Anda di halaman 1dari 27

DRAFT

DRAFT DRAFT

i
DRAFT DRAFT DRAFT

Panduan

Penatalaksanaan Prolaps
Organ Panggul

Editor:
Prof. dr. Junizaf, SpOG(K)
Dr.dr Budi Iman Santoso, SpOG(K)

Kontributor:

ii
DRAFT DRAFT DRAFT

Panduan
Penatalaksanaan Prolaps Organ Panggul
@2013 Himpunan Uroginekologi POGI
vii + 23 halaman
14,8 x 21 cm

ISBN No.

1. Hak Cipta dipegang oleh para penyusun dan dilindungi oleh undang-undang
2. Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian ataupun seluruh isi
buku ini engan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seijin dari penulis


iii
DRAFT DRAFT DRAFT


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR KETUA PB HUGI .................................................................... v
Pendahuluan ................................................................................................................... 1
Epidemiologi .................................................................................................................. 1
Etiologi dan Faktor Risiko ............................................................................................. 2
Diagnosis........................................................................................................................ 3
a. Anamnesis ........................................................................................................... 3
c. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................... 4
d. Klasifikasi ........................................................................................................... 5
Penatalaksanaan ............................................................................................................. 7
a. Konservatif .......................................................................................................... 7
b. Operatif ............................................................................................................. 10
Ringkasan Rekomendasi dan Kesimpulan ................................................................... 17
Daftar Pustaka .............................................................................................................. 19

iv
DRAFT DRAFT DRAFT

KATA PENGANTAR KETUA PB HUGI

v
DRAFT DRAFT DRAFT

Pendahuluan

Prolaps organ panggul (POP) adalah turun atau menonjolnya dinding vagina
ke dalam liang vagina atau keluar introitus vagina yang diikuti oleh organ-
organ pelvik (uterus, kandung kemih, usus atau rektum).1

Menurut Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2007 (SDKI


2007), usia harapan hidup wanita di dunia dan Indonesia pada khususnya
terus meningkat. Untuk itu, diperlukan adanya usaha untuk menjaga kualitas
hidup wanita yang dapat menurun akibat morbiditas jangka panjang yang
disebabkan oleh persalinan. Selain menyebabkan ketidaknyamanan, POP
juga memberikan dampak negatif pada fungsi seksual, penampilan, dan
kualitas hidup. Karena alasan kualitas hidup, operasi POP menjadi salah satu
indikasi yang sering untuk operasi ginekologi.1,2Namun penatalaksanaan
konservatif dan perubahan gaya hidup tetap memiliki peran pada
penatalaksanaan POP derajat ringan, pasien yang masih ingin memiliki anak,
atau yang tidak menginginkan operasi.3 Selain pengobatan, upaya
pencegahan melalui pemahaman berbasis bukti terhadap faktor risiko
terjadinya POP juga perlu diprioritaskan. Untuk itu, diperlukan suatu
panduan formal dalam bentuk konsensus dengan tujuan untuk memberikan
pelayanan komprehensif berdasarkan bukti ilmiah yang ada yang didukung
oleh kesepakatan bersama untuk meningkatkan kualitas layanan penanganan
POP4.

Epidemiologi
POP terjadi pada hampir setengah dari seluruh wanita. Walaupun hampir
setengah dari wanita yang pernah melahirkan ditemukan memiliki POP
melalui pemeriksaan fisik, namun hanya 5-20% yang simtomatik. 1,5-7.
Prevalensi POP meningkat sekitar 40% tiap penambahan 1 dekade usia
seorang wanita.8 Derajat POP yang berat ditemukan pada wanita dengan usia
yang lebih tua, yaitu, 28%-32,3% derajat 1, 35%-65,5% derajat 2, dan 2-6%
derajat 3.8

Saat ini, sebanyak 11-19% wanita di negara maju menjalani operasi POP5,
dan usia rata-rata wanita yang menjalani operasi POP adalah 60 tahun.9 Di
Amerika Serikat sebanyak 200.000 operasi POP dilakukan per tahun dengan
angka rekurensi yang membutuhkan operasi ulang mencapai 30%. 10

1
DRAFT DRAFT DRAFT

Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi POP bersifat multi-faktorial. Faktor risiko yang telah diteliti antara
lain adalah kehamilan, persalinan per vaginam, menopause, defisiensi
estrogen, peningkatan tekanan intra abdomen jangka waktu panjang
(konstipasi, mengangkat barang-barang berat, penyakit paru obstruktif
kronik, mengedan), ras, indeks massa tubuh (IMT)8,11,12, faktor genetik13,14,
faktor anatomi15, biokimiawi dan metabolisme jaringan penunjang,16 dan
riwayat pembedahan (histerektomi dan kolposuspensi Burch).10

Persalinan per vaginam diduga sebagai penyebab utama POP, melalui


mekanisme kerusakan otot levator ani, nervus pudenda, dan fasia penyokong
organ panggul17. Risiko POP meningkat 1,2 kali pada setiap penambahan
jumlah persalinan per vaginam. Risiko relatif terjadinya prolaps berdasarkan
jumlah persalinan terdapat pada tabel 1.

Tabel 1. Risiko relatif terjadinya prolaps berdasarkan jumlah persalinan8


Jumlah Persalinan Risiko Relatof (RR) Interval Kepercayaan
95% (IK 95%)
1 2,48 0,69 - 9,38
2 4,58 1,64 -13,77
3 8,4 2,84 - 26,44
4 11,75 3,84 - 38,48

POP terjadi pada 20-40% kehamilan, dan semakin berat dengan


meningkatnya gravida, paritas, jumlah persalinan per vaginam dan dengan
adanya kala II memanjang, persalinan dengan bantuan forsep dan berat bayi
lahir per vaginam lebih dari 4000 gram.8

Pada wanita yang telah menjalani histerektomi, prolaps puncak vagina lebih
sering terjadi secara signifikan terutama pada wanita yang memiliki riwayat
persalinan per vaginam yang banyak, persalinan lama, kerja fisik yang berat,
penyakit neurologis, histerektomi sebelumnya karena indikasi POP, dan
riwayat keluarga yang memiliki POP.18

2
DRAFT DRAFT DRAFT

Diagnosis
a. Anamnesis
Gejala yang ditimbulkan oleh POP terdiri atas gejala vagina, berkemih,
buang air besar (BAB), dan seksual. (lihat tabel 2)

Tabel 2. Gejala prolaps1,7,19


Gejala sesuai kompartemen Gejala
Gejala Vagina (semua Terasa benjolan
kompartemen) Rasa tertarik di perineum
Tekanan pada panggul
Rasa tidak nyaman
Duh tubuh atau keluar darah dari
ulkus dekubitus
Gejala Berkemih (kompartemen Sulit memulai berkemih
anterior) Berkemih tidak lampias
Inkontinensia urin
Urgensi
ISK berulang
Gejala BAB (kompartemen Benjolan pada liang vagina saat
posterior) mengedan
BAB tidak lampias
Inkontinensia alvi
Perlunya penekanan pada
perineum atau vagina posterior
untuk membantu BAB
Gejala seksual (semua Menurunnya sensasi vagina
kompartemen Dispareunia
Menghindari hubungan seksual

Beberapa hal yang menjadi catatan untuk gejala POP adalah:


Gejala benjolan dipengaruhi oleh gravitasi sehingga makin berat
pada posisi berdiri.1
Semakin lama, benjolan akan terasa semakin menonjol terutama
setelah adanya aktifitas fisik berat jangka panjang seperti
mengangkat benda berat atau berdiri.1
Derajat prolaps tidak berhubungan dengan gejala urgensi, frekuensi
atau inkontinensia urin. 1
Pada studi yang menilai korelasi antara gejala dengan lokasi dan
derajat prolaps, ditemukan bahwa korelasi antara gejala BAB dan
prolaps posterior lebih kuat dibandingkan korelasi antara gejala
berkemih dengan prolaps anterior.7
Gejala seperti rasa tekanan, ketidaknyamanan, benjolan yang terlihat
dan gangguan seksual tidak spesifik untuk kompartemen tertentu. 7
Klinisi perlu memberikan pertanyaan secara spesifik, karena
kebanyakan pasien tidak akan secara sukarela memberikan
informasi mengenai gejala yang dirasakannya. 1

3
DRAFT DRAFT DRAFT

Untuk menilai dampak gangguan dasar panggul terhadap kualitas hidup
maka digunakan 2 kuesioner yang telah divalidasi yaitu Pelvic Floor
Distress Inventpry (PFDI) dan Pelvic Floor Impact Questionnaires
(PFIQ).20

b. Pemeriksaan Fisik1,21-23
Pasien dalam posisi terlentang pada meja ginekologi dengan posisi
litotomi.
Pemeriksaan ginekologi umum untuk menilai kondisi patologis lain
Inspeksi vulva dan vagina, untuk menilai:
o Erosi atau ulserasi pada epitel vagina.
o Ulkus yang dicurigai sebagai kanker harus dibiopsi segera,
ulkus yang bukan kanker diobservasi dan dibiopsi bila tidak
ada reaksi pada terapi.
o Perlu diperiksa ada tidaknya prolaps uteri dan penting untuk
mengetahui derajat prolaps uteri dengan inspeksi terlebih
dahulu sebelum dimasukkan inspekulum.
Manuver Valsava.
o Derajat maksimum penurunan organ panggul dapat dilihat
dengan melakukan pemeriksaan fisik sambil meminta pasien
melakukan manuver Valsava.
o Setiap kompartemen termasuk uretra proksimal, dinding
anterior vagina, serviks, apeks, cul-de-sac, dinding posterior
vagina, dan perineum perlu dievaluasi secara sistematis dan
terpisah.
o Apabila tidak terlihat, pasien dapat diminta untuk mengedan
pada posisi berdiri di atas meja periksa.
o Tes valsava dan cough stress testing (uji stres) dapat
dilakukan untuk menentukan risiko inkontinensia tipe stres
pasca operasi prolaps.
Pemeriksaan vagina dengan jari untuk mengetahui kontraksi dan
kekuatan otot levator ani
Pemeriksaan rektovagina
o untuk memastikan adanya rektokel yang menyertai prolaps
uteri.

c. Pemeriksaan Penunjang
Urin residu pasca berkemih 1
o Kemampuan pengosongan kandung kemih perlu dinilai
dengan mengukur volume berkemih pada saat pasien
merasakan kandung kemih yang penuh, kemudian diikuti
dengan pengukuran volume urin residu pasca berkemih
dengan kateterisasi atau ultrasonografi.
Skrining infeksi saluran kemih7
Pemeriksaan urodinamik1, apabila dianggap perlu.

4
DRAFT DRAFT DRAFT

Pemeriksaan Ultrasonografi
o Ultrasonografi dasar panggul dinilai sebagai modalitas
yang relatif mudah dikerjakan, cost-effective, banyak
tersedia dan memberikan informasi real-time. 24,25
o Pencitraan akan membuat klinisi lebih mudah dalam
memeriksa pasien secara klinis.25
o Pada pasien POP ditemukan hubungan yang bermakna
antara persalinan, dimensi hiatus levator, avulsi levator
ani dengan risiko terjadinya prolaps.26-29 Namun belum
ditemukan manfaat secara klinis penggunaan pencitraan
dasar panggul.29

d. Klasifikasi
Untuk mengklasifikasikan POP telah dikembangkan beberapa sistem. Untuk
keperluan praktik klinis, sistem Baden-Walker telah digunakan secara luas,
sementara sistem Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) mulai
banyak digunakan untuk keperluan praktik klinik dan penelitian. Beberapa
ahli berpendapat 9 poin yang dinilai pada sistem POP-Q lebiih cocok untuk
keperluan penelitian. Sistem Baden-Walker cukup adekuat digunakan dalam
praktik klinik selama penurunan atau protrusi dari semua kompartemen
panggul (anterior, apikal, dan posterior) diperiksa. 1

5
DRAFT DRAFT DRAFT

Tabel 3. Perbedaan sistem POP Q dan Baden-Walker1

Sistem POP-Q Sistem Baden-Walker


Sangat detil untuk keperluan praktik Adekuat untuk keperluan praktik
klinik klinik, asalkan seluruh kompartemen
dinilai
Adekuat untuk kepentingan penelitian Mengukur penurunan relatif terhadap
himen
Sangat baik untuk menilai perubahan
derajat POP
Derajat didasarkan pada penurunan
maksimal dari prolaps relatif terhadap
himen, pada 1 atau lebih kompartemen
Stadium prolaps uteri dibagi menjadi 5 Stadium prolaps uteri dibagi menjadi
stadium, yaitu: 5 bagian berdasarkan turunnya
Stadium 0: tidak tampak prolaps uteri. bagian terbawah organ
Titik Aa, Ap, Ba, dan Bp semuanya -3 Stadium 0: Posisi normal untuk
cm dan titik C atau D terletak di antara tiap lokasi
TVL (total vaginal length) dan Stadium 1 : Penurunan sampai
(TVL-2)cm. dengan setengah jarak (halfway)
Stadium I: kriteria untuk stadium 0 menuju himen
tidak ditemukan, tapi bagian distal Stadium 2: Turun sampai dengan
prolaps > 1cm di atas level hymen. himen
Stadium II: bagian paling distal Stadium 3: Turun setengah jarak
prolaps uteri 1 cm proksimal atau (halfway) melewati himen
distal hymen. Stadium 4: Penurunan maksimum
Stadium III: bagian paling distal untuk tiap lokasi
prolaps uteri > 1 cm di bawah hymen
tetapi tidak menurun lebih dari 2 cm
dari TVL.
Stadium IV: eversi komplit total
panjang traktur genitalia bawah.
Bagian distal prolaps uteri menurun
sampai (TVL-2)cm.

6
DRAFT DRAFT DRAFT

Gambar 1. Tabel 3x3 deskripsi pencatatan kuantitatif dukungan organ


pelvis (kiri) dan gambaran sistem klasifikasi Baden-Walker (kanan)

Penatalaksanaan
a. Konservatif
Pilihan penatalaksanaan non-bedah perlu didiskusikan dengan semua
wanita yang memiliki prolaps.1,30 Walaupun pesarium merupakan
penatalaksanaan non-bedah yang spesifik, rehabilitasi otot dasar panggul
dan symtom-directed therapy perlu dilakukan, walaupun data
pendukungnya untuk mencegah progresi prolaps masih belum
mencukupi.1

Symtom-directed therapy dengan observasi prolaps (watchful waiting)


dapat direkomendasikan pada wanita dengan prolaps derajat rendah
(derajat 1 dan derajat 2, khususnya untuk penurunan yang masih di atas
himen) dan gejala non-spesifik. Wanita yang memiliki prolaps
asimtomatik atau simtomaik ringan dapat diobservasi pada interval
reguler, misalnya pada pemeriksaan rutin tahunan. 1

Pesarium
Pesarium dapat dipasang pada hampir seluruh wanita dengan prolaps
tanpa melihat stadium ataupun lokasi dari prolaps. Alat ini digunakan
oleh 75%-77% ahli ginekologi sebagai penatalaksanaan lini pertama
prolaps.1,31 Pesarium tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, serta
dapat dikategorikan menjadi suportif (seperti pesarium ring) atau desak-
ruang (seperti pesarium donat). Pesarium yang biasa digunakan pada
prolaps adalah pesarium ring (dengan dan tanpa penyokong), Gellhorn,
donat, dan pesarium cube. Tipe pesarium yang bisa dipasang berhubugan
dengan derajat prolaps (Lihat Tabel 4).

7
DRAFT DRAFT DRAFT

Tabel 4. Ringakasan tipe, mekanisme kerja, dan indikasi berbagai tipe


pesarium. 32
Tipe Mekanisme Indikasi Keterangan
Kerja
Ring Suportif Sistokel, penurunan Ketebalan, ukuran,
uterus ringan dan rigiditas
bervariasi
Donut Suportif Semua prolaps
kecuali defek
posterior berat
Lever Suportif Sistokel, penurunan Mengikuti kurvatura
uterus ringan vagina
Dish Suportif Prosidensia berat
Stem Suportif Sistokel, Prosidensia
ringan
Cube Mengisi Semua prolaps Perlu dilepaskan
ruang setiap hari
Inflatable Mengisi Semua Prolaps Perlu dilepaskan
Ruang setiap hari

Pesarium ring berhasil digunakan pada prolaps derajat 2 (100%) dan


derajat 3 (71%). Untuk derajat 4 lebih banyak berhasil bila
menggunakan pesarium Gellhorn (64%). 1 Namun demikian berdasarkan
Review Cochrane mengenai uji klinis yang membandingkan penggunaan
pesarium tipe ring dan Gellhorn, tidak didapatkan perbedaan yang
signifikan dalam skor gejala (PFDI dan PFQI) antara kedua jenis
pesarium. Pada studi ini didapatkan pula pesarium memberikan manfaat
pada 60% subjek penelitian.31 Sebagai tambahan, pesarium dapat
digunakan sebelum pembedahan pada wanita dengan prolaps yang
simomatik. 1

Komplikasi tersering dari pemasangan pesarium adalah iritasi dari


mukosa vagina yang bersifat hipoestrogen sehingga menimbulkan duh
tubuh, bau busuk, ulserasi atau perdarahan.32

8
DRAFT DRAFT DRAFT

Tabel 5. Langkah-langkah pemasangan pesarium pada prolaps32


No Langkah
1 Diskusikan mengenai penggunaan pesarium dengan pasien
2 Lakukan pemeriksaan vagina untuk menentukan derajat prolaps
dan estimasi ukuran pesarium
3 Lubrikasi ujung pesarium dan introitus vagina
4 Memasukkan pesarium secara perlahan dengan cara menjauhi
uretra
5 Memeriksa ekspulsi pesarium dengan meminta pasien untuk
mengedan atau batuk
6 Apabila tidak terjadi ekspulsi, selipkan jari di antara pesarium dan
dinding vagina untuk memastikan pemasangan tidak terlalu ketat
7 Apabila ukuran pesarium cukup, berikan instruksi pada pasien
untuk mengedan seperti pada saat BAB
8 Minta pasien untuk berjalan selama beberapa menit
9 Apabila tidak ada keluhan, minta pasien datang untuk kontrol 2
minggu kemudian
10 Apabila pasien mampu untuk mengurus dirinya sendiri berikan
instruksi yang jelas dan minta pasien untuk kembali bila
mengalami rasa nyeri, kesulitan berkemih, atau kesulitan BAB.
11 Periksa kembali setalah 1 bulan apakah terpasang dengan baik
12 Apabila pasien tidak mampu mengurus dirinya sendiri, minta
pasien untuk kontrol 3-6 bulan.
13 Kemudian periksa setiap tahun

Symtom-directed therapy1
Penurunan berat badan dan olah raga
o Latihan aerobik atau senam dasar panggul
o Belum terbukti secara signifikan untuk mencegah
prolaps, namun bermanfaat untuk kondisi kesehatan
secara umum
Terapi perilaku
o BAB terjadwal untuk pasien yang mengalami gangguan
defekasi, seperti BAB tidak lampias atau mengedan
dapat dilakukan
o BAK terjadwal untuk pasien dengan keluhan
inkontinensia urin
Modfikasi diet
o Peningkatan kadar serat pada makanan atau pemberian
suplemen serat sesuai kebutuhan untuk pasien dengan
gangguan defekasi.
Pembatasan cairan
Laksatif atau enema
o Akan mempermudah BAB tanpa harus mengedan.

9
DRAFT DRAFT DRAFT

Latihan otot dasar panggul
Obat-obatan sesuai indikasi.

Rehabilitasi Otot Dasar Panggul


Pada sebuah telaah sistematik disebutkan bahwa latihan dasar
panggul memberikan efek relatif terhadap kualitas hidup pada
wanita yang memiliki prolaps.33
Pada telaah sistematik sebelumnya disebutkan bahwa tidak ada
bukti yang kuat untuk mendukung pelaksanaan otot dasar
panggul pada tatalaksana konservatif POP.7
Sehingga disimpulkan, latihan dasar panggul tidak mengobati
dan mencegah POP, namun direkomendasikan sebagai terapi
tambahan pada wanita yang memiliki prolaps dan gejala terkait
(inkontinensia urin dan fekal), bersamaan dengan symtom-
directed therapy. 7,33

Estrogen
Estrogen diduga dapat mencegah atau membantu
penatalaksanaan POP bila dikombinasikan dengan intervensi
lainnya melalui mekanisme penguatan struktur penunjang dan
mencegah penipisan jaringan vagina dan panggul. 34
Penggunaan estrogen lokal bersamaan dengan latihan otot dasar
panggul sebelum operasi dapat menurunkan insidensi sistitis
pasca-operasi dalam 4 jam pasca operasi. 34
Raloxifen oral dapat menurunkan kejadian operasi POP pada
wanita di atas 60 tahun, namun hal ini belum dapat dijadikan
dasar rekomendasi praktik. 34

b. Operatif
Berdasarkan sebuah telaah sistematis dan meta analisis terbaru mengenai
penatalaksanaan POP disebutkan bahwa pembedahan pada wanita yang
memiliki prolaps dapat meningkatkan kualitas hidup wanita.33

Prolaps uteri atau puncak vagina


Pada saat melakukan histerektomi pada prolaps uteri, perlu dilakukan
penggantungan puncak vagina.1
Pada sebuah studi kohort yang dilakukan pada 80 orang wanita yang
menjalani berbagai jenis operasi POP didapatkan efektifitas operasi
transvaginal sebesar 29% dan treans abdominal 58%. Sedangkan
angka re-operasi 33% pada kelompok vagina dan 16% pada
kelompok abdomen.35
Pilihan pembedahan pada pasien dengan prolaps puncak vagina
(terjadi apabila telah dilakukan histerektomi sebelumnya) adalah
Colpopexy sakral abdominal dan suspensi transvaginal untuk fiksasi
ligamen sakrpspinosus, ligamen uterosakral, dan otot atau fasia
iliokoksigeus. 1

10
DRAFT DRAFT DRAFT

Angka kegagalan pada prosedur prolaps puncak vagina berkisar
antara 0-20% untuk tiap tipe prosedur. 1
Baik colpopexy sakral per abdominal maupun colpopexy
sakrospinosus per vaginal sangat efektif dalam penatalaksanaan
prolaps puncak vagina. Keduanya juga secara signifikan
meningkatkan kualitas hidup pasien. (Tabel 6) 36

Tabel 6. Ringkasan pendekatan penatalaksanaan prolaps puncak vagina


Luaran Colpopexy Colpopexy
sakral (per sakrospinosis (per
adominal) vaginal)
Keberhasilan subjektif (keluhan 94% 91%
prolaps pasien)
Keberhasilan objektif (pemeriksaan 76% 69%
fisik)
Durasi Operasi 106 37 76 42
Kembalinya aktifitas sehari-hari 34 12.1 25 9.7

Pada studi lain, colpopexy sakral abdominal memiliki angka


kegagalan, dispareunia pasca operasi, dan inkontinensia tipe stres
yang lebih rendah dibandingkan dengan fiksasi ligamen
sakrospinosus transvaginal, namun memiliki risiko komplikasi yang
lebih tinggi. Durasi operasi dan pemulihan pasien ditemukan lebih
lama pada colpopexy. Selain itu komplikasi berupa adesi
intraabdomen, obstruksi usus juga lebih sering ditemukan pada
colpopexy. Untuk itu diperlukan pertimbangan risiko komplikasi
pasien dan potensi terjadinya rekurensi prolaps. 1
Belum ada uji klinis yang membandingkan superioritas antara
suspensi ligamen sakrospinosus dengan uterosakral. Pada suspensi
ligamen uretrosakral ditemukan cedera uretra sebanyak 11%.
Sistoskopi intra-operatif dapat dilakukan untuk memeriksa cedera
uretra atau kandung kemih yang berisiko terkena cedera. 1
Angka keberhasilan suspensi ligamen sakrospinosus cukup baik,
yaitu berkisar antara 67% sampai 97%. Komplikasi hematoma
ditemukan sebanyak 2,3%, infeksi pasca-operasi 4,1%, masalah
urologi 2,9%, dan cedera organ pelvis 0,8%. Selain itu dapat terjadi
perdarahan akibat cedera pembuluh darah pudenda yang mengancam
dan cukup sulit ditangani. Nyeri pada bokong (nyeri isiadika) juga
sesekali dapat terjadi (1,8%) dan biasanya hilang dengan sendirinya.
Nyeri kronik atau persisten juga dapat terjadi (2%), dan bila terjadi
mungkin diperlukan reoperasi untuk pengangkatan jahitan. 1
Pada sebuah uji klinis terandomisasi yang membandingkan
efektifitas high levator myorrhaphy (HLM) dengan suspensi ligamen
uterosakral (SLU) untuk fiksasi puncak vagina, didapatkan prolaps
apeks yang terkoreksi pada kelompok HLM sebanyak 96,5 % dan
98,3% pada kelompok SLU. Prolaps dinding anterior ditemukan

11
DRAFT DRAFT DRAFT

sebanyak 29,2% pada kelompok HLM dan 35,4% pada kelompok
SLU. Pada kedua kelompok didapatkan perbaikan kualitas hidup,
namun pada kelompok SLU ditemukan indisensi komplikasi oklusi
ureter intra operatif yang lebih tinggi.37
Rekurensi pada suspensi ligamen uterosakral dapat terjadi pada 4-
18% pasien setelah follow up jangka pendek (4 tahun). Sebanyak
6,5% terjadi pada periode follow up 6 bulan sampai dengan 3 tahun.
Pada studi lain dilaporkan 15,3% mengalami prolaps simtomatik
stadium 2 atau lebih pada periode follow up 5,1 tahun (rentang 3,5-
7,5 tahun). 1
Penggantungan ligamen sakrospinosus atau fasia iliokoksigeus dapat
dilakukan apabila ligamen uterosakral sulit diakses atau tidak
adekuat untuk digunakan sebagai penggantung. 1
Penatalaksanaan puncak vagina dapat dilakukan dengan berbagai
pendekatan operasi (tabel 7). Namun, proses konseling harus
dilakukan untuk mendapatkan masukan dari pasien mengenai
mengenai rute operasi, manfaat histerektomi, penggunaan sling,
graft, dan kemampuan hubungan seksual pasien setelah operasi.21

Tabel 7. Ringkasan rekomendasi penggunaan teknik operasi untuk prolaps puncak


vagina21
Jenis teknik operasi Profil teknik operasi
Penggunaan materi tandur Meningkatkan angka kesembuhan
(graft) Memiliki risiko komplikasi yang
lebih tinggi dibandingkan dengan
operasi tanpa mesh
Penggunaan sling Menurunkan inkontinensia pasca
operasi
Pendekatan transvaginal Untuk pasien yang masih
menginginkan aktifitas seksual
Untuk pasien lanjut usia
Untuk pasien dengan prolaps
ringan/primer
Untuk pasien dengan risiko
komplikasi tinggi
Pendekatan transabdominal Untuk wanita usia lebih muda
(kolpopexy sakral dengan Untuk prolaps rekurens setelah
menggunakan polypropylene pembedahan vagina
mesh) Untuk wanita dengan prolaps
yang memiliki vagina pendek
Operasi obliterasi Untuk wanita usia lanjut, tidak
menginginkan aktifitas seksual,
prolaps derajat berat

12
DRAFT DRAFT DRAFT

Tatalaksana pada pasien yang tidak layak operasi dan pasien


yang memiliki eversi komplit vagina dengan atau tanpa uterus.
Pada wanita yang memiliko risiko komplikasi operasi atau anestesi
yang dikontraindikasikan untuk operasi, maka penatalaksanaan non-
bedah menjadi pilihan utama.1
Berdasarkan studi retrospektif pada 267 wanita berusia di atas 75
tahun, ditemukan bawha faktor risiko independen untuk terjadinya
komplikasi operasi adalah durasi operasi, penyakit jantung koroner,
dan penyakit vaskular perifer.38
Komplikasi perioperatif yang paling banyak terjadi adalah transfusi
darah atau perdarahan, edema paru dan gagal jantung kongestif pasca
operasi. 38
Risiko mortalitas dan komplikasi meningkat berdasarkan usia pada
wanita yang menjalani operasi uroginekologi (tabel 8). 39

Tabel 8. Mortalitas dan Komplikasi Operasi Uroginekologi Wanita Usia Lanjut39


Usia Mortalitas per 1000 Komplikasi per 1000
wanita wanita
< 60 tahun 0,1 140
60-69 tahun 0,5 130
70-79 tahun 0,9 160
> 80 tahun 2,8 200

Kolpokleisis (Kolpektomi) dapat ditawarkan pada wanita yang


memiliki risiko tinggi komplikasi dan tidak menginginkan hubungan
seksual. Pada sebuah seri retrospektif, dilaporkan kolpokleisis
memiliki angka keberhasilan mendekati 100%.1 Pada studi lain
disebutkan bahwa kolpokleisis meningkatkan kualitas hidup secara
signifikan tanpa morbiditas yang signifikan40,41Pada sebuah studi
prosepektif yang melibatkan 87 orang wanita yang menjalani
kolpokleisis didapatkan bahwa kolpokleisis memperbaiki penampilan
tubuh dan keluhan dasar panggul.42

13
DRAFT DRAFT DRAFT

Penatalaksanaan pada wanita yang tidak menginginkan
histerektomi1
Pada wanita yang memilih penatalaksanaan bedah dan menginginkan
preservai uterus dapat dilakukan prosedur fiksasi ligamen
sakrospinosus atau uterosakral, atau dilakukan histeropexy per
abdominal tanpa dilakukan histerektomi.
Idealnya seorang wanita tidak lagi melahirkan apabila memilih
pembedahan prolaps untuk mencegah terjadinya rekurensi pasca
hamil atau persalinan. Apabila seorang wanita hamil setelah
pembedahan prolaps, maka cara persalinan ditentukan kasus per
kasus.

Histeropexy1
Rekurensi prolaps setelah histeropexy sakral atau colpopexy sakral
berkisar antara 6,5% sampai dengan 23,5%, dan mencapai 30% pada
histeropexy sakrospinosus.
Komplikasi yang dapat terjadi mencakup perdarahan, hematoma,
infeksi luka operasi, obstruksi usus halus, hernia insisional dan erosi
tandur.
Histeropexy tidak boleah dilakukan dengan menggunakan dinding
abdomen ventral sebagai penyokoong karena berisiko tinggi untuk
terjadinya prolaps rekurens, terutama enterokel.

Suspensi Ligamentum Rotundum1


Penggantungan ligamentum rotundum tidak efektif dalam menangani
prolaps uteri atau vagina. Pada sebuah studi dilaporkan bahwa
sebanyak 90% pasien mengalami prolaps rekurens dalam waktu 3
bulan pasca operatif.

Kolpokleisis1
Pada wanita yang tidak menginginkan fungsi vagina (aktifitas seksual
dan memiliki anak) yang tidak menginginkan histerektomi
kolpokleisis merupakan pilihan.

Prolaps anterior
Sistokel dapat ditatalaksana dengan kolporafi anterior tradisonal
dengan atau tanpa menambahan jaring sintetik (mesh) atau materi
tandur (graft)1
Selain itu dapat pula ditatalaksana dengan menggunakan pendekatan
paravaginal per vaginam atau retropubis dengan menggunakan akses
laproskopi terbuka (open-laparoscopy). Angka rekurensinya dari
beberapa laporan mencapai 15-37% dalam durasi follow up 3 tahun.
Pada sebuah uji klinis yang dilakukan pada 83 pasien yang menjalani
kolporafi anterior dengan durasi follow-up rerata selama 23,2 bulan,
ditemukan teknik standar, teknik standar plus mesh dan teknik
ultralateral kolporafi anterior memiliki kesembuhan anatomis dan

14
DRAFT DRAFT DRAFT

resolusi gejala yang tidak berbeda bermakna, masing-masing adalah
30%, 42%, dan 46%. 43
Prosedur site-specific juga dapat dilakukan apabila defek spesifik
pada tunika muskularis vagina atau adventisia dapat dilihat dan
diperbaiki. Angka rekuensinya lebih tinggi (33%) dibandingkan
dengan teknik plikasi garis tengah (midline) dalam waktu 1 tahun
follow up. Dispareunia tetap menjadi masalah pasca-operatif yang
sering terjadi, walaupun penyempitan introitus tidak dilakukan.
Pendekatan abdominal dan laparoskopi juga dapat dilakukan
bersamaan dengan colpopexy sakral, dimana mesh dipasang
disepanjang vagina posterior, bahkan terkadang sampai ke badan
perineum (sakral kolpoperineopexy). 1

Prolaps Posterior
Prolaps posterior ditatalaksana dengan menggunakan kolporafi
posterior, dengan plikasi garis tengah (mid-line) jaringan vagina
subepitel.1
Apabila dibandingkan dengan pendekatan transanal, pendekatan
transvaginal lebih efektif untuk mengurangi gejala subjektif dan
rekurensi prolaps posterior (rektokel dan enterokel). 1,44
Berdasarkan hasil defekografi, pendekatan transvaginal berhubungan
dengan rerata kedalaman rektokel dan kejadian enterokel pasca
operasi yang lebih kecil dibandingkan dengan pendekatan
transvaginal. Sehingga kolporafi posterior transvaginal lebih
direkomendasikan dibandingkan dengan transanal.1

Jaring sintetik (mesh) dan materi tandur (graft)


Bukti klinis menunjukkan bahwa penggunaan vaginal mesh
memberikan keberhasilan yang lebih baik, namun juga mendatangkan
risiko komplikasi yang lebih besar.45 Angka kegagalan
(erosi/exposure) mesh non-absorbable sintetik berkisar antara 10-
20%.46 Tingkat operasi ulang penggunaan mesh berkisar 10%
dibandingkan pembedahan konvensional yang dapat mencapai 30%.
45

Sebuah uji klinik yang dilakukan oleh Nguyen dkk menyatakan


bahwa penggunaan mesh dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.45
Meskipun demikian, Cochrane Review menyatakan bahwa
penggunaan mesh dalam bedah rekonstruksi panggul tidak didukung
oleh bukti klinis tingkat pertama (no level evidence to support).
Pada tahun 2011, United States Food and Drugs Administration
(FDA) mengeluarkan peringatan mengenai komplikasi penggunaan
vaginal mesh pada bedah POP. FDA menyatakan: (1) komplikasi
penggunaan mesh pada pembedahan POP tidaklah jarang (not rare).
(2) Pemakaian mesh pada pembedahan POP belum jelas apakah lebih
efektif dibandingkan dengan pembedahan tradisional non-mesh. 46

15
DRAFT DRAFT DRAFT

FDA tersebut menyatakan bahwa komplikasi yang paling sering
terjadi meliputi erosi mesh yang menjadi penyebab utama terjadinya
keluhan perdarahan, nyeri panggul, dispareunia atau apareunia. 46
Pada sebuah uji klinis ditemukan tingkat erosi pada 3 bulan
pemakaian mesh polypropylene untuk pembedahan prolaps cukup
tinggi, yaitu 15,6%. 47
Beberapa telaah literatur yang disimpulkan oleh FDA adalah (1)
Mesh yang digunakan untuk pembedahan POP transvaginal dapat
menimbulkan komplikasi yang tidak muncul pada pembedahan non-
mesh, (2) penggunaan mesh transabdominal memiliko komplikasi
yang lebih sedikit dibandingkan dengan transvaginal, (3) tidak ada
bukti yang menyatakan pembedahan transvaginal dengan
menggunakan mesh untuk perbaikan apeks dan posterior lebih baik
dibandingkan dengan pembdahan tradisional, (4) pembedahan
transvaginal untuk perbaikan anterior dengan penggunaan mesh
ditemukan lebih baik secara anatomis dibandingkan dengan
pembedahan tradisional, namun belum tentu lebih baik dalam hal
simtomatik. 46
Komplikasi ini antara lain dipengaruhi oleh: karakteristik jaring yang
dipakai (berat, ukuran pori, kekuatan regang dan elastisitas), teknik
pembedahan yang dipakai, pengalaman operator dan riwayat
histerektomi sebelumnya.48
Berdasarkan sebuah telaah sistematik mengenai pemilihan graft
untuk pembedahan POP transvaginal disimpulkan belum ada data
yang adekuat untuk menentukan efektifitas penggunaan graft untuk
kompartemen posterior dan apeks, maupun penggunaan graft sintetik
dan biologis untuk kompartemen anterior. 49

Pencegahan inkontinensia urin pasca operasi POP


Wanita yang mengalami prolaps derajat berat, terutama prolaps
anterior, biasanya tidak memiliki gejala inkontinensia tipe stres akibat
mekanisme sfingter uretra yang kompeten atau karena prolaps derajat
berat menyebabkan obstruksi (kinking) pada uretra.
Sebanyak 8-60% wanita stress-continent yang memiliki hasil uji stres
positif (prolaps tereduksi) dapat mengalami inkontinesia tipe stress
pasca operasi prolaps, bila tidak dilakukan prosedur anti inkontinnsia.
Pada sebuah uji klinis yang dilakukan pada 50 wanita dengan uji stres
positif dan median follow up selama 2 tahun didapatkan kelompok
yang dilakukan tension-free vaginal tape (TVT) pada operasi prolaps
akan memiliki inkontinensia tipe stress yang lebih rendah
dibandingkan dengan yang tidak dilakukan TVT (keluhan subjektif:
96% VS 64%;keluhan objektif: 92% VS 56%). Sling TVT miduretra
memberikan pencegahan inkontinensia tipe stres pasca operasi
prolaps.
Pada uji klinis lain (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts/CARE
Trial) yang dilakukan pada 332 wanita yang menjalani kolpopexy
sakral per abominal, setelah priode follow up singkat selama 3 bulan,

16
DRAFT DRAFT DRAFT

didapatkan inkontinensia tipe stress lebih sedikit (23,8%) pada subjek
yang dilakukan prosedur Burch dibandingkan dengan yang tidak
dilakukan (44,1%).
Pada wanita dengan uji stres negatif, kelompok yang dilakukan
prosedur Burch memiliki 20,8% gejala inkontinensia tipe stres dan
32,8% pada wanita yang tidak menjalani prosedur Burch. 1

Ringkasan Rekomendasi dan Kesimpulan


Rekomendasi yang didasarkan pada buki ilmiah yang baik dan
konsisten (Tingkat A):
1. Satu-satunya gejala yang spesifik untuk prolaps adalah adanya
benjolan atau penonjolan pada vagina. Sedangkan perbaikan keluhan
panggul lainnya setelah dilakukan penatalaksanaan prolaps belum
dapat dibuktikan.
2. Pesarium dapat dipasang pada kebanyakan wanita yang memiliki
prolaps, tanpa memperhatikan derajat ataupun lokasi dari prolaps
3. Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan dalam skor gejala (PFDI
dan PFQI) antara penggunaan pesarium tipe ring dan Gellhorn.
4. Latihan dasar panggul tidak mengobati dan mencegah POP, namun
direkomendasikan sebagai terapi tambahan pada wanita yang
memiliki prolaps dan gejala terkait (inkontinensia urin dan fekal),
bersamaan dengan symtom-directed therapy.
5. Berdasarkan sebuah telaah sistematis dan meta analisis terbaru
mengenai penatalaksanaan POP disebutkan bahwa pembedahan pada
wanita yang memiliki prolaps dapa meningkatkan kualitas hidup
wanita.
6. Fasia kadaverik tidak dapat digunakan sebagai material tandur (graft)
untuk kolpopexy sacral per abdominal karena lebih tingginya risiko
rekurensi prolaps bila dibandingkan dengan jaring sintetik.
7. Pemakaian mesh pada pembedahan POP belum jelas apakah lebih
efektif dibandingkan dengan pembedahan tradisional non-mesh.
8. Wanita stres-kontinens yang memiliki hasil uji stress positif (prolaps
berkurang) memiliki risiko tinggi untuk mengalami inkontinensia tipe
stres pasca operasi prolaps bila dibandingkan dengan wanita yang
memiliki hasil uji stres negatif.
9. Untuk wanita stres-kontinens yang akan menjalani colpopexy sakral,
tanpa memandang hasil uji stres pre-operatif, prosedur Burch akan
menurunkan kecendrungan terjadnya inkontinensia tipe stress pasca-
operasi tanpa meningkatkan gejala urgensi atau obstruksi.
10. Pada wanita dengan uji stres positif yang akan menjalani operasi
prolaps vagina, sling TVT miduretra (dibandingkan dengan plikasi
fasia suburetra) memberikan pencegahan yang lebih baik terhadap
inkontinensia tipe stres pasca operasi

Rekomendasi yang didasarkan pada buki ilmiah yang terbatas


dan inkonsisten (Tingkat B):

17
DRAFT DRAFT DRAFT

1. Klinisi harus mendiskusikan pilihan untuk pemasangan pesarium
pada seluruh wanita yang memiliki prolaps sebagai penatalaksanaan
berdasarkan gejala. Sebagai tambahan, pesarium dapat digunakan
sebelum pembedahan pada wanita yang memiliki prolaps simtomatik.
2. Operasi alternatif untuk preservasi uterus pada wanita yang memiliki
prolaps antara lain adalah fiksasi ligamen sakrospinosus atau
uterosakral per vaginam, atau histeropexy sacrum per abdominal.
3. Histerospexy tidak boleh dilakukan dengan menggunakan dinding
abdomen ventral sebagai pendukung karena berisiko tinggi untuk
terjadinya prolaps rekurensi, terutama enterokel.
4. Penggantungan Ligamentum rotundum tidak efektif dalam
peatalaksanaan prolaps vagina atau uteri.
5. Colpopexy sakral abdominal memiliki angka kegagalan untuk puncak
vagina, dispareunia pasca-operatif, dan inkontinensia tipe stress yang
lebih rendah dibandingkan dengan fiksasi ligamen sakrospinosus
vaginal, namun memiliki komplikasi yang lebih banyak.
6. Kolporafi posterior transvaginal direkomendasikan untuk prolaps
vagina posterior dibandingkan dengan pendekatan transnasal.

Rekomendasi yang didasarkan pada konsensus dan pendapat


ahli (Tingkat C):
1. Klinisi perlu mendiskusikan pada pasien mengenai potensi risiko dan
manfaat yang akan didiapatkan pada prosesur anti inkontinensia
profilaktik pada operasi prolaps.
2. Pada wanita dengan prolaps asimtomatik atau simtomatik ringan
dapat dilakukan observasi pada interval reguler kecuali bila
didapatkan gejala yang baru muncul.
3. Pada pasien POP ditemukan hubungan yang bermakna antara
persalinan, dimensi hiatus levator, avulsi levator ani dan risiko
terjadinya prolaps. Namun belum ditemukan manfaat secara klinis
penggunaan pencitraan dasar panggul.
4. Pada wanita yang memiliki risiko tinggi komplikasi prosedur
rekonstruksi dan tidak membutuhkan hubungan seksual, prosedur
kolpokleisis dapat ditawarkan.
5. Sitoskopi intraoperatif perlu dilakukan untuk memeriksa kerusakan
uretra atau kandung kemih setelah semua prosedur prolaps dan
inkontinensa selama kandung kemih dan ureter beriksiko untuk
mengalami gejala.

18
DRAFT DRAFT DRAFT

Daftar Pustaka
1. Bulletins--Gynecology ACoP. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ
prolapse. Obstetrics &amp; Gynecology. Vol 1102007:717-729.
2. Lowder JL, Ghetti C, Nikolajski C, Oliphant SS, Zyczynski HM. Body image
perceptions in women with pelvic organ prolapse: a qualitative study. YMOB. Jun 01
2011;204(5):441.e441-441.e445.
3. Hagen S, Thakar R. Conservative management of pelvic organ prolapse. Obstetrics,
Gynaecology &amp; Reproductive Medicine. Jun 01 2012;22(5):118-122.
4. Rycroft-Malone J. Formal consensus: the development of a national clinical
guideline. Quality in health care : QHC. Dec 2001;10(4):238-244.
5. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen T, Milsom I. Prevalence and risk factors for pelvic
organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton
primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG : an international journal of
obstetrics and gynaecology. Nov 02 2012;120(2):152-160.
6. Ahmed F, Sotelo T. Management of pelvic organ prolapse. The Canadian journal of
urology. Dec 2011;18(6):6050-6053.
7. Kovoor E, Hooper P. Assessment and management of pelvic organ prolapse.
Obstetrics, Gynaecology &amp; Reproductive Medicine. Sep 2008;18(9):241-246.
8. Tsikouras P, Dafopoulos A, Vrachnis N, et al. Uterine prolapse in pregnancy: risk
factors, complications and management. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine. Jul 09 2013:1-6.
9. Glazener C, Elders A, MacArthur C, et al. Childbirth and prolapse: long-term
associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse.
BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. Nov 27
2012;120(2):161-168.
10. Dietz HP. The aetiology of prolapse. International Urogynecology Journal. Aug 02
2008;19(10):1323-1329.
11. Slieker-ten Hove MCP, Bloembergen H, Vierhout ME, Schoenmaker G. Distribution
of pelvic organ prolapse (POP) in the general population. International Congress
Series. May 2005;1279:383-386.
12. Hove MCPS-t, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM,
Burger CW, Vierhout ME. Symptomatic pelvic organ prolapse and possible risk
factors in a general population. YMOB. Mar 01 2008;200(2):184-185.
13. Altman D, Forsman M, Falconer C, Lichtenstein P. Genetic Influence on Stress
Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse. European Urology. Oct
2008;54(4):918-923.
14. Lemack GE. Editorial Comment on: Genetic Influence on Stress Urinary
Incontinence and Pelvic Organ Prolapse. European Urology. Oct 2008;54(4):923.
15. Odell K, Morse A. Its Not All About Birth: Biomechanics Applied to Pelvic Organ
Prolapse Prevention. Journal of Midwifery &amp; Women&apos;s Health. Feb
2008;53(1):28-36.
16. Goepel C, Kantelhardt EJ, Karbe I, Stoerer S, Dittmer J. Changes of glycoprotein and
collagen immunolocalization in the uterine artery wall of postmenopausal women
with and without pelvic organ prolapse. Acta histochemica. Jun 01 2011;113(3):375-
381.
17. Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor trauma. Best Practice &amp;
Research Clinical Obstetrics &amp; Gynaecology. Dec 2005;19(6):913-924.
18. Lukanovi A, Drai K. Risk factors for vaginal prolapse after hysterectomy.
International Journal of Gynecology and Obstetrics. Jul 01 2010;110(1):27-30.
19. Reid F. Assessment of pelvic organ prolapse. Obstetrics, Gynaecology &amp;
Reproductive Medicine. Jul 01 2011;21(7):190-197.

19
DRAFT DRAFT DRAFT

20. Barber MD, Chen Z, Lukacz E, et al. Further validation of the short form versions of
the pelvic floor Distress Inventory (PFDI) and pelvic floor impact questionnaire
(PFIQ). Neurourology and Urodynamics. Mar 22 2011;30(4):541-546.
21. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstetrics
&amp; Gynecology. Mar 2013;121(2 Pt 1):354-374.
22. Barber MD, Lambers A, Visco AG, Bump RC. Effect of patient position on clinical
evaluation of pelvic organ prolapse. Obstetrics &amp; Gynecology. Jul
2000;96(1):18-22.
23. Ghoniem G, Stanford E, Kenton K, et al. Evaluation and outcome measures in the
treatment of female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. International
Urogynecology Journal. Nov 17 2007;19(1):5-33.
24. Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, et al. State of the art: an integrated approach
to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound in Obstetrics &amp; Gynecology. Apr 23
2011;37(4):381-396.
25. Dietz HP. Pelvic floor ultrasound in prolapse: whats in it for the surgeon?
International Urogynecology Journal. Jul 09 2011;22(10):1221-1232.
26. Abdool Z, Shek KL, Dietz HP. The effect of levator avulsion on hiatal dimension and
function. YMOB. Jul 01 2009;201(1):89.e81-89.e85.
27. Model AN, Shek KL, Dietz HP. Levator defects are associated with prolapse after
pelvic floor surgery. European Journal of Obstetrics and Gynecology. Dec 01
2010;153(2):220-223.
28. Lone F, Thakar R, Sultan AH, Stankiewicz A. Prospective evaluation of change in
levator hiatus dimensions using 3D endovaginal ultrasound before and 1 year after
treatment for female pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal.
Sep 28 2012.
29. Tubaro A, Koelbl H, Laterza R, Khullar V, de Nunzio C. Ultrasound imaging of the
pelvic floor: Where are we going? Neurourology and Urodynamics. Jul 09
2011;30(5):729-734.
30. Culligan PJ. Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstetrics &amp;
Gynecology. May 2012;119(4):852-860.
31. Bugge C AEGDRF. Pessaries \(mechanical devices\) for pelvic organ prolapse in
women. Feb 01 2013:1-28.
32. Vierhout ME. The use of pessaries in vaginal prolapse. European Journal of
Obstetrics and Gynecology. Nov 10 2004;117(1):4-9.
33. Doaee M, Moradi-Lakeh M, Nourmohammadi A, Razavi-Ratki SK, Nojomi M.
Management of pelvic organ prolapse and quality of life: a systematic review and
meta-analysis. International Urogynecology Journal. Jul 20 2013.
34. Ismail SI BCHS. Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in
postmenopausal women. Feb 01 2013:1-35.
35. Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive
surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study
with long-term outcome evaluation. YMOB. Dec 1996;175(6):1418-1421; discussion
1421-1412.
36. Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ. Abdominal
sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: A
prospective randomized study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Feb
2004;190(1):20-26.
37. Natale F, La Penna C, Padoa A, Agostini M, Panei M, Cervigni M. High levator
myorraphy versus uterosacral ligament suspension for vaginal vault fixation: a
prospective, randomized study. International Urogynecology Journal. Jun
2010;21(5):515-522.
38. Stepp KJ, Barber MD, Yoo E-H, Whiteside JL, Paraiso MFR, Walters MD. Incidence
of perioperative complications of urogynecologic surgery in elderly women. YMOB.
Jun 2005;192(5):1630-1636.

20
DRAFT DRAFT DRAFT

39. Sung VW, Weitzen S, Sokol ER, Rardin CR, Myers DL. Effect of patient age on
increasing morbidity and mortality following urogynecologic surgery. American
Journal of Obstetrics and Gynecology. Jun 2006;194(5):1411-1417.
40. Yeniel A, Ergenoglu AM, Askar N, Itil M, Meseri R. Quality of life scores
improve in women undergoing colpocleisis: a pilot study. European Journal of
Obstetrics and Gynecology. Aug 01 2012;163(2):230-233.
41. Wheeler TL, Richter HE, Burgio KL, et al. Regret, satisfaction, and symptom
improvement: analysis of the impact of partial colpocleisis for the management of
severe pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Dec
2005;193(6):2067-2070.
42. Crisp CC, Book NM, Smith AL, et al. Body image, regret, and satisfaction following
colpocleisis. YMOB. Jul 14 2013:1-7.
43. Weber A. Anterior colporrhaphy: A randomized trial of three surgical techniques.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. Dec 2001;185(6):1299-1306.
44. Nieminen K, Hiltunen K-M, Laitinen J, Oksala J, Heinonen PK. Transanal or Vaginal
Approach to Rectocele Repair: A Prospective, Randomized Pilot Study. Diseases of
the colon and rectum. Oct 2004;47(10):1636-1642.
45. Swift S. To mesh or not to mesh? That is the question. International Urogynecology
Journal. May 02 2011;22(5):505-506.
46. Haylen BT, Freeman RM, Swift SE, et al. An international urogynecological
association (IUGA)/international continence society (ICS) joint terminology and
classification of the complications related directly to the insertion of prostheses
(meshes, implants, tapes) and grafts in female pelvic flo. Neurourology and
Urodynamics. Dec 22 2010;30(1):2-12.
47. Iglesia CB, Sokol AI, Sokol ER, et al. Vaginal mesh for prolapse: a randomized
controlled trial. Obstetrics &amp; Gynecology. Aug 2010;116(2 Pt 1):293-303.
48. de Tayrac R, Boileau L, Fara J-F, Monneins F, Raini C, Costa P. Bilateral anterior
sacrospinous ligament suspension associated with a paravaginal repair with mesh:
short-term clinical results of a pilot study. International Urogynecology Journal. Apr
2010;21(3):293-298.
49. Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, et al. Graft use in transvaginal pelvic organ
prolapse repair: a systematic review. Obstetrics &amp; Gynecology. Nov
2008;112(5):1131-1142.
50. Ramm O, Gleason JL, Segal S, Antosh DD, Kenton KS. Utility of preoperative
endometrial assessment in asymptomatic women undergoing hysterectomy for pelvic
floor dysfunction. International Urogynecology Journal. Apr 08 2012;23(7):913-917.

21
DRAFT DRAFT DRAFT

22