(Kota), (Tanggal Surat) Maret 2017

Kepada Yth.
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Jelas Pelamar)
Tempat/Tanggal Lahir : (Tempat/Tanggal Lahir Pelamar)
Jenis kelamin : (Laki-Laki / Perempuan)
Asal Sekolah/Satuan Kerja : (Nama Sekolah/Satuan Kerja Pelamar)
Alamat : (Alamat Domisili Pelamar)

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Siswa (POLTEKIP/POLTEKIM) Kementerian Hukum dan HAM Tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
A. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum
dan HAM RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bewarna hitam
B. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) (asli)
C. Unggah Ijazah atau STTB (asli)
D. Unggah Transkrip Nilai terakhir (asli)
E. Unggah Nilai Raport semester Akhir (asli)
F. Unggah Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres asli dan masih berlaku.
(asli)
G. Unggah Akta kelahiran / Surat Keterangan Lahir (asli) dari Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil.
H. Unggah Surat keterangan berbadan sehat, tidak buta warna dan tidak tuli dari
dokter RS. Pemerintah (asli)
I. Unggah Surat Keterangan belum pernah menikah dari Lurah/Kepala Desa sesuai
domisili (asli)
J. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar yang berisi tentang sanggup mentaati
perjanjian ikatan dinas, Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti
pendidikan apabila mengundurkan diri, Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia
setelah menyelesaikan pendidikan, Sanggup tidak menikah selama pendidikan dan
tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/ swasta ditandatangani dengan pena
berwarna hitam, bermaterai Rp. 6000,-.
K. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah untuk POLTEKIP dan warna
biru untuk POLTEKIM, berukuran 3 x 4.
L. Unggah Tanda bukti cetak/print registrasi pendaftaran I dari Panselnas (asli)
M. Khusus bagi peserta lulusan SMA Sederajat Tahun 2017, persyaratan pada huruf
C dan D dapat digantikan dengan Unggah Surat Keterangan Mengikuti Ujian
Nasional yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah masing-masing (asli)
N. Bagi peserta dari PNS Kemenkumham, selain melampirkan persyaratan pada huruf
A sampai huruf J, juga melampirkan :
1) Unggah Surat Persetujuan dari Pejabat Pimpinan Tinggi (Pimpinan Unit Eselon
I atau Kepala Kantor Wilayah).
2) Unggah Surat Keterangan tidak dalam proses pemeriksaan atau sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dari Kepala Satuan
Kerja.
3) Unggah SK CPNS, SK PNS, dan SK Pangkat Terakhir di
http://simpeg.kemenkumham.go.id

Demikian surat lamaran ini. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, saya
bersedia mengundurkan diri. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 6000

(Nama Pelamar)

*Catatan (tidak perlu diketik)

1. Huruf M : tidak perlu diketik bagi lulusan sebelum tahun 2017
2. Huruf N : tidak perlu diketik bagi pelamar umum, hanya bagi pelamar yang
berasal dari PNS Kemenkumham
3. Huruf C dan D diganti dengan huruf M bagi yang akan lulus tahun 2017