BULAN SABIT MERAH MALAYSIA

DAERAH MUALLIM

BORANG PENYERTAAN

REKRUT (LATIHAN ASAS)

(sila isikan dengan terang, kemas dan jelas) potong mana yang tidak berkenaan)

NAMA PENUH : (HURUF BESAR CERAI) .

ALAMAT PENUH :

No. Tel. Bimbit : No. Tel Rumah :

SEKOLAH : .....................................................................

NAMA GURU PENASIHAT :

ALAMAT GURU PENASIHAT : .

..

NO. TEL BIMBIT : NO. TEL RUMAH/PEJ : .

NAMA WARIS TERDEKAT YANG MUDAH DIHUBUNGI BILAMANA BERLAKU KECEMASAN :

NAMA :

NO. TEL BIMBIT : .. NO. TEL RUMAH/PEJ : .

PERAKUAN AHLI

Saya seperti yang tersebut diatas mengakui bahawa segala kenyataan bertulis

mengenai diri saya adalah benar belaka dan berjanji akan sentiasa patuh dan sentiasa

mengikut arahan yang diberikan oleh Pegawai-Pegawai BSMM dan Jawatankuasa

Penganjur.

Tarikh : Tandatangan Ahli :