
terhadap perubahan perfusi
perfusi jaringan b.d jaringan 1. Evaluasi status 1. Indicator yang menunjukkan
menurunya suplai mental. embolisasi sistemik pada otak.
berkurang /
oksegen ke otot. Perhatikikan
Ditandai dengan : tidak meluas terjadinya
DS: Pasien selama hemiparalisis,
mengeluh lemah dilakukan afasia, kejang,
karena hipoksia tindakan muntah,
perawatan di peningkatan TD.
DO: Pasien terlihat RS.
lemah dan pucat
Kriteria
karena O2 jaringan
Hasil: 2. Selidiki nyeri 5. Emboli arteri, mempengaruhi
menurun. Daerah dada, dispnea jantung dan / atau organ vital
perifer tiba-tiba yang lain, dapat terjadi sebagai
hangat disertai dengan akibat dari penyakit katup,
takipnea, nyeri
tidak dan/ atau disritmia kronis
pleuritik,
sianosis sianosis, pucat
gambaran 3. Tingkatkan tirah 3. Dapat mencegah pembentukan
EKG tak baring dengan atau migrasi emboli pada
tepat pasien endokarditis. Tirah
menunjuka
baring lama, membawa
n perluasan resikonya sendiri tentang
infark terjadinya fenomena
RR 16-24 tromboembolic.
x/ menit
tak terdapat
clubbing
4. Dorong latihan 4. Meningkatkan sirkulasi perifer
finger
dan aliran balik vena karenanya
kapiler aktif/ bantu menurunkan resiko pembentukan
refill 3-5 dengan rentang thrombus.
detik gerak sesuai
nadi 60- toleransi.
100x /
menit
TD 120/80
mmHg

4 Resiko terhadap Curah Mandiri


penurunan curah jantung
jantung membaik / 1. Pantau irama dan 1. Takikardia dan disritmia
berhubungan stabil setelah frekuensi jantung dapat terjadi saat jantung
dengan penurunan dilakukan berupaya untuk
konstriksi fungsi tindakan meningkatkan curahnya
ventrikel, keperawatan berespon terhadap
degenerasi otot selama di RS demam. Hipoksia, dan
jantung. Ditandai Kriteria asidosis karena iskemia.
dengan : hasil: 2. Auskultasi bunyi 2. Memberikan deteksi dini
Menurun jantung. dari terjadinya komplikasi
DS: Pasien kan Perhatikan jarak / misalnya GJK, tamponade
mengeluh lemah episode tonus jantung, jantung.
dispnea,
murmur, gallop
DO:Pasien terlihat angina
lemah karena dan S3 dan S4.
hipoksia disritmi 3. Dorong tirah 3. Menurunkan beban kerja
Mengide baring dalam jantung, memaksimalkan
ntifikassi posisi semi fowler curah jantung
perilaku 4. Meningkatkan relaksasi
4. Berikan tindakan
untuk dan mengarahkan kembali
kenyamanan perhatian
menurun
kan misalnya
beban perubahan posisi
kerja dan gosokan
jantung. punggung, dan
aktivitas hiburan
dalam toleransi
jantung 5. Perilaku ini dapat
5. Dorong mengontrol ansietas,
penggunaan meningkatkan relaksasi
teknik menejemen dan menurunkan kerja
stress misalnya jantung.
latihan
pernapasan dan
bimbingan
imajinasi
6. Evaluasi keluhan 6. Manifestasi klinis dari
lelah, dispnea, GJK yang dapat menyertai
palpitasi, nyeri endokarditis atau
dada kontinyu. miokarditis
Perhatikan adanya
bunyi napas
adventisius,
demam

Kolaboratif

1. Berikan oksigen 1. Meningkatkan keseterdian


komplemen. oksigen untuk fungsi
miokard dan menurunkan
efek metabolism
anaerob,yang terjadi
sebagai akibat dari
hipoksia dan asidosis.
2. Berikan obat
2. Dapat diberikan untuk
obatan sesuai
dengan indikasi meningkatkan
misalnya digitalis, kontraktilitas miokard dan
diuretik menurunkan beban kerja
jantung pada adanya GJK
3. Antibiotic/ anti
( miocarditis)
microbial IV. 3. Diberikan untuk
mengatasi pathogen yang
teridentifikasi, mencegah
kerusakan jantung lebih
4. Bantu dalam lanjut.
periokardiosintesi 4. prosedur dapat dilakuan di
s darurat tempat tidur untuk
menurunkan tekanan
5. Siapkan pasien cairan di sekitar jantung.
5. Penggantian katup
untuk
mungkin diperlukan untuk
pembedahan bila memperbaiki curah
diindikasikan jantung
IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn. D


NO RM : 163514
Ruang Rawat : CVCU
HARI/ KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL NDX
Rabu /08- Mandiri : Pukul : 15.00
02-2012 1 14.30
1. Menyelidiki keluhan nyeri dada,
memperhatikan awitan, faktor pemberat atau S : klien mengatakan
nyeri pada
penurun.
dada
Hasil : klien mengatakan nyeri pada dada O:
seperti diperas. - TD : 140/80 mmHG
- N : 84X/i
- P : 20x/i
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
14.00 - S : 36,50C
Hasil : TD: 140/80 mmHg
N : 84x/i
P : 20x/i A: Masalah nyeri akut
S : 36,50C belum teratasi

P : Lanjutkan
15.00 3. Memberikan lingkungan yang tenang dan intervensi, 1,2,3,4,5
tidakan kenyamanan. Misalnya merubah
posisi, dan menggosok punggung.
Hasil : klien tenang dengan posisi semi
fowler.

Kolaborasi:
1. Memberikan obat-obatan sesuai indikasi
15.00
Agen non steroid, misalnya : aspirin
Hasil : klien diberikan aspilet

Mandiri

2 1. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas. S : mengeluh sesak


09.30 Perhatikan adanya dan perubahan dalam saat beraktivitas
keluhan kelemahan, keletihan, dan dispnea
berkenaan dengan aktivitas. O : klien lemah,

Hasil : klien mengeluh lemah saat A : masalah belum


beraktivitas teratasi

09.45 2. Pantau frekuensi dan irama jantung, tekanan P : lanjutkan


intervensi, 1,2
darah, dan frekuensi pernapasan sebelum dan
sesudah aktivitas dan selama di perlukan.
Hasil : klien mengatakan saat beraktivitas jantung
klien berdebar cepat.
HR: 75x/i

15.50 3. Evaluasi respon emosional


Hasil : klien bisa mengontrol emosinya

Kolaborasi
16.00 Berikan oksigen suplemen
Hasil : klien diberikan O2 dengan menggunakan
nasal kanul 2-3 liter/menit

HARI/ KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


TANGGAL NDX
Kamis/09- 4 Mandiri Pukul : 10.00
02-2012
09.00 1. Memantau irama dan frekuensi jantung S : klien mengatakan
Hasil : HR : 68x/i
O : HR : 65X/I

09.30 2. Mengauskultasi bunyi jantung. Perhatikan A: Masalah perubahan


jarak / tonus jantung, murmur, gallop S3 dan perfusi serebral
S4. belum teratasi
Hasil : terdengar bunyi Lup pada S1 dan P : Lanjutkan
Dup pada S2. intervensi, 1,2,3,4,5

09.45 3. Mendorong tirah baring dalam posisi semi


fowler
Hasil : klien senang dengan posisi semi
fowler

4. Dorong penggunaan teknik menejemen


10.00
stress misalnya latihan pernapasan dan
bimbingan imajinasi
Hasil : klien bisa membaca Koran

5. Mengevaluasi keluhan lelah, dispnea,


11.00 palpitasi, nyeri dada kontinyu. Perhatikan
adanya bunyi napas adventisius, demam.

Hasil : klien mengatakan lemah, dan nyeri


pada dada.

3 1. Mengevaluasi status mental. peningkatan S:


12.00 TD. - klien mengatakan
nyeri pada dada
Hasil : klien seperti diperas
- klien tidak cemas
TD : 150/80

12.20 2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba O : klien pucat,


yang disertai dengan takipnea, nyeri
pleuritik, sianosis, pucat
A : maslah belum
Hasil : klien mengatakan nyeri pada teratasi
dada,
P : lanjutkan
Klien pucat intervensi, 1,2,3

3. Tingkatkan tirah baring dengan tepat


12.40
Hasil : klien dengan posisi semi fowler

1 12.50 1. Menyelidiki keluhan nyeri dada, S : klien mengatakan


memperhatikan awitan, faktor nyeri pada
dada
pemberat atau penurun. O:
Hasil : klien mengatakan nyeri pada dada
seperti diperas. - TD : 150/80 mmHG
- N : 84X/i
- P : 20x/i
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
- S : 36,50C
13.00 Hasil : TD: 150/80
N : 80x/i
P : 18x/i A: Masalah nyeri akut
S : 36,50C belum teratasi

P : Lanjutkan
intervensi, 1,2,3,4,5
HARI/ KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL NDX
Pukul : 06.30
Sabtu /11- 1 06.30 1. Menyelidiki keluhan nyeri dada,
02-2012 memperhatikan awitan, faktor pemberat atau S : klien mengatakan
nyeri pada
penurun. dada sudah
Hasil : klien mengatakan tidak nyeri pada tidak ada
dada .
O:
- TD : 120/90 mmHG
06.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital - N : 80X/i
Hasil : TD: 120/90 mmHg - P : 18x/i
N : 80x/i - S : 36,50C
P : 18x/i
S : 36,50C
A: Masalah teratasi

P : pertahankan
intervensi 1,2,3,

Mandiri

2 07.00 1. Mengkaji respon pasien terhadap S : klien mengeluh


aktivitas. Perhatikan adanya dan lemah
perubahan dalam keluhan kelemahan,
keletihan, dan dispnea berkenaan dengan O : klien baik
aktivitas.
A : masalah
teratasi
Hasil : klien mengeluh lemah saat
beraktivitas
P : lanjutkan
intervensi, 1,2,3
2. Pantau frekuensi dan irama jantung, tekanan
07.10 darah, dan frekuensi pernapasan sebelum
dan sesudah aktivitas dan selama di
perlukan.
Hasil : HR: 65x/i
TD : 120/90
P : 18x/i

3. Evaluasi respon emosional


07.20 Hasil : klien bisa mengontrol emosinya
3 07.40 1. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba S : klien mengatakan
yang disertai dengan takipnea, nyeri nyeri pada dada sudah
pleuritik, sianosis, pucat berkurang

Hasil : klien mengatakan nyeri pada O : klien tampak puat


dada sudah berkurang.
A:Masalah teratasi
Klien Nampak pucat
P : Lanjutkan
intervensi, 1,2,3

1. Memantau
1. 0 irama dan frekuensi jantung S : klien mengatakan
5 : 65x/i
Hasil : HR nyeri
1
4 0 O : HR : 65x/i
2. Mengauskultasi
1 bunyi jantung. Perhatikan
jarak / tonus
0 jantung, murmur, gallop S3 dan A:Masalah teratasi
S4. .
0 P : Lanjutkan
Hasil : terdengar
7
bunyi Lup pada S1 dan
intervensi 1,2,3,4
Dup pada S2.

08.10 3. Dorong penggunaan teknik menejemen


stress misalnya latihan pernapasan dan
bimbingan imajinasi
Hasil : klien bisa membaca Koran

08.20 4. Mengevaluasi keluhan lelah, dispnea,


palpitasi, nyeri dada kontinyu..

Hasil : klien mengatakan lemah,