Anda di halaman 1dari 9

Absensi : Rumah Sakit Pemerintah Yang Telah Memasukan Laporan Pelayanan Kefarmasian di RSUD Kab/Kota Tahun 2013

Jenis Laporan
Penggunaan Obat Penyalahgunaan NAPZA Penggunaan Sediaan Penggunaan Sediaan
No Kab/Kota RSUD Generik Jadi Narkotka Obat Keras Tertentu

1 2 3 4 5 6 7
1 Pekanbaru - - - - -
2 Kampar RSUD Bangkinang Triwulan III Belum Ada Lengkap Lengkap
3 Bengkalis RSUD Bengkalis Triwulan I, II dan III Lengkap Lengkap Lengkap
RSUD Mandau Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada
4 Indragiri Hilir RSUD Puri Husada Tembilahan Triwulan I dan II Lengkap Belum Ada Belum Ada
RSUD Sungai Guntung Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada
RSUD Raja Musa Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada
5 Indragiri Hulu RSUD Indrasari Rengat Belum Ada Lengkap Lengkap Triwulan II dan III
6 Dumai RSUD Kota Dumai Triwulan I Lengkap Belum Ada Belum Ada
7 Pelalawan RSUD`Selasih Belum Ada Triwulan I, II dan III Belum Ada Belum Ada
8 Siak RSUD Siak Triwulan I dan II Triwulan I, II dan III Januari s/d Juni Triwulan I dan II
9 Rokan Hulu RSUD Rokan Hulu Triwulan I, II dan III Lengkap Lengkap Lengkap
10 Rokan Hilir RSUD dr. Pratomo Belum Ada Triwulan I, II dan III Januari s/d September Triwulan I, II dan III
11 Kuantan Singingi RSUD Teluk Kuantan Belum Ada Lengkap Belum Ada Belum Ada
12 Kepulauan Merant RSUD Merant Triwulan I, II dan III Triwulan I, II dan III Januari s/d Juli Triwulan I dan II
LAPORAN PENGGUNAAN RESEP OBAT GENERIK DI RUMAH SAKIT TAHUN 2013

Rumah Sakit Umum Daerah/Rumah Sakit Swasta :


PROPINSI : RIAU
TRIWULAN :

R/ OBAT JUMLAH
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) :
PNS/PENSIUNAN/TNI/POLRI/PESERTA MANDIRI
JUMLAH LEMBAR UMUM JAMKESMAS (PBI) TOTAL R/
NO

(UMUM, JKN,
RESEP TOTAL R/ OBAT % R/ OBAT GENERIK TOTAL R/ OBAT % R/ OBAT GENERIK TOTAL R/ OBAT % R/ OBAT GENERIK JAMKESMAS)
TOTAL R/ TOTAL R/ TOTAL R/
GENERIK TERHADAP TOTAL R/ GENERIK TERHADAP TOTAL R/ GENERIK TERHADAP TOTAL R/ (3+6+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
.., 2014
Mengetahui, Penanggung Jawab Pengelola Lapor
Direktur RSUD/RS.Swasta

..
NIP NIP
Form : B.1
N RESEP OBAT GENERIK DI RUMAH SAKIT TAHUN 2013

JUMLAH
% R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
GENERIK TERHADAP TOTAL
R/
(UMUM, JKN, (UMUM, JKN,
JAMKESMAS) JAMKESMAS)
(4+7+10) (13:12*100)

13 14
.., 2014
Penanggung Jawab Pengelola Laporan

Form : B.2
FORMULIR MONITORING KASUS PENYALAHGUNAAN OBAT DAN NAPZA ( NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADITIF )
DI RUMAH SAKIT . TAHUN 2013

A. Identitas Rumah Sakit


1. Nama Rumah Sakit :
2. Alamat Rumah Sakit :
3. Penanggung Jawab Rumah Sakit :
4. Penanggung Jawab Pemantauan Rumah Sakit :

B. IDENTITAS KORBAN

Jenis Motivasi / Tujuan Nama Bahan dan Jenis Gangguan Asal Bahan Yg Tempat Terjadi
NO Umur Status Tindakan Medis Yang Dilakukan
Kelamin Penggunaan Jumlah Kesehatan Korban Digunakan Kasus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui , 2014
Direktur Rumah Sakit.. Penanggung Jawab Pemantauan

( .. )
( . )
Form : B.3
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Nama Rumah Sakit :


No. Izin : Bulan :
Alamat & Telepon : Tahun :
Kab/Kota :

Pemasukan Pengeluaran Saldo Akhir


No Nama Sediaan Satuan Saldo Awal Keterangan
Tgl Dari Jlh Resep Lain-lain Jlh (8+9) (4+7-10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

., 2014

Penanggungjawab
Form : B.4
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN OBAT KERAS TERTENTU

Nama Rumah Sakit :


No. Izin : Triwulan :
Alamat & Telepon : Tahun :
Kab/Kota :

Pemasukan Pengeluaran Saldo Akhir


No Nama Sediaan Satuan Saldo Awal Keterangan
Tgl Dari Jlh Resep Lain-lain Jlh (8+9) (4+7-10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

., 2014

Penanggungjawab