Anda di halaman 1dari 10

Tinjauan Pustaka

PENGGUNAAN BOTULINUM TOXIN A UNTUK WRINKLE


DI AREA WAJAH 1/3 ATAS

Frien Refla Syarif, Satya Wydya Yenny

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin


FK Universitas Andalas/Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang

ABSTRAK
Botulinum toxin (BTX) merupakan protein yang disintesis oleh berbagai galur bakteri
Clostridium botulinum, bersifat negatif Gram obligat anaerob, berbentuk spora dan biasa ditemukan
di tanah. Botulinum toxin digunakan untuk berbagai aplikasi klinis dalam bidang kedokteran,
khususnya dermatologi. Terdapat indikasi pemakaian BTX dalam bidang dermatologi kosmetik
dan dermatologi non-kosmetik misalnya untuk mengurangi atau menghilangkan kerutan di
wajah dan leher, mengangkat kulit wajah dan alis mata, terapi hiperhidrosis, liken simpleks,
pomfoliks, akne vulgaris, dan lain sebagainya. Empat bagian pada wajah 1/3 atas bagian wajah
dapat diterapi menggunakan BTX ini, yaitu glabellar frown lines, horizontal forehead lines, crow's
feet dan browlift (pengangkatan alis).
Mekanisme kerja BTX ini adalah menghambat kerja asetilkolin, sebagai neurotransmitter
yang menstimulasi otot dan kelenjar keringat sehingga menyebabkan relaksasi otot lokal yang
reversible. Efek paralisis oleh BTX terjadi setelah 24 jam hingga dua minggu dengan rata-rata
durasi antara 3 hingga 6 bulan. Dosis optimal baku BTX adalah 20 U untuk penggunaan di
bidang dermatologi kosmetik. BTX relatif aman digunakan pada manusia dan umumnya tidak
menimbulkan efek samping jangka panjang atau membahayakan, namun pada keadaan tertentu
dapat terjadi paralisis otot yang akan berkurang secara perlahan setelah efek paralisis toksin
menghilang.(MDVI 2014; 41/4:177 - 186)

Kata kunci: botulinum toxin A, wrinkle, area wajah 1/3 atas

ABSTRACT
Botulinum toxin ( BTX ) is a protein that is synthesized by a variety of strains of the bacterium
Clostridium botulinum, an anaerobic gram negative obligate, spore form and commonly found in
soil. Botulinum toxin has a wide range of clinical applications in medicine especially in dermatology.
There are indications the use of BTX in the field of cosmetic dermatology and non-cosmetic
dermatology such as reducing or eliminating wrinkles on the face and neck, facelift and browlift,
as a therapy for hyperhidrosis, lichen simplex, pompholix, acne vulgaris, and so forth. Four parts
of the face third above that can be treated with BTX namely glabellar frown lines, horizontal
forehead lines, crow's feet and browlift.
Mechanism of action of BTX is blocking the action of acetylcholine which is a neurotransmitter
that stimulates the muscles and sweat glands causing a reversible local muscle relaxation. Effects
of BTX paralysis by mechanism of action occurs after 24 hours up to two weeks with an average
duration of effect between 3 to 6 months. Optimal dose of BTX standard is 20 U on its use in the
field of cosmetic dermatology. BTX is relatively safe used in humans and is generally no long-term
Korespondensi : side effects or harmful, but in certain circumstances can occur which will decrease muscle paralysis
Jln. Perintis Kemerdekaan 45 - Padang gradually disappeared after the effects of the toxin reduces.(MDVI 2014; 41/4:177 - 186)
Telp. 07 51-32373
Email: dr.refla.syarif@gmail.com Keywords:botulinum toxin A, wrinkle, 1/3 upper face area

177
MDVI Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186

PENDAHULUAN menghaluskan glabellar brow furrows pada pasien yang


diinjeksi dengan botox untuk blefarospasme. Pada tahun
Botulinum toxin (BTX) telah digunakan sejak tahun 1994 mereka melaporkan penelitian tentang keberhasilan
1970-an di bidang oftalmologi, dan dalam 20 tahun terakhir memperbaiki kerut pada wajah dan sejak itu penggunaan
penggunaannya diperluas pada berbagai ruang lingkup BTX-A pada kosmetik dimulai.5,11
kesehatan, khususnya dermatologi. Botulinum toxin efektif
dalam mengobati strabismus, spasme hemifasial, Subtipe botulinum toxin
blefarospasme, distonia leher, hiperhidrosis, dan untuk
peremajaan wajah.1 Terdapat tujuh antigen berbeda BTX (BTX-A, -B, -C,
Botulinum toxin pertama yang diproduksi dan tersedia -D, -E, -F, -G) yang diproduksi oleh galur berbeda
di pasaran adalah onabotulinum toxin-A yang diterima oleh Clostridium botulinum. 7,12,13 Seluruh subtype BTX
Food and Drug Administration (FDA) sebagai terapi menghentikan transmisi neuromuscular dengan cara
kosmetik untuk garis-garis glabellar frown pada tahun mengikat reseptor pada terminal saraf motorik dan
2002.2,3 Formulasi onabotulinum toxin-A kedua diproduksi menghambat pelepasan asetilkolin. Akan tetapi berbeda
di Perancis yang mendapat lisensi untuk penggunaan estetik kerjanya pada target protein intraselular, dalam durasi efek,
oleh Uni Eropa pada tahun 2006 dan mendapat persetujuan serta potensi yang berbeda dan struktur protein kompleks
FDA Amerika Serikat pada tahun 2009.3,4 Botox menjadi istilah neurotoksin yang berbeda.9,12-15
generik di masyarakat untuk semua bahan yang digunakan
dalam terapi neurotoksin kosmetik, walaupun istilah ini Mekanisme kerja
sebenarnya merupakan versi komersial kompleks neurotoksin
tipe A yang dipakai oleh Allergan Inc.2 Mekanisme kerja botulinum toxin adalah menghambat
Suntik botulinum toxin adalah prosedur tindakan medik asetilkolin pada neuro-muscular junction sehingga
di bidang dermatologi yang digunakan untuk pengobatan menyebabkan paralisis flasid. Asetilkolin merupakan
garis-garis kerut akibat ekspresi wajah sepertiga atas, yaitu nerotransmiter yang menstimulasi otot halus dan kelenjar
kerut daerah glabela, garis-garis kerut horisontal di dahi, keringat.7,16 Setelah BTX diinjeksikan, toksin ini berdifusi ke
kerut sekeliling mata dan hiperhidrosis pada ketiak, kadang- dalam jaringan hingga terikat secara selektif dan irreversible
kadang juga digunakan untuk platysma band di leher, kerut di terminal presinaptik neuro-muscular junction, lalu
halus sekitar mulut (cigarette line), garis-garis marionette menempel pada protein membran spesifik yang bertanggung
dan synkinesis pasca operasi wajah bagian bawah.5,6 jawab terhadap ekskresi asetilkolin.7
Makalah ini membahas kegunaan botulinum toxin Toksin dengan cepat menginhibisi pelepasan asetilkolin
untuk kerut di area wajah sepertiga atas mengingat telah pada neuromuscular junction menyebabkan relaksasi otot
banyaknya penggunaan BTX dalam bidang dermatologi lokal dan reversible, akhirnya mengurangi garis-garis wajah,
kosmetik, sehingga diperlukan pengetahuan dan karena beberapa garis-garis pada wajah timbul akibat
pemahaman dermatologis mengenai botulinum toxin kontraksi terus-menerus otot wajah. 17,18 Secara umum
terutama mekanisme kerja, indikasi dan kontraindikasi serta memang lebih baik melemahkan beberapa bagian penting
teknik pemakaiannya dalam penatalaksanaan pasien anatomi wajah dibandingkan dengan memparalisiskan secara
dermatologi kosmetik. keseluruhan sehingga pasien tidak tampak seperti 'muka
patung' dan terlihat tanpa emosi.19
BOTULINUM TOXIN
Preparat dan antidotum botulinum toxin
Definisi dan sejarah botulinum toxin
Preparat Botulinum neurotoxin type A yaitu
Botulinum toxin merupakan protein yang disintesis onabotulinumtoxinA (BOTOX Cosmetic/Vistabel ,
oleh berbagai galur bakteri Clostridium botulinum, negatif Allergan Inc.) dan abobotulinumtoxinA (Dysport /
Gram obligat anaerob yang berbentuk spora, dan biasa Azzalure/Reloxin, Ipsen Pharma) serta formulasi terbaru
ditemukan di tanah.7,8 Botulism atau sausage poisoning dengan pengurangan antigenitas telah tersedia yaitu
berasal dari bahasa Latin botulus yang berarti "sosis hitam". incobotulinumtoxinA (Xeomin/Xeomeen /Bocouture ;
Van Ermengem (1890) menemukan penyakit botulisme yang yang dikenal sebagai NT 201, Merz Pharma) merupakan
disebabkan oleh toksin ekstraselular yang diproduksi oleh neurotoksin tipe A yang tidak mengandung protein
Bacillius botulinus. Tahun 1922 nama tersebut berubah kompleks.6
menjadi Clostridium botulinum, yang menunjukkan bakteri Baik BOTOX maupun Dysport, keduanya tersedia
genus Bacillus.8-10 dalam bentuk vial.20 Beberapa produk BTX-A lain yang
Penggunaan botulinum toxin untuk mengurangi garis- dipasarkan untuk estetika di antaranya DPS Refinex - Tech-
garis kulit dimulai saat dr. Jean Carruthers menemukan efek nology Development Ltd., Prosigne/CBTX-A - Lanzhou

178
FR Syarif & SW Yenny Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas

Biological Products Institute, PurTox - Mentor Corpora- 0,1 ml.24-26 Sedangkan sediaan Dysport adalah 500 U type
tion.6 A/ vial.20 Setelah vial dibuka harus digunakan dalam 4 jam.
Preparat BTX-A yang saat ini masih dalam Bila disimpan di lemari es dalam keadaan belum diencerkan,
pengembangan adalah gel topikal RT001 Botulinum Toxin simpan pada suhu kurang dari -5 C dan pada suhu 2 - 8 C
Type A (RT001).21,22 Brandt dkk. pada tahun 2010 melakukan beku bila dalam vehikulum solusio. Shelf-life BOTOX adalah
penelitian menggunakan preparat gel topikal RT001 ini 24 bulan bila belum diencerkan dan 4 jam bila dalam vehikulum
terhadap 19 pasien dengan hasil berkurangnya garis-garis solusio tanpa kehilangan efektifitasnya.24-26 Sedangkan shelf-
crow's feet setelah diterapi selama 4 minggu.21 life Dysport adalah 1 tahun bila belum diencerkan dan 8 jam
Saat ini tersedia dua antidotum yang disetujui oleh FDA, bila dalam vehikulum solusio.20
yaitu bivalent botulinum equine antitoxin (BTX/A dan
BTX/B) dan human botulism immune globulin (Baby-BIG). Indikasi tersering penggunaan botox
Walaupun antidotum BTX tersedia, namun sulit untuk
mengembalikan efek obat yang telah muncul. Sekali gejala Kegunaan injeksi botox dalam bidang dermatologi pada
timbul, berarti toksin telah terikat di sinaps dan pemberian prinsipnya ditujukan pada otot-otot ekspresi wajah.
antidotum akan terlambat dan tidak berefek apapun. Kebanyakan otot-otot tersebut tidak berhubungan dengan
Antidotum dapat menolong pada botulism setelah keracunan tulang melainkan berhubungan dengan jaringan lunak, dan
makanan yang terkontaminasi botulinum toxin, saat toksin bekerja untuk menggerakkan kulit wajah.27
masih berdifusi dalam tubuh dari traktus gastrointestinal. Di bidang estetik, botulinum toxin digunakan untuk
Tanda-tanda neurologis botulism muncul kurang dari 24 mengurangi atau menghilangkan kerut pada glabella, daerah
jam.7,23 lateral mata (crow's feet), garis horizontal dahi, kerutan sekitar
mulut, dimpled chin, lipatan nasolabial, peremajaan kulit leher
Pengenceran dan penyimpanan dan dada bagian atas. 28-35 Botulinum toxin tidak dapat
mencegah tanda-tanda penuaan lain misalnya kulit kering,
Setiap vial BOTOX mengandung 5 mg (100 U) toksin, kelainan pigmentasi dan kelainan pembuluh darah.36
500 g albumin dan 900 g sodium klorida dalam kondisi Derajat kerutan sekitar mulut dan mata berdasarkan
steril, vacuum-dried dan tanpa pengawet. Satu vial BTX klasifikasi garis-garis wajah oleh Fitzpatrick yaitu; Class I:
ditambah 2,5 ml larutan NaCl menghasilkan 4 unit untuk tiap fine wrinkles, class I: fine-to-moderately deep wrinkles and

Table 1. Glogau's types of actinosenescence.38

Tipe 1, no wrinkles Early photoaging


- Mild pigmentary changes
- No keratoses
- Minimal wrinkles
Minimal or no makeup
Younger patient: 20s or 30s

Tipe 2, wrinkles in motion Early to moderate photoaging


- Early senile lentigines visible
- Keratoses palpable but not visible
- Parallel smile lines beginning to appear lateral to mouth
Usually wears some foundation
Patient age: late 30s or 40s

Tipe 3, wrinkles at rest Advanced photoaging


- Obvious dischromia, telangiectasia
- Visible keratoses
- Wrinkles even when not moving
Always wears heavy foundation
Patient age: 50s or older

Tipe 4, only wrinkles Severe photoaging


- Yellow-gray color of skin
- Wrinkled throughout, no normal skin
Cannot wear makeup - "cakes and cracks"
Patient age: sixth or seventh decade

179
MDVI Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186

moderate number of lines, dan class III: fine-to-deep di tangan yang tidak dominan. Apabila dalam 1 sesi
wrinkles, numerous lines, and possibly redundant folds. 37 disuntikkan lebih dari 1 kali, sebaiknya antar suntikan diberi
Ahli kulit dan bedah kosmetik sering menggunakan jarak waktu 10 - 15 detik. Apabila terjadi titik perdarahan
klasifikasi Glogau dalam mendeskripsikan perubahan usia:38 setelah suntikan, sebaiknya segera ditekan dengan kasa steril
Glabella merupakan area yang paling sering diterapi untuk mengurangi risiko ekimosis.44
dan terdapat beberapa penelitian dan disetujui oleh FDA
untuk dilakukan tindakan injeksi BTX.39,40 Target terapi BTX Teknik suntikan
adalah aktivitas otot-otot pembentuk mimik wajah. Bukan
kekuatan otot itu sendiri melainkan efek dari melemahnya Lokasi dan dosis untuk masing-masing area yang akan
otot pada kerut-kerut di wajah yang dapat diukur dengan disuntik ditentukan untuk menyesuaikan dosis dan lokasi
skala klinis.7 suntikan pada kunjungan berikutnya agar tercapai hasil yang
diinginkan.48
Kontraindikasi
Teknik suntikan standar
Kontraindikasi pemakaian BTX adalah: kelainan
neuromuskular (myasthenia gravis, amyotrophic lateral scle- Pada teknik standar digunakan Becton-Dickinson Ul-
rosis, multiple sclerosis, sindroma Eaton Lambert), wanita tra-Fine II syringe insulin 0,3 mL. Jarum yang digunakan
hamil dan menyusui, bayi dan anak, infeksi fokal dan infeksi berukuran 30 - 33 G, berlapis silikon untuk meminimalkan
sistemik, pasien hipersensitif atau alergi terhadap BTX, nyeri saat disuntik. Bila diperlukan anestesi topikal 30 menit
pasien dengan harapan berlebih terhadap hasil penyuntikan sebelum tindakan.49,50 Selanjutnya botulinum toxin sebanyak
botulinum toxin, pasien yang tergantung pada ekspresi > 0.05 ml diinjeksikan secara tegak lurus atau miring,
wajah untuk kehidupannya, sebagai contoh pasien yang langsung pada otot target yang dicubit dan tidak boleh
bekerja sebagai aktor atau aktris, politisi atau salesman, mengenai periosteum.51,52
pasien yang sedang mendapat terapi yang dapat
mengganggu transmisi neuromuskular dan efek botulinum Teknik mikroinjeksi
toxin (aminoglikosida, penisilamin, kuinin, calcium channel
blocker), dan pasien yang sebelumnya menjalani bedah Teknik mikroinjeksi digunakan untuk BTX dosis rendah
kelopak mata bawah.7,28,32,41-43,45-47 dan disuntikan secara intradermis superfisial. Botulinum
toxin sebanyak < 0.025 ml disuntikan superfisial dengan jarak
Prosedur kerja 1 cm dari masing-masing titik injeksi dengan jarum 32 G atau
minimal 30 G. jika dilakukan secara tepat, kadang-kadang akan
Sebelum melakukan tindakan terapi dengan BTX, perlu terjadi papul keputihan.51,52
dilakukan anamnesis dan edukasi terhadap pasien mengenai
BTX perlu dijelaskan tentang prosedur terapi, perjalanan Efikasi dosis optimal
serta waktu dan durasi terjadinya efek klinis, efek samping
yang dapat terjadi, kontraindikasi dan terapi ulangan yang Terdapat beberapa penelitian yang berfokus pada Botox
baru dapat dilakukan setelah 3 - 6 bulan.44-46 Selanjutnya dosis optimal terutama penggunaannya di area glabella.
dilakukan penandatanganan informed consent oleh pasien, Dosis baku yang digunakan adalah 20 Botox U.7,27,40 Pasien
serta pemotretan pada wajah untuk dokumentasi, kemudian dengan garis-garis glabella sedang hingga berat mendapat
menentukan dosis dan lokasi tempat injeksi sesuai indikasi.44 injeksi 20 U BTX-A atau plasebo pada 5 titik glabella. Efek
Posisi terbaik untuk menyuntikan BTX ini adalah duduk yang didapatkan bertahan selama 120 hari.53 Dosis 20 - 40 U
dengan kemiringan 25 - 30 derajat dari bidang vertikal. Sebelum BTX lebih efektif secara bermakna dalam mengurangi garis-
penyuntikan, lokasi tempat injeksi disterilkan dengan alkohol garis glabella dibandingkan dengan 10 U BTX-A.54
70% lalu dibiarkan agar menguap dan di lokasi suntikan sudah Dosis BTX untuk glabella harus diberikan minimal 20
kering benar, karena labilitas toksin. Setelah itu dapat U. Untuk pasien laki-laki, dosis BTX-A akan efektif bila
digunakan ice cube sebagai anestesi topikal selama 1 - 2 menit dimulai dari dosis 40 U BTX-A.7,54,55 Laki-laki membutuhkan
untuk mengurangi rasa nyeri di tempat suntikan.44 dosis lebih tinggi karena otot laki-laki lebih besar
Botulinum toxin diencerkan dan diambil dari vial dibandingkan dengan perempuan.56,57
dengan spuit 1 ml dengan jarum 25 G sesuai dosis indikasi
dan diganti dengan jarum 30 - 33 G untuk penyuntikan. Jarum Efek klinis
kemudian diganti untuk menghindari jarum menjadi tumpul
setelah ditusukkan pada karet vial yang dapat menyebabkan Efek klinis akan tampak 1-4 hari setelah terapi, efek
rasa lebih nyeri saat penyuntikan.47 puncak terjadi 1-4 minggu dan akan menurun setelah 3-4
Spuit dipegang dengan tangan yang dominan dan kasa bulan. Untuk memperpanjang durasi efek dari 6 bulan

180
FR Syarif & SW Yenny Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas

sampai 1 tahun, terapi diulang hingga satu tahun atau agonist ophthalmic drops. Ektropion juga dapat terjadi
lebih. 49 Durasi kerja BTX berbeda pada setiap individu karena proses difusi lokal BTX ini pada penyuntikan kelopak
karena susunan otot yang berbeda sehingga membutuhkan mata bawah. Strabismus dapat pula terjadi karena kesalahan
terapi individual.45,46 penyuntikan dan difusi lokal BTX untuk crow's feet atau
bunny lines (periorbital).63-66 Namun semua efek samping
Keamanan pemakaian, efek samping dan komplikasi serta yang terjadi akan berkurang secara perlahan setelah efek
penanggulangannya paralisis toksin menghilang.67,68
Komplikasi penggunaan BTX secara kosmetik jarang
Botulinum toxin merupakan obat dengan batas terjadi. Komplikasi tersering setelah suntikan berupa
keamanan yang luas (LD50 pada manusia mencapai 40 U/ ekimosis dan purpura yang dapat diminimalkan dengan
kgBB), sehingga pemakaian untuk kosmetik relatif aman. penggunaan anestesi topikal sebelum injeksi, atau es sebelum
Pemakaian BTX-A tidak menimbulkan perubahan pada ter- dan sesudah injeksi.50,61,62
minal saraf dan otot target yang persisten.58-60 Dokter harus menyuntikan BTX dengan konsentrasi
Umumnya tidak ada efek samping jangka panjang atau minimal, dosis pengukuran yang tepat dan menyuntikkan
yang membahayakan pada penggunaan BTX di bidang toksin di otot setidaknya 1 cm di atas, di bawah atau di
dermatologi, karena terapi BTX tidak berhubungan dengan bagian lateral tepi tulang orbita. Pasien dilarang untuk
efek klinis yang permanen. Botulinum toxin cukup aman dan memanipulasi area injeksi 2 - 3 jam setelah penyuntikan, tetap
efektif pada penggunaan untuk terapi kerutan pada wajah.61,62 dalam keadaan duduk atau berdiri (vertikal) selama 3 - 4 jam
Efek samping yang mungkin timbul berupa kejadian setelah penyuntikan, harus mengkontraksikan otot yang
normal pada proses injeksi misalnya perdarahan, hematom, disuntik 2 - 3 jam setelah penyuntikan agar toksin segera
bengkak, eritema, hipestesia sementara, bekas tanda suntikan menyerap dan mengaktivasi otot yang aktif.2
dan nyeri tempat suntikan. 10,61,63,64 Reaksi pada tempat
suntikan ini dapat dihindari dengan penggunaan jarum yang PENGGUNAAN BOTULINUM TOXIN A PADA AREA
lebih kecil, aplikasi anestesi topikal 10 - 15 menit sebelum WAJAH 1/3 ATAS
injeksi, dan pengenceran BTX menggunakan saline. Nyeri
kepala setelah injeksi BTX juga dapat terjadi namun gejala Musculus frontalis
akan hilang dalam 2 - 4 minggu pasca injeksi dan dapat diterapi
menggunakan analgesik sistemik. 61,62 Efek samping Kontraksi otot ini menyebabkan elevasi alis. Origo m.
generalisata misalnya malaise, nausea, influenza-like symp- frontalis terletak pada galea aponeurotika setinggi sutura
toms dan ptosis juga pernah dilaporkan.63,64 coronalis dan berinsersio di dermis setinggi alis, bersama
Ptosis merupakan efek samping yang sering terjadi dengan m. procerus, m. corrugators supercilii dan m. or-
pada pasien yang menggunakan BTX di area glabella akibat bicularis oculi. Umumnya, m. frontalis terbagi menjadi 2
difusi lokal BTX, dan dapat menetap selama beberapa bagian, namun sebagian individu memiliki otot ini tanpa
minggu, namun dapat diterapi dengan alpha adrenergic terbagi menjadi 2 bagian.69,70

Tabel 2. Suggested total doses of DYSPORT and BOTOX based on the consensus groups
for DYSPORT and BOTOX, and other publications.60

Indications Total doses of DYSPORT U Total doses of BOTOX U

Glabella 30 - 70 10 - 40
Periorbital area 30 - 60 10 - 30
Forehead 20 - 60 6 - 15
Lower eyelid wrinkles 5 2
Bunny lines 10 - 20 4-8
Nasal tip 5 - 10 2-3
Repeated nasal flare 10 - 20 4 - 10
Marionette lines 10 - 20 3-6
Wrinkles perioral 4 - 12 4-5
Dimple chin 10 - 20 4 - 10
Gingival smile 5 - 15 2-4
Platysmal bands Maximum of 50 per side 40 - 60 total per neck
Decollete wrinkles 75 - 120 30 - 100

181
MDVI Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186

Gambar 1. Lokasi injeksi pada glabellar frown lines.76 Gambar 2. Lokasi injeksi horizontal forehead lines.

Musculus corrugators supercilii pada umumnya lebih besar sehingga membutuhkan dosis
yang lebih tinggi.46,71
Kontraksi otot ini akan menyebabkan alis bergerak ke Terdapat 4 bagian pada 1/3 atas wajah yang dapat
arah medial dan inferior. Origo m. corrugators supercilii diterapi menggunakan BTX ini, yaitu glabellar frown lines,
terdapat di antara supraorbita dengan insersio yang terletak horizontal forehead lines, crow's feet dan browlift
pada region midbrow bersama dengan m. frontalis. Otot ini (pengangkatan alis).69
terdiri atas 2 susunan otot berupa otot piramidalis pendek
dan sempit di bagian medial kedua supraorbital dan otot Glabellar frown lines
panjang sempit lurus sepanjang supraorbital.69
Dibentuk oleh 3 otot yaitu m. procerus, m. depressor
Musculus orbicularis oculi supercilii dan m. corrugators supercilii. Pada perempuan
biasanya dibutuhkan total 30 - 40 unit BTX, sedangkan pada
Otot ini merupakan otot sirkuler yang terbagi menjadi laki-laki dibutuhkan total 60 - 80 unit. Hasil terapi BTX pada
3 bagian, yaitu praseptal, pretarasal dan orbital. Ketiga area glabela berhasil baik pada pasien dengan tipe otot
bagian otot tersebut berorigo di tulang orbita medialis. Pada kinetik dan hiperkinetik.71,72
bagian lateral, bagian pratarsal dan praseptal berinsersio Teknik pelaksanaannya adalah: pasien dalam posisi
di tendon canthus lateralis, sedangkan bagian orbital duduk dengan dagu ke bawah dan kepala lebih rendah
melingkari tendon canthus lateralis tanpa insersio. Otot daripada dokter, injeksi dilakukan pada 3 - 5 titik m. procerus
orbicularis oculi bagian lateral berfungsi menekan palpe- (di tengah garis imajiner antara alis dan canthus medialis), 2
bra, dan injeksi pada otot ini dapat menaikkan palpebra titik di sebelahnya pada m. corugator supercilii dan m. fron-
beberapa derajat. Hiperfungsi otot ini menyebabkan talis bagian lateral (1 cm di atas mata), injeksi pada m.
terjadinya crow's feet.69,70 procerus diberikan BTX sebanyak 5 - 10 unit, sedangkan
pada m. corugator supercilii diberikan sebanyak 4 - 6 unit,
Musculus procerus setelah dilakukan suntikan, pasien diminta untuk tetap duduk
tegak tanpa melakukan pengerutan dahi atau memanipulasi
Musculus procerus merupakan otot tipis sempit yang area injeksi.72,73
jika berkontraksi akan menyebabkan depresi alis dan Ptosis dapat terjadi pada 48 jam hingga 14 hari setelah
membentuk kerut transversal pada nasal bridge. Otot ini injeksi akibat difusi toksin pada m. levator palpebra
berorigo pada periosteum os nasalis dan berinsersio di der- sebagai komplikasi penyuntikan area ini namun tidak
mis glabelar dan dahi.69 menetap. Untuk pencegahan, hindari injeksi 1 cm di atas
tulang orbita bagian tengah, volume injeksi yang besar
Teknik terapi botulinum toxin pada wajah 1/3 atas dan memanipulasi area tempat injeksi tersebut. Apabila
terjadi ptosis, dapat diberikan -adrenergic agonist oph-
Teknik yang dilakukan pada lokasi injeksi secara thalmic eyedrops sebagai midriatikum yang akan
intramuskular tidak boleh terlalu dangkal, karena efek klinis menyebabkan kontraksi otot adrenergik yang berada di
menjadi kurang optimal, namun tidak boleh mengenai peri- bawah m. levator palpebra. 72,74
osteum. Besar otot yang bervariasi merupakan faktor penting
dalam menentukan dosis dan lokasi injeksi. Otot laki-laki

182
FR Syarif & SW Yenny Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas

Horizontal forehead lines

Toksin botulinum A efektif untuk menghilangkan hori-


zontal forehead lines dan efek klinis dapat bertahan selama
4 - 6 bulan. Terapi BTX pada horizontal forehead lines ini
berhasil baik pada pasien kinetik. Toksin disuntikan pada m.
frontalis dan otot depressor (m. procerus dan m. orbicu-
laris oculi bagian lateral).72
Teknik pelaksanaannya adalah: injeksi diberikan pada
4 - 6 titik di tengah dahi di atas alis untuk mencegah pto-
sis alis. 46 Biasanya forehead lines ini diterapi bersama
dengan glabellar lines dengan dosis total BTX dikurangi
untuk menghindari efek wajah seperti topeng. Seorang
yang berdahi sempit (kurang dari 12 cm antara temporal
fusion line pada garis dahi) diberi dosis yang lebih kecil.
Dosis total yang digunakan di area ini adalah Botox 10
- 15 unit untuk 1 garis kerut dan Dysport 25 - 40
unit.46,72,75
Komplikasi tersering injeksi area ini adalah brow ptosis
(kelopak mata bagian atas tidak dapat membuka secara opti-
mal) dan mephisto sign (muncul gerakan dari m. frontalis
Gambar 3. Lokasi injeksi botulinum toxin pada crow's feet
bagian lateral sehingga tampak kerut baru dan kerut lama
semakin jelas). Brow ptosis dapat dihindari dengan tidak tersenyum, total dosis BTX yang diperlukan pada area
memberitahu pasien untuk tidak memanipulasi tempat injeksi ini adalah 6 - 15 unit bila menggunakan Botox dan 15 - 30
dan tidak melakukan kontraksi otot. Sedangkan mephisto unit dengan Dysport.46,72,74
sign dapat dikoreksi dengan injeksi pada titik kontraksi Komplikasi yang dapat terjadi akibat injeksi di area
maksimal saat pasien menaikkan alis 1 cm di atas tulang ini adalah ekimosis dan dapat berlangsung selama 7 - 15
orbita.46,72 hari. Untuk pencegahan dapat digunakan kantung es
sebelum dan setelah injeksi. Dosis besar injeksi dapat
Crow's feet menimbulkan gangguan mekanis pompa lakrimalis,
penutupan palpebra dan refleks kedip yang akan
Teknik pelaksanaan injeksi BTX untuk mengurangi mengakibatkan mata kering.72
crow's feet ini adalah dengan melemahkan m. orbicularis
oculi lateral dengan cara: lokasi injeksi ditentukan dengan Browlift
cara pasien tersenyum maksimal untuk memastikan pusat
crow's feet, kulit diregangkan sebelum injeksi dan dilakukan Proses penuaan menyebabkan penurunan dahi dan alis
suntikan secara superfisial untuk menghindari perdarahan, mata terutama bagian sepertiga lateral. Posisi alis pada
saat injeksi, posisi dokter berlawanan arah dengan pasien perempuan dan laki-laki berbeda. Pada perempuan terletak
agar injeksi mengarah ke lateral sehingga menjauhi mata, di atas tulang orbita, sedangkan pada laki-laki terletak di
injeksi dilakukan pada 3 - 5 titik, dengan injeksi pertama di tulang orbita. Bagian ujung medial dan lateral alis mata
area kerut maksimal yaitu 1 - 2 cm lateral lateral tulang orbita. seharusnya terletak pada garis horizontal yang sama. Apabila
Lokasi kedua dan ketiga pada 1 - 1,5 cm di atas dan di bawah kedua bagian ini berbeda, wajah seseorang akan terlihat
tempat injeksi pertama, injeksi dilakukan pada saat pasien seperti kelelahan atau bersedih.51,72,76

Tabel. 3. Lokasi dan dosis injeksi botulinum toxin untuk browlift. 76

Tek nik Botox Dysport

Satu titik injeksi 3 - 4 U per titik 10 - 12 U per titik


Tujuh titik injeksi
- mm. corrugatores 3 - 5 U per titik 10 - 15 U per titik
- m. procerus 3 - 5 U per titik 10 - 15 U per titik
- m. frontalis fibers medial 2 - 5 U (2 titik) 6 - 15 U (2 titik)
Tiga hingga lima titik injeksi 1 U per titik 3 U per titik

183
MDVI Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186

Gambar 4. Lokasi injeksi botulinum toxin untuk browlift.

Tujuan terapi pengangkatan alis mata atau browlift sebelumnya menjalani bedah kelopak mata bawah.
dengan BTX adalah untuk menaikkan alis mata bagian Empat bagian pada wajah sepertiga atas yang dapat
lateral. Pasien harus dianalisa pada posisi statis dan dinamis. diterapi menggunakan BTX ini, yaitu glabellar frown lines,
Pada analisis statis, pasien akan mendapatkan hasil yang horizontal forehead lines, crow's feet dan browlift
baik dari pengangkatan alis mata menggunakan BTX adalah (pengangkatan alis) dengan dosis yang digunakan untuk
pada keadaan m. frontalis yang lemah dan m. depressor yang seluruh total area adalah antara 3 - 30 U untuk BOTOX dan
kuat. Analisis dinamis dilakukan pada saat dokter berbicara 7.5 - 50 U untuk Dysport.
dengan pasien untuk mengategorikan pergerakan alis mata Preparat botulinum toxin tersedia dalam bentuk vial
sebagai kinetik, hiperkinetik atau hipokinetik. Pasien dengan yang perlu disimpan dalam keadaan belum diencerkan dan
kategori pergerakan alis mata kinetik akan mendapatkan hasil dimasukkan ke dalam lemari pendingin apabila vehikulum
terbaik dalam penatalaksanaan browlift ini.76 telah dibuka. Mekanisme kerja BTX ini adalah menghambat
Terdapat 3 teknik injeksi untuk pengangkatan alis mata kerja asetilkolin yang merupakan neurotransmiter yang
dengan dosis yang berbeda pada setiap teknik ini: (1) satu menstimulasi otot dan kelenjar keringat sehingga
titik injeksi; (2) tiga sampai 5 titik injeksi dan (3) tujuh titik menyebabkan relaksasi otot lokal yang reversible. Efek
injeksi dengan lokasi dan dosis masing-masing terdapat pada paralisis oleh mekanisme kerja BTX terjadi setelah 24 jam
gambar dan tabel di bawah ini:76 hingga dua minggu dengan rata-rata durasi efek antara 3
hingga 6 bulan.
Pemakaian BTX adalah relatif aman pada manusia dan
KESIMPULAN umumnya tidak ada efek samping jangka panjang atau yang
membahayakan dalam menggunakan BTX sebagai terapi di
Botulinum toxin (BTX) merupakan protein yang bidang dermatologi karena tidak berhubungan dengan efek
disintesis oleh berbagai galur bakteri Clostridium botuli- klinis yang permanen. Efek samping yang mungkin terjadi
num, suatu negatif Gram obligat anaerob, berbentuk spora adalah kejadian normal dari proses injeksi dan pada keadaan
dan biasa ditemukan di tanah serta digunakan secara klinis tertentu dapat terjadi paralisis otot yang akan berkurang
dalam bidang kedokteran khususnya dermatologi. Suntik secara perlahan setelah efek paralisis toksin menghilang.
botox adalah suatu prosedur tindakan medik yang dalam
bidang dermatologi digunakan untuk pengobatan garis-garis
kerut. Hanya formulasi BTX-A dan BTX-B yang mendapat UCAPAN TERIMA KASIH
persetujuan sebagai obat oleh U.S. Food and Drug Admin-
istration (FDA) dengan dosis optimal baku adalah 20 U pada Ditujukan kepada Rizki Syaputra (Mahasiswa Desain
penggunaan di bidang dermatologi kosmetik. Komunikasi Visual UPI-YPTK, Padang) yang telah membantu
Indikasi pemakaian BTX di bidang dermatologi membuat desain grafis visual titik injeksi botulinum toxin.
kosmetik, misalnya dalam mengurangi atau menghilangkan
kerutan pada wajah dan leher, pengangkatan kulit wajah dan
alis mata. Botulinum toxin juga digunakan pada bidang
dermatologi non-kosmetik. Kontraindikasi pemakaian botu- DAFTAR PUSTAKA
linum toxin adalah kelainan neuromuskular, miastenia gravis, 1. De Almaeida ARD, Secco LC, Carruthers A. Handling
amyotrophic lateral sclerosis, multiple sclerosis, Eaton Lam- botulinum toxins: an update literature review. Dermatol Surg.
bert syndrome, perempuan hamil dan menyusui, bayi dan 2011; 37: 1553 - 65.
anak, infeksi fokal dan infeksi sistemik, pasien dengan 2. Benedetto AV. The cosmetic uses of Botulinum toxin type A.
hipersensitif atau alergi terhadap BTX, serta pasien yang IJD. 1999; 38: 641 - 55.

184
FR Syarif & SW Yenny Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas

3. Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin. Dalam: Bolognia 23. Brandt F, O'Connell C, Cazzaniga A, Waugh JM. Efficacy
JL, Jorizzo JL, Rapini RP, penyunting. Dermatology. Edisi and safety evaluation of a novel botulinum toxin topical gel
ke-2. New York: Mosby Elsevier; 2008. h. 2381 - 90. for the treatment of moderate to severe lateral canthal lines.
4. Rzany B, Zielke H. Safety of botulinum toxin in aesthetic Dermatol Surg. 2010; 36: 2111 - 8.
medicine. Dalam: de Maio M, Rzany B, penyunting. 24. Reddy BY, Jow T, Hantash BM. Bioactive oligopeptides in
Botulinum toxin in aesthetic medicine. New York: Springer- dermatology: part II. Exper Dermatol. 2012; 1 - 7.
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. h. 119 - 25. 25. Ramasamy S, Liu CQ, Tran H, Gubala A, Gauci P, McAllister
5. Glogau RG. Botulinum Toxin. In: Dalam: Wolf K, Goldsmith J, dkk. Principles of antidote pharmacology: an update on
LA, Kartz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting. prophylaxis, post-exposure treatment recommendations and
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. research initiatives for biological agents. Br J Pharmacol. 2010;
New York: Mc Graw Hill; 2008. h. 2389-95. 161: 721 - 48.
6. Flynn TC. Advances in the use of botulinum neurotoxins in 26. Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of
facial esthetics. J Cosmet Dermatol. 2012; 11: 42-50. botulinum toxin. J Am Acad Dermatol. 2000; 43: 249-59.
7. Rzany B, Zielke H. Overview of Botulinum toxin. Dalam: de 27. Joel L. Cohen, Freeman SR. Botulinum toxins. Dalam: Draelos
Maio M, Rzany B, penyunting. Botulinum toxin in aesthetic ZD, penyunting. Cosmetic dermatology products and
medicine. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. procedures. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. h. 342-51.
h. 1 - 10. 28. Rzany B. Requirements and rules. Dalam: Philipp M,
8. Silberstein S. Botulinum neurotoxin: origins and basic penyunting. Botulinum toxin in aesthetic medicine. Berlin:
mechanisms of action. Pain Practice. 2004; 4: S19 - S26. Springer; 2007. h. 21-4.
9. Kopera D. Botulinum toxin historical aspects: from food 29. Carruthers A, Carruthers J, Lei X, Pogoda JM, Eadie N, Brin
poisoning to pharmaceutical. IJD. 2011; 50: 976 - 80. MF. Onabotulinumtoxin a treatment of mild glabellar lines in
10. Benedetto AV. The cosmetic uses of Botulinum toxin type A. repose. Dermatol Surg. 2010; 36: 2168 - 71.
IJD. 1999; 38: 641 - 55. 30. De Maio M, Rzany B. Advanced indications and techniques.
11. Markey AC. Botulinum A exotoxin in cosmetic dermatology. Dalam: de Maio M, Rzany B, penyunting. Botulinum toxin
Clin Exper Dermatol. 2000; 25: 173 - 5. in aesthetic medicine. New York: Springer-Verlag Berlin
12. Carruthers A, Carruthers J. Advanced cosmetic use of Heidelberg; 2007. h. 93 - 117.
Botulinum toxin type A. Dalam: Goldman MP, Weiss RA, 31. Carruthers A, Carruthers J, Hardas B, Kaur M, Goertelmeyer
Sadick NS, Fratila AAM, penyunting. Advanced techniques R, Jones D, dkkk. A validated brow positioning grading scale.
in dermatologic surgery. New York: Taylor & Francis Group; Dermatol Surg. 2008; 34: S150 - S4.
2006. h. 19 - 38. 32. Wasitaatmadja SM. Botox (botulinum toxin). Dalam:
13. Dolly JO, Aoki KR. The structure and mode of action of Wasitaatmadja SM, penyunting. Dermatologi Kosmetik
different botulinum toxins. Eur J Neurol. 2006; 13(Suppl. 4): Penuntun Ilmu Kosmetik Medik. Edisi ke-2. Jakarta: Fakultas
1 - 9. Kedokteran Universitas Indonesia. 2011; h. 201 - 4.
14. Matarasso SL. Comparison of Botulinum toxin types A and 33. Wollina U, Goldman A, Berger U, Abdel-Naser MB. Esthetic
B: a bilateral and double-blind randomized evaluation in the and cosmetic dermatology. Dermatol Ther. 2008; 21: 118 - 30.
treatment of canthal rhytides. Dermatol Surg. 2003; 29: 7 - 34. Carruthers J, Carruthers A. Aesthetic botulinum A toxin in
13. the mid and lower face and neck. Dermatol Surg. 2003; 29:
15. Aoki KR, Guyer B. Botulinum toxin type A and other 468 - 76.
botulinum toxin serotypes: a comparative review of 35. Raspaldo H, Niforos F-R, Gassia V, Dallara J-M, Bellity P,
biochemical and pharmacological actions. Europ J Neurolo. Baspeyras M, dkk. Lower-face and neck antiaging treatment
2001; 8 (Suppl. 5): 21 - 9. and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010
16. Wollina U, Konrad H, Petersen S. Botulinum toxin in multidisciplinary French consensus - part 2. J Cosmet
dermatology - beyond wrinkles and sweat. J Cosmet Dermatol. 2011; 10: 131 - 49.
Dermatol. 2005; 4: 223 - 7. 36. Cohen JL, Dayan SH, Cox SE, Yalamanchili R, Tardie G.
17. Khawaja HA, Hernandez-Perez E. Botox in dermatology. Int Onabotulinumtoxin A dose-ranging study for hyperdynamic
J Dermatol. 2001; 40: 311 - 7. perioral lines. Dermatol Surg. 2012; 1 - 9.
18. Lowe NJ. Minimally invasive treatments and procedures for 37. Sattler G, Carruthers A, Carruthers J, Flynn TC, Geister TL,
ageing skin. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths Gortelmeyer R, dkk. Validated assessment scale for neck
C, penyunting. Rook's Textbook of Dermatology. Edisi ke-8. volume. Dermatol Surg. 2012; 38: 343 - 50.
London: Blackwell Publishing; 2010. h. 80.1 - 14. 38. Ramos-e-Silva M, da Silva Carneiro SC. Elderly skin and its
19. Lehrer MS, Benedetto AV. Botulinum toxin - an update on its use rejuvenation: products and procedures for the aging skin. J
in facial rejuvenation. J Cosmet Dermatol. 2005; 4: 285 - 97. Cosmet Dermatol. 2007; 6: 40 - 50.
20. Davis EC, Callender VD. Aesthetic dermatology for aging 39. Ascher B, Talarico S, Cassuto D, Escobar S, Hexsel D, Jaen P,
ethnic skin. Dermatol Surg. 2011; 37: 901 - 17. dkk. International consensus recommendations on the aesthetic
21. Schroeder AS, Koerte I, Berweck S, Erti-Wagner B, Heinen F. usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) - part II:
How doctors think - and treat with botulinum toxin. Develop wrinkles on the middle and lower face, neck and chest. JEADV.
Med Child Neurol. 2010; 52: 875 - 6. 2010; 24: 1285 - 95.
22. Becker-Wegerich P, Rauch L, Ruzicka T. Botulinum toxin A 40. Cohen-Letessier A. Controversy: botulinum toxin, does it
in the therapy of mimic facial lines. Clin Exper Dermatol. prevent cutaneous aging? Ann Dermatol Venereol. 2009;
2001; 26: 619 - 30. 136(Suppl. 4): S89-91.

185
MDVI Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186

41. Cula GO, Bargo PR, Nkengne A, Kollias N. Assesing facial 59. Carruthers A, Carruthers J. Prospective, double-blind,
wrinkles: automatic detection and quantification. Skin randomized, parallel-group, dose-ranging study of botulinum
Research Technol. 2012; 0: 1 - 9. toxin type A in men with glabellar rhytides. Dermatol Surg.
42. Honeck P, Weiss C, Sterry W, Rzany B. Reproducibility of a 2005; 31: 1297 - 303.
four-point clinical severity score for glabellar frown lines. Br 60. Hexsel C, Hexsel D, Porto MD, Schilling J, Siega C. Botulinum
J Dermatol. 2003; 149: 306 - 10. toxin type A for aging face and aesthetic uses. Dermatol Ther.
43. Zins JE, Moreira-Gonzales A. Cosmetic procedures for the 2011; 24: 54 - 61.
aging face. Clin Geriatr Med. 2006; 709 - 28. 61. Ascher B, Talarico S, Cassuto D, Cassuto D, Escobar S,
44. Wu Y, Zhao G, Li H, Zheng Z, Zhong S, Yang Z, dkk. Botulinum Hexsel D, dkk. International consensus recommendations on
toxin type A for the treatment of glabellar lines in Chinese: a the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood
double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol unit) - part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol
Surg. 2010; 36: 102 - 8. Venereol. 2010; 24: 1278 - 84.
45. Simon C, Resto V, Quinn Jr FB, Quinn MS. Botulinum toxin 62. Maio M, Rzany B. Patient selection. Dalam: Botulinum toxin
for cosmetic use. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. in aesthetic medicine. New York: Springer; 2007: h. 11-9.
of Otolaryngology. 2010. 63. Cohen JL, Freeman SR. Botulinum toxins. Dalam: Draelos
46. Klein AW. Contraindications and complications with the use ZD, penyunting. Cosmetic dermatology products &
of botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004; 22: 66 - 75. procedures. UK: Wiley-Blackwell Publishing Ltd; 2010. h.
47. Cox SE, Adigun CG. Complications of injectable fillers and 342 - 51.
neurotoxins. Dermatol Ther. 2011; 24: 524 - 36. 64. Klein AW. The therapeutic potential of botulinum toxin.
48. Lipham WJ. Comercially available products, basic equipment Dermatol Surg. 2004; 30: 452-5.
and supplies, reconstruction and dilution recommendations 65. Naumann M, Albanese A, Heinen F, Molenaers G, Relja M.
and clinical implementation. Dalam: Lipham WJ. Cosmetic Safety and efficacy of botulinum toxin type A following long-
and clinical applications of Botulinum toxin. Danvers: Slack; term use. Eur J Neurol. 2006; 13(Suppl. 4): 35 - 40.
2004.h. 23-36. 66. Cox SE, Adigun CG. Complications of injectable fillers and
49. Krishtul A, Waldorf HA, Blitzer A. Complications of cosmetic neurotoxins. Dermatol Ther. 2011; 24: 524 - 36.
botulinum toxin therapy. Dalam: Carruthers A, Carruthers J, 67. Klein AW. Complications, adverse reactions, and insights with
penyunting. Botulinum toxin. USA: Elsevier Inc.; 2005: h.121- the use of botulinum toxin. Dermatol Surg. 2003; 29: 549 - 56.
32. 68. Ogden S, Griffiths TW. A review of minimally invasive
50. Carruthers A, Carruthers J. Upper face treatment. Dalam: cosmetic procedures. Br J Dermatol. 2008; 159: h. 1036 - 50.
Carruthers A, Carruthers J, penyunting. Procedures in 69. Salti G. Botulinum toxin for periocular lines: the single-injection
Cosmetic Dermatology, Philadelphia: Elsevier Saunders; technique. J Cosmet Dermatol. 2004; 3: 122 - 5.
2005.h.31-44. 70. Rzany B, Zielke H. Safety of botulinum toxin in aesthetic
51. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use medicine. Dalam: de Maio M, Rzany B, penyunting.
of botulinum toxin. Dis Man. 2002; 48: 336 - 56. Botulinum toxin in aesthetic medicine. New York: Springer-
52. Klein AW. Contraindications and complication with the use Verlag Berlin Heidelberg; 2007. h. 119 - 25.
of botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004; 22: 66 - 75. 71. Carruthers A, Bogle M, Carruthers JDA, Dover JS, Arndt
53. Carruthers A, Carruthers J. Upper face treatment. Dalam: KA, Hsu T-S, dkk. A randomized, evaluator-blinded, two-
Carruthers A, Carruthers J, penyunting. Botulinum Toxin. center study of the safety and effect of volume on the diffusion
Edisi ke-1. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.h. 31-43. and efficacy of botulinum toxin type A in the treatment of
54. Sobanko JF, Miller CJ, Alster TS. Topical anesthetic for lateral orbital rhytides. Dermatol Surg. 2007; 33: 567 - 71.
dermatologic procedures: a review. Dermatol Surg. 2012; 38: 72. Narins RS, Carruthers J, Flynn TC, Geister TL, Gortelmeyer
709 - 21. R, Hardas B, dkk. Validated assessment scales for the lower
55. Bauman L. Botulinum toxin. Dalam: Baumann L, Elsaie ML, face. Dermatol Surg. 2012; 38: 333 - 42.
Grunebaum L, penyunting. Cosmetic Dermatology. Edisi ke- 73. Finn JC, Cox SE. Practical botulinum toxin anatomy. Dalam:
2. New York: Mc Graw Hill; 2009. h. 169 - 90. Carruthers A, Carruthers J, penyunting. Botulinum toxin. New
56. de Maio M, Rzany B. Injection technique. Dalam: Rzany B, York: Elsevier Inc; 2005. h. 19-30.
penyunting. Botulinum toxin in aesthetic medicine. New York: 74. Lipham WJ. Cosmetic application of botulinum toxin. Dalam:
Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. h. 25 - 6. LiphamWJ. Cosmetic and clinical applications of Botulinum
57. Carruthers J, Lowe NJ, Menter MA, Gibson J, Nordquist toxin. Danvers: Slack; 2004: h. 65-86.
M, Mordaunt J, Walker P, Eadie N. A multicenter, double- 75. Klein AW. Botulinum toxin: beyond cosmesis. Arch Dermatol.
blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy 2006; 136: 487-90.
and safety of botulinum toxin type A in the treatment of 76. Rzany B, Maio M. The most common indication. Dalam:
glabellar lines. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 840 - 9. Botulinum toxin in aestheric medicine. New York: Springer;
58. Carruthers A, Carruthers J, Said S. Dose-ranging study of
botulinum toxin type A in the treatment of glabellar rhytides
in females. 2005; 31(4): 414 - 22.

186

Anda mungkin juga menyukai