CHILDREN BONE AND JOINT TUBERCULOSIS HOSPITALIZED IN HASAN

SADIKIN GENERAL HOSPITAL IN THE LAST 5 YEARS (2011-2016)

PROPOSAL PENELITIAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2016
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi Mycobacterium tuberculosis telah ada sejak ratusan
tahun lalu dan tetap merupakan masalah kesehatan global yang utama.1 Penyakit ini telah
menyebabkan kesakitan pada ribuan orang setiap tahunnya dan pada tahun 2015 merupakan
satu dari 10 penyebab kematian, dengan kedudukan di atas infeksi Human Immunodeficiency
Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome (HIV/AIDS) sebagai penyebab utama kematian
akibat penyakit menular.2 Sebagian besar kasus terjadi di benua Asia (59%) dan Afrika
(26%)2,3 dan Indonesia menempati peringkat ke-tiga TB di dunia setelah India dan China
sebagai negara dengan populasi penderita TB terbanyak.4,5

Kebanyakan kasus TB klinis aktif bermanifestasi sebagai TB paru (TBP), akan tetapi
beberapa proporsi kasus dapat menyerang bagian tubuh ekstra paru yang merupakan infeksi
tunggal atau dapat terjadi secara bersamaan dengan TBP itu sendiri.2,3 Pada anak-anak, TB
extra paru (TBEP) ditemukan sebanyak 20 % dari infeksi TB.2 Tuberkulosis muskuloskeletal
merupakan komplikasi infeksi TBEP yang relatif sangat jarang terjadi.6 Angka kejadian TB
osteoartikular mencapai 11% dari TBEP,4,5 dan kurang lebih 40-50% penderita TB
osteoartikular mengalami infeksi TB tulang belakang (spondilitis TB).7,8 Adapun sisanya
memiliki manifestasi ekstraspinal seperti tenosinovitis pada persendian tangan, arthritis
monoartikular sendi lutut atau panggul, atau manifestasi osteoartikular khusus lainnya seperti
tuberkulosis sternum, sakroilitis tuberkulosa, dan tuberkulosia osteoartikular multipel.2,3 Di
negara berkembang, penderita TB usia muda diketahui lebih rentan terhadap spondilitis TB
daripada usia tua. Sedangkandi negara maju, usia munculnya spondylitis TB biasanya pada
dekade ke-lima hingga ke-enam.4,8 Tuberkulosis osteoartikular banyak ditemukan pada
penderita dengan HIV positif, imigran dari negara dengan prevalensi TB yang tinggi,usia tua,
anak usia dibawah 15 tahun dan kondisi-kondisi defisiensi imun lainnya.2,9

Spondilitis TB terjadi akibat penyebaran M.tuberculosis secara hematogen/limfogen

melalui nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang belakang yang
sebelumnya sudah ada.2,7 Pada anak, sumber infeksi biasanya berasal dari fokus primer di
paru.2Gambaran klasik spondilitis TB adalah destruksi dua ruas vertebra dan diskus
intervertebra yang disertai abses paravertebra dan/atau abses psoas.6 Infeksi spondilitis TB
biasanya melibatkan vertebra torakal dan vertebra lumbal bagian atas, dengan keterlibatan
elemen anterior lebih sering disbanding bagian posterior.6,7 Menurut penelitian di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, lesi vertebra torakal terlapor pada 71 % kasus spondilitis
TB, diikuti dengan vertebra lumbal, dan yang terakhir vertebra servikal.10 Fokus infeksi
primer biasanya pada daerah metafisis vertebra yang diikuti destruksi vertebra di bawahnya,8
dan bila deformitas berupa kifosis telah ditemukan, maka TB spinal umumnya sudah berjalan
selama kurang lebih tiga sampai empat bulan.4 Sedangkan pada TB osteoartikular, terjadi
akibat penyebaran hematogen dari fokus primer di paru,ginjal, nodus limfatikus, atau jaringan
terdekat, juga inokulasi langsung.11 Penyakit biasanya bermula sebagai synovitis yang
kemudian mengalami progresi demineralisasi periartikular, erosi marjinal, dan akhirnya
menyebabkan kehancuran tulang dalam waktu singkat, terutama pada sendi penopang berat
tubuh.3,6,11

Tujuan penatalaksanaan spondilitis TB adalah untuk mengeradikasi kuman TB dengan

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) selama 6-12 bulan, mencegah dan mengobati defisit
neurologis, serta memperbaiki kifosis dengan menggunakan tindakan operatif .4 Terapi
medikamentosa lebih diutamakan, sedangkan terapi pembedahan melengkapi terapi
medikamentosa dan disesuaikan dengan keadaan individual tiap pasien.4 Komplikasi TB
spondilitis dan osteoartikular dapat berupa defisit neurologi ringan seperti paraplegia, paresis,
hipestesia, nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina (12 -50 %), hingga komplikasi
paling berbahaya yakni paraplegia/Potts paraplegia (4 -38 %).4 Hal ini disebabkan oleh
sulitnya penegakan diagnosis dini spondilitis TB akibat presentasi gejala dan tanda penyakit
awal yang tidak spesifik sehingga pasien terlambat memeriksakan diri,3,4 serta presentasi
klinis TB osteoartikular yang sangat bervariasi.3 Selain itu, TB pada anak sulit ditegakkan
karena sedikitnya kuman, sulitnya pengambilan spesimen, serta terbatasnya ketersediaan
pemeriksaan penunjang mutakhir seperti interferon gamma release assay (IGRA) atau
polymerase chain reaction (PCR) di Indonesia.7 Oleh karena itu, penulis tertarik untuk
meneliti frekuensi kejadian, tatalaksana TB tulang dan sendi, serta respon terhadap terapi
pasien anak dengan TB tulang dan sendi di Indonesia, terutama di kota Bandung.

1.2 Rumusan Masalah

Kasus TB tulang dan sendi pada pasien anak merupakan variasi manifestasi TB yang masih
relatif jarang terjadi namun dapat menyebabkan komplikasi yang serius. Diagnosis TB
tulang dan sendi yang sulit ditegakkan, tatalakasana penyakit yang melibatkan tindakan
operatif yang relatif mahal serta medikasi dalam jangka waktu panjang juga dapat
menyebabkan penghentian terapi serta memperburuk kualitas hidup anak. Hingga saat ini
belum didapatkan rekomendasi yang seragam untuk tatalaksana pasien tuberkulosis tulang
dan sendi pada anak serta evaluasi respon terapi terhadap pedoman yang digunakan.

1.3 Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui frekuensi kejadian TB tulang dan sendi pada
penderita TB anak yang dirawat, komorbiditas, tatalaksana serta respon terhadap tatalaksana
yang diberikan pada anak di RS.Hasan Sadikin selama 5 tahun terakhir, sehingga dapat
dibentuk suatu pedoman tatalaksana yang paling sesuai

1.4 Kegunaan Penelitian

1.4.1 Kegunaan Ilmiah

- Menggambarkan karakteristik penderita TB tulang dan sendi

- Mengevaluasi respon terhadap tatalaksana yang diberikan sesuai pedoman saat itu

1.4.2 Kegunaan Praktis

- Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya, untuk mengembangkan pedoman

tatalaksana TB tulang dan sendi pada anak yang paling sesuai dan dapat diterapkan.
 BAB III

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah:
Penderita TB berusia < 14 tahun yang didiagnosis TB tulang dan sendi selama
masa rawat inap baik akibat TB paru atau penyakit lainnya di Instalasi Rawat
Inap Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung pada November 2012-November 2017.
Penderita TB berusia < 14 dan didiagnosis TB tulang dan sendi pada masa
pengobatan TB paru rawat jalan atau rujukan dari pusat pelayanan kesehatan
lain ke poliklinik Respirologi Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Hasan
Sadikin Bandung pada November 2012-November 2017.

3.1.1 Kriteria Inklusi

1. Pasien yang didiagnosis TB tulang dan sendi dengan orang tua/wali bersedia
berpartisipasi dalam penelitian dan menandatangani persetujuan (informed
consent).
. 2. Usia <14 tahun.

3.1.2 Kriteria Eksklusi

1. Pasien yang didiagnosis TB tulang dan sendi namun orang tua/wali menolak
menandatangani persetujuan (informed consent)
2. Pasien tidak datang follow up.
3. Pasien meninggal
4. Usia 14 tahun
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
3.2.1 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan pada registri pasien yang tengah dirawat di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak atau melakukan rawat jalan di Poliklinik Respirologi Ilmu Kesehatan
Anak RS.Dr.Hasan Sadikin yang terdokumentasi pada registri pasien Departemen Ilmu
Kesehatan Anak sejak November 2012 sampai dengan November 2017.

3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan mulai November sampai dengan Desember 2017.

3.3 Metode Penelitian

3.3.1 Bentuk dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini dikerjakan dengan desain penelitian deskriptif retrospektif dengan cara
telaah rekam medis.
3.3.2. Definisi Operasional Penelitian

1) Tuberculoasis of the spine (A18.01) yang diklasifikasikan menurut Gulhane Askeri Tip
Akademisi (GATA) : 4
o Tipe IA: Lesi vertebra dan degenerasi diskus 1 segmen, tanpa kolaps,abses,
ataupun defisit neurologis.
o Tipe IB: Adanya cold abscess, degenerasi diskus 1 atau lebih, tanpa kolaps
ataupun defisit neurologis
o Tipe II: Kolaps vertebra, cold abscess, kifosis, deformitas stabil,dengan/ tanpa
defisit neurologis, angulasi sagital < 20
o Tipe III: Kolaps vertebra, cold abscess, kifosis, deformitas stabil,dengan/
tanpa defisit neurologis, angulasi sagital 20
2) Tuberculous arthritis of other joints (A18.02) yang termasuk di dalamnya Tuberculosis
of hip (joint) dan Tuberculosis of knee (joint)yang diklasifikasikan menurut Tuli
Classification :6
o Stage I (Synovitis):
Klinis: Pembengkakan jaringan lunak, 75% gerakan baik
Radiologis: Pembengkakan jaringan lunak, osteopenia
o Stage II (Arthritis dini):
Klinis: Pembengkakan jaringan lunak, hilangnya 25-50% gerakan
 Radiologis: Pembengkakan jaringan lunak, erosi sendi marginal,
penyempitan ruang sendi
o Stage III (Arthritis lanjut):
Klinis: hilangnya 75% gerakan
Radiologis: erosi marjinal, kista, penyempitan ruang sendi signifikan
o Stage IV (Arthritis lanjut):
Klinis: hilangnya 75% gerakan, subliksasi atau dislokasi
Radiologis: Destruksi sendi
o Stage V (Ankylosis):
Klinis: Ankylosis
Radiologis: Ankylosis

3.3.3 Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data

3.3.3.1 Pendataan Subjek
Telaah rekam medis penderita TB anak yang didiagnosis ADIH atau drug-induced
hepatic injury atau tuberculosis drug induced liver injury atau anti-tuberculosis drug induced
hepatitis berdasarkan registri ADIH divisi Respirologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
RS. Dr.Hasan Sadikin Bandung (tahun 2010-2015), berupa:

Pencarian rekam medis rawat inap berdasarkan sistem ICD 10 Penyakit TB tulang
dan sendi (A18.0) November 2012-November 2017.
Pencarian rekam medis berdasarkan sistem ICD 10 Penyakit TB tulang dan sendi
(A18.0) selama rawat jalan sejak November 2012-November 2017.

3.3.3.2 Teknik Pengumpulan Data

Melalui registri, dengan kekurangan data ditelusuri melalui telaah rekam medis,
dikumpulkan:
Data demografik (Jenis kelamin, usia, alamat, sosioekonomi)
Data karakteristik TB tulang dan sendi (jenis dan lokasi deformitas)
Data tatalaksana sesuai pedoman yang digunakan pada waktu yang bersangkutan
(jenis dan medikasi, jenis dan tipe prosedur operatif maupun non operatif)
Data respons terhadap terapi (kejadian putus terapi, derajat komplikasi neurologis
penyakit, komplikasi tindakan bedah)
3.3.4 Implikasi/Aspek Etik Penelitian
Penelitian dilaksanakan dengan memerhatikan 4 prinsip utama penelitian, yaitu: menghormati
harkat dan martabat manusia, menghormati privasi dan kerahasiaan subyek penelitian,
keadilan dan inklusivitas serta memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan.
Aspek penghormatan harkat dan martabat manusia meliputi hak untuk mendapatkan
informasi yang terbuka berkaitan dengan jalannya penelitian serta memiliki indormasi yang
terbuka berkaitan dengan jalannya penelitian serta memiliki kebebasan menentukan pilihan
dan bebas dari paksaan untuk berpartisipasi dalam kegiatan penelitian. Realisasi yang terkait
dengan prinsip ini adalah peneliti memberikan lembar informasi penelitian serta disediakan
formulir persetujuan. Penelitian ini memerlukan persetujuan orangtua untuk keikutsertaan
dalam penelitian berupa kesediaan datanya dimasukkan ke dalam registri TB tulang dan sendi
dan digunakan dalam penelitian.
Tidak terdapat masalah etik pada penelitian ini karena tidak dilakukan penelitian
langsung pada pasien melainkan telaah rekam medis sehingga tidak ditimbulkan kerugian.
Aspek menghormati privasi dan kerahasiaan subjek penelitian dilakukan dengan cara
setiap informasi dan data penelitian ini akan diperlakukan secara rahasia sehingga tidak
memungkinkan diketahui oleh orang lain, dalam bentuk peneliti tidak akan menampilkan
informasi mengenai identitas baik nama maupun alamat asal subjek dalam laporan penelitian
untuk menjaga anonimitas dan kerahasiaan identitas subjek. Peneliti menggunakan kode
(inisial atau nomor identifikasi) sebagai pengganti identitas subjek.
Penelitian mulai dilaksanakan setelah mendapat persetujuan Komite Etik Penelitian
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
No:
DAFTAR PUSTAKA

1. Genal S et al. Demographic and microbial characteristics of extrapulmonary

tuberculosis cases diagnosed in Malatya, Turkey, 2001-2007. BMC Public Health.
2011;11:154-62.

2. Pigrau-Serrallach P, Rodrguez-Pardo D. Bone and joint tuberculosis. Eur Spine

J.2013;22 (Suppl 4):S55666.

3. Chen SC, Chen KT. Updated diagnosis and management of osteoarticular

tuberculosis. J Emerg Med Trauma Surg Care. 2014; 1(1): 2-8.

4. Zuwanda, Janitra R. Diagnosis dan penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis. Cermin

Dunia Kedokteran. 2013;40(9):66173.

5. Faried A, Hidayat I, Yudoyono F, Dahlan RH, Arifin MZ. Spondylitis tuberculosis

in neurosurgery department Bandung Indonesia. JSM Neurosurg Spine.2015;3(3):
1059-63.

6. Spiegel DA, Singh GK, Banskota AK. Tuberculosis of the Musculoskeletal System.
Br J Clin Pharmacol. Tech Orthop.2005;20(2):167178.

7. Surjono E. Diagnosis dan tata laksana spondilitis TB pada anak. Damianus Journal of
Medicine. 2011;10(3):177186.

8. Gehlot PS, Chaturvedi S, Kashyap R, Singhperiostium V. Pott's spine: Retrospective

analysis of MRI scans of 70 cases. J Clin Diagn Res. 2012; l-6(9):1534-38.

9. Klein H, Seeger JB, Schleicher I. Tuberculous coxitis: Diagnostic problems and

varieties of treatment: A case report. Open Orthop J. 2012;6:445-448.

10. Albar Z. Medical treatment of Spinal Tuberculosis. Cermin Dunia Kedokteran. 2002;
137:29.

11. Tseng CC, Huang RM, Chen KT. Tuberculosis Arthritis: Epidemiology, diagnosis,
treatment. J appl Pharmaceul Sci. 2014;2:131-37.