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RESOLUCION N 084/12

VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensora del Asegurado (DEFASEG) por la seora
contra en el que solicita se le otorgue la cobertura del Seguro de Vida Sepelio, segn
Pliza N , como consecuencia del fallecimiento de su esposo seor Juan Masas
Otazu Amudio, que se produjo el da 05 de enero del 2012.
Luego de analizar el reclamo esta Defensora determin que el mismo se encontraba dentro
del mbito de su competencia por razn de materia y cuanta, y que haba sido presentado
dentro del plazo de 180 das naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 22 de febrero del 2012, y el reclamo ante esta Defensora fue
presentado el 09 de mayo del 2012.
Notificada la compaa de seguros con el reclamo, sta cumpli con formular sus descargos
y entregar documentacin relacionada con el caso, dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensora.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensora para el 11 de junio
del 2012, acto que se llev a cabo slo con la concurrencia de la parte reclamante, quien
sustent su posicin y respondi las preguntas efectuadas por el Colegiado, quedando el
reclamo expedito para su resolucin.
En sntesis la posicin de la reclamante es la siguiente: (1) Denuncia a la compaa de
seguros del Per por negarse a dar cobertura al siniestro por el fallecimiento y gastos de
sepelio de su extinto esposo aduciendo razones sin justificacin alguna. (2) El da 05 de
enero del 2012 falleci su esposo Juan Masas Otazu Amudio por lo que present el
expediente N 00132 al SUB CAFAE, Arequipa, para que se le otorgue el beneficio del
seguro de Vida y Gastos de Sepelio que ste tena contratado. (3) Su peticin le fue
rechazada mediante carta de fecha 20 de febrero del 2012, argumentando enfermedad
preexistente, hipertensin arterial, desde hace 7 o 13 aos segn las Historias Clnicas. (4)
Que esta afirmacin no se encuentra demostrada ni acreditada documentalmente antes del
ao 2005, ao en el cual a su esposo recin se le diagnostic dicha enfermedad. (5) Que
interpuso ante la compaa de seguros un recurso de reconsideracin, sin embargo la citada
aseguradora ratifica su decisin de no otorgar cobertura mediante carta de fecha 21 de
marzo del 2012, alegando los mismos argumentos de preexistencia sin documento de
prueba alguno. (6) El Seguro de Vida Sepelio fue solicitado y concretado por su difunto
esposo con fecha 01 de junio de 2002, como consta en la ficha de inscripcin; que
posteriormente, con fecha 12 de setiembre de 2003, suscribi otro contrato por su Seguro
Oncolgico con el SUB CAFAE DREA y que en mrito a dichos documentos de
inscripcin acredita que su esposo gozaba de salud y se encontraba completamente sano, tal
como lo menciona al declarar no tener ni padecer enfermedad alguna y que recin en el ao
2005 se le diagnostica su enfermedad. (7) Que la referencia a 7 aos que se encuentra en la
Historia Clnica, es slo eso, una simple referencia pues la misma no se encuentra probada
con ningn documento, por lo que rechaza completamente la afirmacin tendenciosa de que
su esposo padeca de hipertensin hace 13 aos o 7 aos si se toma como referencia el ao
2005. (8) Pide se tenga presente que su esposo aport durante 9 aos al Seguro de Vida
Sepelio.

Por su parte y en resumen la compaa de seguros manifiesta: (1) Mediante cesin de


cartera de cartera asume parte de los negocios originalmente asegurados por La Positiva
de Seguros y Reaseguros, asumiendo la calidad de aseguradora en el Seguro de Vida
Sepelio; quedando obligado a cumplir con las condiciones y trminos pactados por la
anterior compaa de seguros. (2) El seor llen y firm la Solicitud de Inscripcin N
095780 para el Seguro de Vida Sepelio, que entre otros considerados tiene la siguiente
anotacin: NOTA: El Solicitante declara que las informaciones suministradas en la
presente Solicitud son verdicas y completas, reconociendo que las mismas constituirn la
base del contrato de seguros que se llegar a celebrar con La Positiva y acepta que
cualquier inexactitud, ocultamiento u omisin en las mismas eximir a La Positiva de toda
obligacin a indemnizar los beneficios que corresponderan de ser aceptado el seguro. (3)
En la mencionada Solicitud de Inscripcin, existe una seccin correspondiente a la
Declaracin de Salud en la que se pregunta sobre los antecedentes mdicos del solicitante y
sus dependientes, habindose contestado en forma negativa las mismas, las cuales son
consideradas como informacin relevante para la apreciacin del riesgo por parte de la
compaa de seguros. (4) Por tanto cualquier inexactitud, ocultamiento u omisin exime a
Cardif del Per de toda obligacin a indemnizar los beneficios del seguro. (5)
Adicionalmente la Solicitud de Inscripcin contiene las exclusiones del Seguro, una de las
cuales establece lo siguiente: Exclusiones. Las indemnizaciones previstas en este seguro
no se conceden si la muerte del asegurado se debe directa o indirectamente, total o
parcialmente a: () c) Enfermedades contradas antes de la declaracin del presente
seguro, declarado o no en la declaracin de salud personal de la Solicitud de Inscripcin.
(6) Es el caso que el fallecimiento del seor Juan Otazu se establece en el Certificado de
Defuncin, 6.3 Causa de la defuncin. Causas Antecedentes. Estados morbosos si existiera
alguno que produjera la causa consignada arriba, indicndose en ltimo lugar la causa
bsica. d) Hipertensin Arterial. (7) Adems y en adicin a lo antes indicado, la revisin de
la Historia Clnica presentada (documento mdico legal), establece que la enfermedad de
Hipertensin Arterial fue diagnosticada desde el ao 1998 aproximadamente, hecho que fue
manifestado por el seor Juan Otazu en la hoja de ingreso a ESSALUD el 27 de setiembre
de 2005 que seala lo siguiente: Paciente de 46 aos, natural de Cusco, procedente de
Arequipa con antecedente de Hipertensin Arterial diagnosticada hace aproximadamente 7
aos para lo cual no recibe tratamiento. (8) Concluyen que el siniestro carece de
cobertura pues tuvo su origen en una enfermedad que no fue declarada al momento de la
inscripcin del Seguro Vida Sepelio y resulta en preexistente al inicio de la vigencia del
seguro, siendo que adems se encuentra directamente relacionada con la causa del
fallecimiento del seor Juan Otazu.
La reclamante, con fecha 11 de junio del 2012, present a la Defensora carta ampliatoria
mediante la cual alcanza documentacin del Hospital de origen Edmundo Escomel
Arequipa, que manifiesta concuerda con la declaracin de salud del causante, de no tener
ninguna enfermedad antes de la fecha de contratacin del seguro Vida Sepelio al 01 de
junio de 2002, enfermedad que recin se le detectada 4 meses con 18 das despus de
contratado el seguro.

Que la pretensin de la aseguradora, al sealar que el asegurado padeca hace 7 aos de


hipertensin arterial, tomando como referencia la fecha del 27 de setiembre de 2005, fecha
del diagnstico realizado en el Hospital Central de ESSALUD, carece de toda veracidad,
por cuanto no existe documento probatorio alguno con el que puedan demostrar lo que
afirman.

CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensora del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentacin
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artculo 380 del Cdigo de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lcitos contenidos en la Pliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artculo 326 de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgnica de la Superintendencia de Banca y Seguros
Ley N 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artculo 1361 del Cdigo Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artculo 196 del Cdigo Procesal Civil establece como principio bsico
en materia procesal que, salvo disposicin legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensin, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.

QUINTO: Conforme a los trminos del rechazo, as como los del reclamo, su absolucin y
segn lo manifestado durante la audiencia de vista, se determina que la solucin de la
presente controversia versa en lo siguiente: determinar si el asegurado incurri en reticencia
al no declarar que padeca de hipertensin arterial al momento de contratar la pliza, y de
forma subordinada, determinar si resulta aplicable la exclusin invocada por la compaa
de seguros, segn la cual no estn cubiertos los siniestros ocasionados por enfermedades
preexistentes a la contratacin del seguro.

SEXTO: La compaa de seguros seala, por un lado, que el asegurado no declar que
padeca de hipertensin arterial al momento de ingresar a la pliza, lo que determina que
resulte de aplicacin lo sealado en la la Solicitud de Inscripcin N 095780 suscrita por el
asegurado, que dispone que:

NOTA: El Solicitante declara que las informaciones suministradas en la presente


Solicitud son verdicas y completas, reconociendo que las mismas constituirn la base del
contrato de seguros que se llegar a celebrar con La Positiva y acepta que cualquier
inexactitud, ocultamiento u omisin en las mismas eximir a La Positiva de toda
obligacin a indemnizar los beneficios que corresponderan de ser aceptado el seguro.

Por otro lado, la compaa de seguros seala que la segn el certificado de defuncin del
asegurado, una de las causas antecedentes de su muerte es la hipertensin arterial, la cual
habra sido diagnosticada en 1998, segn aparece de la historia clnica del asegurado. Ello
determina que resulte de aplicacin lo dispuesto por el artculo 8 de la Pliza de Seguro de
Vida Sepelio N, que textualmente expresa:

Artculo N 8. Exclusiones.
Esta Pliza no cubre los siniestros relacionados con o a consecuencia directa o indirecta,
parcial o totalmente a:
1. Las enfermedades, dolencias, patologas pre-existentes al inicio del presente seguro,
considerndose dentro de pre-existencias a todos los puntos y conceptos sealados en el
Artculo N 2 del presente Contrato de Seguros. Estn excluidos de cobertura los siniestros
ocurridos durante el periodo de carencia, considerndose estos pre-existentes. En el caso
de cncer, tambin se considera pre-existente si antes del inicio de la Pliza el Asegurado
presenta algn sntoma obvio, tales como tumoraciones palpables al tacto o evidentes a
simple vista, el cual si hubiese sido presentado a un mdico hubiese resultado en el
diagnstico.

STIMO: La reclamante manifiesta contradice los argumentos de la compaa de seguros


sealando que recin con fecha 19 de octubre del 2002 le fue diagnosticado por primera vez
hipertensin arterial a su esposo; es decir 4 meses y 18 das despus haberse iniciado el
Contrato de Seguro de Vida Sepelio el da 1 de junio de 2002, tal como lo indica el Folio 5
de Historia Clnica del Hospital Edmundo Escomel y que la aseguradora no ha tenido en
consideracin, ni vala. Seala asimismo que el Folio 1 de la Historia Clnica, que tiene
como fecha de atencin a su difunto esposo el da 04 de marzo de 2001, no registra ningn
padecimiento o diagnstico por hipertensin arterial. Precisa finalmente que la declaracin
efectuada por el causante en el ao 2005, al ser transferido al Hospital Central Carlos
Seguin Escobedo de Arequipa, fue meramente referencial.

OCTAVO: Esta Defensora considera oportuno referirse a lo dispuesto por la Circular SBS
610-2004, numeral 2, que expresa que las compaas de seguros estn obligadas a adjuntar
copia de las pruebas que acreditan fehacientemente el motivo que origina el rechazo del
siniestro, y la definicin de pre-existencia indicada en la Pliza de Vida Sepelio N que
menciona lo siguiente:
Artculo N 2. Definiciones.
Para los efectos de esta Pliza se entendern las siguientes definiciones especficas:
()
f) Enfermedad o Condicin Mdica Preexistente: Enfermedad o accidente por las que el
Asegurado haya recibido tratamiento mdico o, en su caso, haya sido diagnosticado por un
mdico en forma anterior a la fecha de vigencia de esta Pliza. Asimismo se entender por
enfermedad pre-existente a una dolencia, enfermedad o accidente que sea conocido por el
asegurado o que as figure en su historia clnica, originado antes del inicio de la vigencia
de la presente Pliza o de la fecha de la solicitud de seguro o que as se demuestren por los
resultados de exmenes auxiliares contenidos o descritos en su historia clnica, mdica o
en los resultados mismos, realizados antes de la fecha de inicio de la presente pliza o de
la solicitud de seguro.

NOVENO: Esta Defensora ha emitido diversos pronunciamientos en casos controvertidos


similares al presente, en los que ha precisado que las compaas de seguros, en el
cumplimiento de la obligacin prevista en el numeral 2 de la Circular N S 6102004, no
se limita a a la presentacin de medios probatorios sino que se extiende a la verificacin de
que dichos medios probatorios guarden el rigor cientfico, tcnico, lgico o jurdico que de
acuerdo a su naturaleza requieren para formar conviccin en esta Defensora.

En el caso bajo anlisis, el medio probatorio invocado por la compaa de seguros para
sustentar su posicin, especficamente la anotacin atribuida al mdico tratante en la
historia clnica en la que transcribe el dicho atribuido al asegurado, no guarda el rigor
necesario para lograr formar conviccin en esta Defensora sobre la preexistencia de la
hipertensin arterial a la contratacin del seguro, especialmente si no existen otros
elementos de rigor cientfico o tcnico que permitan confirmar dicha afirmacin.

En conclusin, esta Defensora considera que no hay pruebas de la existencia de un


diagnstico o tratamiento de hipertensin arterial del asegurado que preceda la fecha de
contratacin del seguro. Ello determina que ambos argumentos de rechazo de la compaa
de seguros, el de declaracin inexacta y de enfermedad preexistente, deben ser
desestimados pues parten de la premisa, no acreditada, que la hipertensin arterial fue
diagnosticada o tratada antes de la fecha de contratacin del seguro.

DCIMO: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensora del Asegurado


concluye su apreciacin razonada y conjunta al amparo de lo establecido por su
Reglamento, encontrando fundamentos para la interposicin del presente reclamo, por lo
que

RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo interpuesto por la seora contra en el que solicita se
le otorgue la cobertura prevista en el Seguro de Vida Sepelio N . debido al fallecimiento
de su esposo , ocurrido el 05 de enero del 2012, debiendo la compaa de seguros
proceder con el pago previsto en la referida pliza.

Lima, 3 de octubre de 2012