ENCEFALITIS

DEFINICIN

La encefalitis es un proceso inflamatorio del sistema nervioso central, asociado a una evidencia
clnica de una disfuncin neurolgica, debido a mltiples agentes etiolgicos, fundamentalmente
virus.
La contigidad de las estructuras del SNC, hace que se presenten cuadros mixtos, de modo que la
infeccin suele afectar al cerebro y a estructuras prximas al mismo como meninges
(meningoencefalitis), pudiendo en otros casos afectar exclusivamente al cerebro (encefalitis) o a la
mdula espinal (mielitis o encefalomielitis).

EPIDEMIOLOGA

La incidencia de encefalitis en la poblacin general es de 0,3-0,5/100.000.

En la infancia la incidencia es ms alta, unos 5-10 casos/100.000 nios, alcanzando en el primer ao
de vida hasta 17 casos 100.000 nios.
Actualmente la incidencia ha disminuido debido a la vacunacin infantil sistemtica frente a
sarampin, rubola, parotiditis y polio, as como frente a otras infecciones como la producida por el
virus varicela zoster (VVZ) y el de la gripe. El mejor control sanitario y medioambiental de los
vectores transmisores de organismos etiolgicos implicados en esta enfermedad y el de otras
infecciones como la producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tambin ha
hecho disminuir su incidencia. Desde el punto de vista epidemiolgico hay que tener en cuenta que
muchas encefalitis son estacionales, como las producidas por enterovirus, ms frecuentes a finales de
verano y otoo, y con una incidencia mayor en menores de 15 aos. Otros casos estn causados por
agentes infecciosos cuya incidencia depende de la localizacin geogrfica
(arbovirus en Amrica, Rickettsia en EE.UU. y centro Europa, etc.) y por el ciclo biolgico de los
vectores transmisores (garrapatas, insectos o mosquitos).
Recientemente se han descrito en nuestro medio, en poca estival, meningoencefalitis secundarias al
virus de la Toscana, arbovirus transmitido por la picadura de un Phlebotomus.

Debe conocerse la existencia de encefalitis endmicas regionales, como la rabia, entre otras,
tenindose en cuenta ante viajeros procedentes de estas zonas. Algunas de estas meningoencefalitis
han sido descritas en Espaa debido a la introduccin de la infeccin por animales (aves selvticas)
como es el caso de la meningoencefalitis por el virus del
Nilo Occidental.
La encefalomielitis post infecciosa o encefalomielitis aguda diseminada
(EMAD) es otra forma de encefalitis que se caracteriza por un proceso desmielinizante agudo, que se
produce despus de infecciones por diversos virus (gripe, varicela, virus exantemticos) y
Mycoplasma.

La edad de mayor afectacin es los 5-6 aos, y excepcionalmente puede originarse tras vacunacin,
habiendo sido documentada con casi todas las vacunas, pero siendo ms frecuente despus de la
triple vrica, y pudindose desarrollar hasta 3 meses despus de la inmunizacin, la incidencia en
estos casos es de 1-2/ 1.000.000.

ETIOLOGA

Se identifica un agente infeccioso entre el 15 y el 69% de los casos de encefalitis infantiles,

pudindose orientar la etiologa segn la edad del paciente. En el periodo neonatal las causas se
especifican en la tabla I. Despus del periodo neonatal la etiologa ms frecuente es la infeccin por
enterovirus como echovirus, y coxackie B5. Estas encefalitis son de evolucin benigna, si bien, en
algunos casos pueden tener mayor morbimortalidad, como ocurre con el serotipo 71. Recientemente
se ha descrito como causa frecuente de encefalitis en poca estival al virus de la Toscana.
Otras etiologas son la infeccin por el grupo de los herpes virus, sobre todo los alfa virus virus
herpes simple (VHS) y virus varicela zster (VVZ), y en menor frecuencia, otros herpes virus
como VHH6, VHH8, y virus de Epstein- Bar. Microorganismos implicados con menos frecuencia en
la etiologa son otros virus como el de la parotiditis epidmica, rubola, VRS, parainfluenza,
influenza, adenovirus, hepatitis Ay B, VIH y rabia.

Debido a la falta de erradicacin de la infeccin por el virus del sarampin, ste sigue siendo la
causa ms importante en todo el mundo de encefalitis postinfecciosa y afecta a 1/1.000 casos de
sarampin.
La encefalitis puede producirse tambin por bacterias como Bartonella o
Mycoplasma(14). Otros microorganismos que pueden producir encefalitis son treponemas,
Leptospira, Brucella, tuberculosis, Listeria, Rickettsia. Ocasionalmente la encefalitis puede ser una
forma de presentacin de infecciones como cryptococosis, histoplasmosis, blastomicosis o
coccidiodomicosis (Tabla I). En los nios procedentes del trpico deberan tenerse tambin en cuenta
Plasmodium, Tripanosoma, etc.
MENINGITIS

La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por
microorganismos que afectan las leptomeninges. Un 80% ocurre en la infancia, especialmente en
nios menores de 10 aos. En la ltima dcada, con la introduccin de nuevas vacunas frente a los
grmenes causales ms frecuentes (Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis C y
Streptococcus pneumoniae) y con el desarrollo de antibiticos ms potentes y con buena penetracin
hematoenceflica, ha disminuido la incidencia y ha mejorado el pronstico de la infeccin, pero las
secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios.

ETIOLOGA

La sospecha etiolgica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia emprica.

Para ello debemos considerar la edad del nio, enfermedades de base que pueda padecer y su estado
inmunitario (Tablas I y II).

Las bacterias ms frecuentes en el periodo neonatal son Streptococcus agalactiae (en relacin con la
colonizacin materna en el canal del parto), E.coli y Listeria monocytogenes. En los nios entre 1 y
3 meses de vida pueden aislarse los patgenos neonatales y los propios de mayores de 3 meses. En
nios mayores de 3 meses los microorganismos ms frecuentes son meningococo B y neumococo,
siendo actualmente H. influenzae b (Hib) y meningococo C causas excepcionales por la introduccin
de las vacunas conjugadas frente a estas bacterias.

PATOGENIA

La meningitis bacteriana va precedida de la colonizacin de la nasofaringe por las bacterias, desde

donde pasan a travs de la sangre o por soluciones de continuidad sistema nervioso central. En ese
momento se desencadena una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas, que aumenta la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica con lesin del endotelio capilar y necrosis tisular,
eleva la presin intracraneal y da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesin de las
estructuras parenquimatosas y vasculares cerebrales.

Meningitis viral
Los enterovirus y los herpesvirus son los agentes causales ms frecuentes.
Clnicamente se presenta bruscamente con fiebre y cefalea intensa, que suele
acompaarse de fotofobia y vmitos. Cursa en brotes epidmicos, especialmente en
los meses de verano y otoo.
Para llegar a su diagnstico, adems de la clnica consideramos el anlisis
bioqumico y microbiolgico del LCR (Tabla III). En el caso de que la puncin
lumbar no sea exitosa o la tincin de Gram y las pruebas de diagnstico rpido no
estn disponibles o sean negativas, en la diferenciacin entre meningitis bacteriana
y vrica puede ser de gran utilidad el denominado Score de Boyer (Tabla IV).

Este score punta positivamente datos clnicos y analticos, aconsejando actitud

expectante o tratamiento antibitico emprico segn los datos obtenidos. No se
puede aplicar en los lactantes menores de 3 meses ni en los casos que hayan
recibido tratamiento antibitico previo.

Meningitis tuberculosa
Es rara en nuestro medio, aunque est resurgiendo con el incremento de la
inmigracin en estos ltimos aos. Afecta sobre todo a lactantes, que suelen
presentar durante las primeras dos semanas sntomas poco especficos, como
trastornos de la conducta, vmitos, decaimiento, rechazo de tomas y febrcula.
Posteriormente aparecen signos de hipertensin intracraneal con posible afectacin
de los pares craneales III, VI y VII.
Las caractersticas del LCR nos pueden orientar en su diagnstico (Tabla III).
Enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington (EH), conocida tambin como el mal de San Vito fue reconocida en
1872 por el mdico norteamericano George Summer Huntington, quien hiciera la primera descripcin
clnica completa y clara de una enfermedad familiar, cuyos pacientes haba estudiado junto a su abuelo
y su padre en Long Island, Nueva York. El seguimiento familiar de los afectados condujo posteriormente
hasta dos hermanos, que en 1630 partieron con sus familias desde Essex (Inglaterra) hacia Boston (EUA).
En los tres siglos siguientes, unos 1000 descendientes padecieron la enfermedad; muchos de ellos
fueron acusados de brujera, al ser interpretados sus movimientos anormales como burla a Jesucristo
en la cruz.

La EH se define como un trastorno neurodegenerativo progresivo de transmisin autosmica

dominante. Clnicamente se caracteriza por la combinacin de corea y otros movimientos anormales,
deterioro cognitivo progresivo, y sntomas psiquitricos y conductuales.

Epidemiologa

La enfermedad est distribuida en todo el mundo en igual proporcin entre

hombres y mujeres. La prevalencia se considera entre 5 y 10 casos por 100.000
habitantes, algo menor en pases del este asitico y en la poblacin de raza negra.
La incidencia anual vara entre 1 y 4 casos por milln de habitantes. Los estudios
genealgicos permiten situar el origen de la enfermedad en el oeste de Europa
(Francia, Alemania y Holanda), con posterior dispersin hacia Amrica, Inglaterra,
Sudfrica y Australia. Las mayores tasas de prevalencia se dan en la regin del lago
de Maracaibo de Venezuela, en la isla de Tasmania (Sur de Australia) y en Moray
Firth de Escocia.

Etiologa

La EH se trata de una de las 10 enfermedades hereditarias autosmicas

dominantes, con excepcin de la atrofia bulboespinal de Kennedy (herencia
recesiva ligada al cromosoma X), producidas por expansin excesiva de tripletes
CAG (citosina-adenina-guanina) en sus respectivas protenas (enfermedades
poliglutamnicas o poliQ).

Enfermedad Protena
Enfermedad de Huntington Huntingtina
Enfermedad de Huntington like 2 (HDL 2) Junctofilina 3
Ataxia espinocerebelosa tipo 1(SCA1) Ataxina 1
Ataxia espinocerebelosa tipo 2(SCA2) Ataxina 2
Ataxia espinocerebelosa tipo 3(SCA3) Ataxina 3
Ataxia espinocerebelosa tipo 6(SCA6) Ataxina 6
Ataxia espinocerebelosa tipo 7(SCA7) Ataxina 7
Atrofia dentatorrubropalidoluysiana (DRPLA) Atrofina 1
Ataxia espinocerebelosa tipo 17(SCA17) Protena ligadora de TATA
Atrofia bulboespinal de Kennedy Receptor de andrgenos

Una amplia colaboracin cientfica pudo identificar (1993) 8 una mutacin expansiva
(CAG) en el primer exn del gen IT15 9, situado en el cromosoma 4p16.3. Este gen
se expande 210 kb y codifica para la huntingtina, una protena de 348 kDa, de
expresin ubicua en el ncleo o citoplasma de las clulas de diversos tejidos,
incluidas las neuronas. La protena mutante forma agregados nucleares, pero los
mecanismos del proceso de neurodegeneracin todava hoy se desconocen.

El nmero de copias de este triplete en un individuo normal es menor de 35.

Cuando hay 40 o ms repeticiones, se produce la EH. Si las repeticiones estn entre
36 y 39 la penetrancia de la enfermedad es incompleta. Las expansiones entre 40 y
50 repeticiones de CAG son vistas con frecuencia en personas que presentan
sntomas entre los 30 y 50 aos. La EH juvenil (EHJ) se asocia con casos que
sobrepasan las 70 repeticiones.

1. Alelos normales: alelos con 26 repeticiones CAG, no son patolgicos y

segregan como repeticiones polimrficas estables en >99% de las meiosis.
Los alelos ms comunes son los de 17 y 19 repeticiones CAG.

2. Alelos normal-mutados: alelos con 27 a 35 repeticiones CAG, intervalo

referido como rango de inestabilidad meitica o alelos intermedios. No
producen el fenotipo de la EH pero pueden ser meiticamente inestables en
las clulas germinales masculinas.

3. Alelos HD con penetrancia reducida: alelos con 36 a 39 repeticiones,

meiticamente inestables y que pueden producir la EH. 4. Alelos HD con
penetrancia completa: tienen ms de 40 repeticiones CAG y producen el
fenotipo de la EH.

4. Mosaicismo: se debe a la inestabilidad mittica y meitica, y se ha descrito

en cerebro y clulas germinales masculinas, adems, parece ser ms
pronunciado en los casos de inicio juvenil asociados con grandes
expansiones.

El conocimiento actual de la EH an no permite predecir con exactitud el momento

en que los sntomas van a aparecer, sin embargo, la deteccin de los portadores de
la enfermedad en fases presintomticas es posible gracias a las tcnicas de biologa
molecular. Aunque existen ciertos problemas legales y ticos en el uso del consejo
gentico, en estos casos se debe tener en cuenta que permite a los padres calcular
la probabilidad de tener un hijo o hija que va a desarrollar la EH.

Las mutaciones por expansin de segmentos de trinucletidos se denominan

dinmicas o inestables, ya que tienden a aumentar de una generacin a la
siguiente. El tamao de la expansin de la secuencia CAG se correlaciona con la
edad de inicio y gravedad de la enfermedad. De este modo, a mayor tamao de la
expansin, la enfermedad se inicia en edades ms tempranas y es de progresin
ms rpida, y viceversa; explicndose as con el anlisis molecular el fenmeno de
la anticipacin gentica.

Dicha anticipacin es mayor si la enfermedad la transmite un varn (imprinting o impronta gentica). El

tamao de las expansiones es particularmente inestable en los espermatozoides y probablemente la
meiosis repercute en gran medida en su inestabilidad, provocando aumento del nmero de repeticiones
CAG, lo que explica que la transmisin paterna es la que provoca, con mayor frecuencia, el fenmeno de
la anticipacin. Dentro del propio Sistema Nervioso Central (SNC) la longitud de las expansiones es
diferente segn la regin considerada; as, en el estriado y la corteza cerebral las expansiones CAG son
ms largas que en la corteza cerebelosa.

Anatoma patolgica y cambios neuroqumicos

El cerebro presenta una atrofia cortical en relacin directa con el grado de evolucin
de la enfermedad. En los cortes coronales el hallazgo caracterstico es la atrofia del
estriado, fundamentalmente del ncleo caudado, lo que condiciona un incremento
en el tamao de las astas frontales de los ventrculos laterales al perder la impronta
de la cabeza del ncleo caudado (fig. 2). A diferencia de lo que ocurre en las
enfermedades degenerativas ya desarrolladas, en la EH existe una lesin
microscpica caracterstica. El proceso degenerativo recae muy selectivamente en
las neuronas estriatales espinosas de mediano tamao.
Neuroqumicamente los niveles de sustancias neurotransmisoras como GABA y su
enzima sinttica descarboxilada del cido glutmico estn marcadamente
disminuidos en los ganglios basales. Los niveles de acetilcolina, sustancia P y
encefalinas tambin se encuentran reducidas. La espectroscopia por resonancia
magntica en personas vivas afectadas muestra niveles elevados de lactato en los
ganglios basales.

Las interneuronas estriatales, que carecen de espinas dendrticas, no estn afectadas por el proceso
degenerativo, y los neurotransmisores que manejan estas interneuronas (acetilcolina, somatostatina y
neuropptido) se encuentran preservados.

Fisiopatologa

La EH se produce como consecuencia de una inactivacin funcional o de una lesin

en el NST (ncleo subtalmico), que conduce a una disminucin de la actividad del
complejo GPi/SNpr (globo plido interno/sustancia nigra pars reticulata).

La presencia de discinesia se vincula al hecho de que el proceso degenerativo en las neuronas del
estriado se inicia en la subpoblacin GABA-encefalina, conduciendo a una reduccin del output
inhibitorio en el circuito indirecto, lo que da lugar a una inhibicin excesiva del NST por el GPe (globo
plido externo). Al disminuir el efecto excitador del NST sobre el complejo GPi/SNpr, disminuye el efecto
inhibidor de ste sobre el tlamo, lo que conduce a un aumento de la actividad talamocortical y, en
ltimo trmino, a la aparicin de movimientos involuntarios. Durante el proceso neurodegenerativo la
progresiva afectacin del circuito directo (subpoblacin GABA-sustancia P) explica la disminucin de la
corea y la aparicin paradjica de acinesia durante el curso de la enfermedad.