Anda di halaman 1dari 8

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Putu Ayu Dian K Tempat Praktik : RSSA


NIM : 115070213131002 Tgl. Praktik : 28 Oktober 2014

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Saskia No. RM :.........................................
Usia : 32 tahun Tgl. Masuk : 27 Oktober 2014
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 28 Oktober 2014
Alamat :Sawojajar Sumber informasi :
No. telepon : Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Suami
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status :
Suku : Jawa Alamat :.........................................
Pendidikan : SMP No. telepon :.........................................
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan :.........................................
Lama berkerja : Pekerjaan :.........................................

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama
a. Saat MRS : Klien menyatakan tiba-tiba pusing dan lemas
b. Saat Pengkajian : Klien menyatakan agak pusing, lemas dan kaki kanannya terasa sakit

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Pada tanggal 27 Oktober 2014 klien masuk rumah sakit karena gula darahnya naik. TD saat masuk
rumah sakit 160/100 mmHg. Klien mengeluh pusing sejak 2 hari lalu, pusing dirasakan seperti berputar-
putar dan lemas serta mengeluh kaki kanan terasa sakit karena terdapat luka. Klien menyatakan 6 hari
yang lalu tidak memakai alas kaki saat keluar rumah sehingga menginjak batu kerikil yang ada di halaman
rumah sehingga kaki kanannya luka. Luka hanya diobati dengan betadine tapi tidak sembuh-sembuh
dan lama-kelamaan lukanya bernanah. Tiga tahun yang lalu klien pernah dirawat rumah sakit selama 2
minggu karena kencing manis. Klien diberikan terapi Glibenklamid namun klien hanya minum obatnya
selama 1 bulan karena klien merasa sudah sembuh.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
Kronis : Diabetes Melitus tipe 2
Akut : Tidak ada
d. Terakhir masuki RS : 2011 (opname di RS selama 2 minggu karena gula darah
naik)
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kopi 1 hari/kali 1 gelas sejak SMP
Alkohol Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Glibenklamid 1 bulan 1 kali/hari

D. Riwayat Keluarga
Ibu dan Bapak Ny. Saskia mempunyai riwayat Diabetes Melitus tipe 2

GENOGRAM

DM DM

Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Klien
Menikah
Meninggal
Hubungan keluarga ________
Tinggal serumah
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih -
Bahaya kecelakaan Tidak ada -
Polusi Tidak ada -
Ventilasi Ada -
Pencahayaan Baik -

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 0
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 0
Toileting 0 0
Mobilitas di tempat tidur 0 0
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik


Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan padat padat
Frekuensi/pola 3 kali/hari 5 kali/hari
Porsi yg dihabiskan habis tidak habis
Komposisi menu nasi dan lauk nasi, lauk, ikan, sayur, buah
pudding, roti
Pantangan Tidak ada makanan asin
Napsu makan baik kurang
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terkkaji Tidak terkaji
Jenis minuman cair cair
Frekuensi/pola minum sering kurang
Gelas yg dihabiskan 15 gelas 3 gelas
Sukar menelan (padat/cair) tidak tidak
Pemakaian gigi palsu (area) tidak tidak
Riw. masalah penyembuhan luka luka lama sembuh luka lama sembuh
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali/hari belum BAB
- Konsistensi padat Tidak terkaji
- Warna & bau kuning kecoklatan Tidak terkaji
- Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji
- Upaya mengatasi - Tidak terkaji
BAK:
- Frekuensi/pola sering pakai kateter
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning jernih kuning jernih
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi - -

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jam s/d Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidur malam: Lamanya 6 jam 30 menit Tidak terkaji
- Jam s/d 10.00-04.30 susah tidur
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman kurang tidur
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada dipijat

J. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
Mandi:Frekuensi 2 kali/hari 1 kali
- Penggunaan sabun ya ya
Keramas: Frekuensi 2 hari sekali belum keramas
- Penggunaan shampoo ya -
Gososok gigi: Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
- Penggunaan odol ya ya
Ganti baju:Frekuensi 2 kali/hari 1 kali
Memotong kuku: Frekuensi seminggu sekali belum
Kesulitan kaki sakit kaki sakit
Upaya yg dilakukan diseka suami diseka suami
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: () sendiri () dibantu orang lain, sebutkan: mantan suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak ada
masalah, biaya perawatan dari asuransi perusahaan suami
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: diskusi dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa cepat sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari (memasak, bersih-
bersih rumah, dan mengasuh anak)

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: ............................................................................................................................................
2. Ideal diri: .....................................................................................................................................................
3. Harga diri: ...................................................................................................................................................
4. Peran: .........................................................................................................................................................
5. Identitas diri ................................................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga : seorang ibu dan istri
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: suami dan
anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, ............................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: anak dititipkan ke nenek

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: ..................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: ................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ...........................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: .....................................................
2. Tempat tinggal: () Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ....................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
() Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): .................................................
....................................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:......................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: ...........................................................

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Lemah


Kesadaran: Compos mentis, GCS: 4 5 6
Tanda-tanda vital: - TD : 140/90 mmHg - Suhu : 37 oC
- Nadi : 80 x/meni - RR : 19 x/menit
Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 75 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, distribusi rambut normal, tidaka ada massa, warna kulit kepala putih
b. Mata:
Bentuk mata simetris, pupil isokhor, respon cahaya positif, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, fungsi pengelihatan baik
c. Hidung:
Bentuk hidung simetris, warna hidung sesuai dengan warna kulit, tidak aada nyeri tekan,
tidak ada perdarahan dan luka, mukosa hidung lembab.
d. Mulut & tenggorokan:
Warna bibir merah muda, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak ada massa, warna lidah
merah muda, tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada karies gigi, tidak ada gangguan bicara.
e. Telinga:
Bentuk telinga simetris, warna telinga sesuai dengan warna kulit, tidak ada
massa, lesi dan nyeri tekan.
f. Leher:
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada massa.
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: Iktus kordis tidak teraba, tidak ada memer/bengkak, precordium simetris
- Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS 5 Midklavikula Sinistra, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: Dullness
- Auskultasi: S1 S2 tunggal, irama reguler
Paru
- Inspeksi: Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi intercostal, ada jejas
- Palpasi: Taktil fremitus normal
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Wheezing (-), Ronkhi (+)
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada massa/benjolan, bengkak, dan nyeri tekan. Areola berwarna kehitaman, putting susu
menonjol, ASI belum keluar.
5. Punggung & Tulang Belakang
Simetris, tidak ada massa dan nyeri tekan
6. Abdomen
Inspeksi: simetris
Palpasi: dilakukan ANC
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: Bising usus 12 x/menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: Terpasang kateter urin
Palpasi: Tidak terkaji
8. Ekstermitas
Atas: kekuatan otot 5 I 5, tidak ada kontraktur/deformitas/edema/nyeri/nyeri tekan, pergerakan
bebas
Bawah: kekuatan otot 5 I 5, tidak ada kontraktur/deformitas/nyeri/nyeri tekan, pada telapak kaki kanan
di bawah ibu jari terdapat luka 2x2 cm, luka terlihat dalam dengan lapisan kulit hilang,. Terdapat
lubang dalam seperti terowongan, berbatas tegas tidak mencapi batas luka, ada jaringan nekrotik
kekuningan, lengket, eksudat purulent berbau dengan jumlah sedang, warna kulit sekitar luka merah
kehitaman, pitting edema (+), indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka, granulasi 20% kemerahan,
epitelisasi 25%, CRT 3 detik.

9. Sistem Neorologi
GCS: 4 5 6
10. Kulit & Kuku
Kulit: warna kulit normal, tidak ada lesi, jaringan parut, turgor kulit baik
Kuku: kuku normal, tidak ada jari tabuh, CRT 3 detik.

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang


- Sudah diperiksa DL dan kimia darah, tinggal menunggu hasil.
- Pada tanggal 27 Oktober 2014 jam 20.00 WIB hasil pemeriksaan GDS: 200 mg/dL
- Pada tanggal 28 Oktober 2014 jam 06.00 WIB hasil pemeriksaan GDP: 200 mg/dL.
- Pemeriksaan gula darah post pandrial belum dilakukan
- HbA1C masih menunggu hasil
- Proteinuria (+2)
S. Terapi
- Aktrapid 20 IU SC
- Nutrisi: diet DM 1900 kal rendah garam
- Insulin bolus 20 IU IV
- MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit, diikuti MgSO4 5 gr 40 % IM dengan 1 mL
liknokain
- Maintenance di ruangan: MgSO4 12 gr dalam 500 mL RL 15 tetes/menit atau 2 gr/jam

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


Klien berharap segera sembuh

U. Kesimpulan
- DM Tipe 2 pada tahun 2012
- DM Tipe 2 + ganggren + hiperglikemia + pre-eklamsi berat.

V. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: ............................................................................................................................................
Transportasi pulang:...................................................................................................................................
Dukungan keluarga: ...................................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: ...................................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: ....................................................................................
Pengobatan:.
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Rawat jalan ke:.
....................................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: .................................................................................................
..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Keterangan lain:...