INFORMED CONCENT

No. Dokumen : SOP/KTU/KRN/080

No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 9 PEBRUARI 2017
Halaman : 1/2

PUSKESMAS H Syarhan,dr. MM
NIP.19691201 200212 1004
KARANGNUNGGAL

Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang (pasien)
1. Pengertian
yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
Sebagai acuan dalam menentukan langkah-langkah pelaksanaan informed
2. Tujuan
consent untuk mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat dan
resiko program medis yang dilakukan serta mendapatkan informasi yang
benar tentang kondisi pasien. Serta menghindari kesalahpahaman yang akan
memicu komplain dari pasien terhadap rumah sakit.
Keputusan Kepala PUSKESMAS KARANGNUNGGAL No. 440/214/
3. Kebijakan
PKM.KRN/I/2017 tgl. 02-01-2017 tentang Pemberlakuan Formulir Informed
Consent.
1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
4. Referensi
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
Langkah Langkah Prosedur :
5. Prosedur
1. Peawat menyiapkan :
Formulir persetujuan tindakan medis
Formulir menolak dilakukan tindakan medis
Formulir menolak di rujuk
Formulir memaksa di rawat
Formulir menolak di rawat
2. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.
3. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah
dimengerti.
4. Dokter memberi tahukan program medis yang akan dilakukan atau
dihentikan ( beserta manfaat dan resikonya ).

UPT PUSKESMAS Informed Concent No. Dokumen : No. Revisi : 0 Hal:2/2

KARANGNUNGGAL SOP/KTU/KRN/080
 5. Berikan ijin pada keluarga atu pasien untuk bertanya , hingga benar
benar merasa jelas.
Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk
berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis,
dan formulir penolakan tindakan medis disertai dengan saksi -saksi.
6. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah dijelaskan
kepada keluarga pasien beserta tanggal dan waktu disertai
pernyataan persetujuan atau penolakan yang ditandatangani oleh
pihak keluarga .
7. Petugas mengevaluasi lembar IC ( kelengkapan penulisan, tanda
tangan dan nama petugas, keluarga/pasien dan saksi ) tiap sebulan
sekali .
8. Petugas Audit melakukan audit evaluasi IC kemudian melaporkan
ke hasilnya WMM. WMM melakukan monitoring hasil evaluasi IC
dan mendaklanjut apabila diperlukan
6. Unit Terkait UGD dan Rawat Inap
7. Dokumen Terkait Lembar Informed Concet ( F-ICN )
8. Rekaman Historis
Perubahan
NO YANG DI ISI PERUBAHAN TANGGAL
UBAH MULAI
DIBERLAKUKAN