Anda di halaman 1dari 27

BAB 1

PENDAHULUAN

Gangguan tidur merupakan gangguan neuropsikologi yang memiliki kejadian


yang signifikan pada fase akut stroke. Gangguan tidur sering terjadi pada stroke
hemoragik maupun stroke iskhemik. Sleep apnea dan mendengkur merupakan
jenis yang paling sering ditemukan pada pasien dengan gangguan stroke
Gangguan tidur sering diabaikan dalam diagnosis dan pengobatan, dimana
sebenarnya gangguan tidur ini, selanjutnya akan berpengaruh dalam mengurangi
fungsi tubuh dan secara signifikan mempengaruhi penurunan kualitas hidup untuk
pasien. Dilaporkan bahwa orang yang mendengkur keras memiliki risiko 67%
lebih tinggi untuk stroke dan risiko 34% untuk penyakit jantung dibandingkan
dengan orang yang tidak mendengkur. Kehadiran tenang mendengkur tidak
menimbulkan risiko tinggi untuk penyakit jantung dan stroke. Studi retrospektif
menunjukkan bahwa tidur terganggu dan apnea tidur dikaitkan dengan
peningkatan prevalensi stroke.1 Apnea obstruktif adalah kondisi yang sangat
umum pada pasien dengan stroke dan ditemukan di lebih dari separuh pasien
dengan stroke. Hubungan antara apnea obstruktif dan stroke adalah kompleks dan
ada faktor risiko yang lebih umum. Ada banyak mekanisme dimana apnea
obstruktif memberikan kontribusi untuk peningkatan risiko stroke. Apnea
obstruktif merupakan faktor risiko untuk hipertensi, fibrilasi atrium dan diabetes,
yang pada gilirannya merupakan faktor risiko untuk stroke .1,2
Suatu penatalaksanaan terhadap sleep apnea sangat diperlukan sebagai salah satu
pencegahan stroke. Sehingga dalam pembahasan berikutnya, akan dibahas
mengenai proses terjadinya stroke akibat adanya sleep apnoe dan
penatalaksanaan yang dapat dilakukan.

1
BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Sleep Apnea


Definisi Tidur
Tidur merupakan keadaan tidak sadar yang relatif lebih responsif terhadap
rangsangan internal. Perbedaan tidur dengan keadaan tidak sadar lainnya adalah
pada keadaan tidur siklusnya dapat diprediksi dan kurang respons terhadap
rangsangan eksternal. Otak berangsur-angsur menjadi kurang responsif terhadap
rangsang visual, auditori dan rangsangan lingkungan lainnya. Tidur dianggap
sebagai keadaan pasif yang dimulai dari input sensorik walaupun mekanisme
inisiasi aktif juga mempengaruhi keadaan tidur.4
1. Fungsi Tidur
Fungsi tidur adalah sebagai pemulihan kembali organ-organ tubuh. Kegiatan
pemulihan kembali tersebut berbeda saat Rapid Eye Movement (REM) dan
Non Rapid Eye Movement (NREM). NREM mempengaruhi proses anabolik
dan sintesis makromolekul ribonukleic acid (RNA). REM akan
mempengaruhi pembentukan hubungan baru pada korteks dan sistem
neuroendokrin yang menuju otak. Selain fungsi di atas, tidur dapat juga
menjadi penanda terdapatnya kelainan pada tubuh yaitu terdapatnya gangguan
tidur yang menjadi peringatan dini keadaan patologis yang terjadi di tubuh.
2. Fisiologi Tidur
Tidur dibagi menjadi dua tahap secara garis besarnya yaitu :
1. Fase rapid eye movement (REM) disebut juga active sleep.
2. Fase nonrapid eye movement (NREM) disebut juga quiet sleep.
Non Rapid Eye Movement merupakan keadaan aktif yang terjadi melalui
osilasi antara talamus dan korteks. Tiga sistem utama osilasi adalah kumparan
tidur, delta osilasi, dan osilasi kortikal lambat. Kumparan tidur merupakan
sebuah ciri tahap tidur NREM yang dihasilkan dari hiperpolarisasi neuron
GABAnergik dalam nukleus retikulotalamus. Hiperpolarisasi ini menghambat
proyeksi neuron kortikotalamus. Sebagai penyebaran diferensiasi proyeksi
kortikotalamus akan kembali ke sinkronisasi talamus. Gelombang delta
dihasilkan oleh interaksi dari retikulotalamus dan piramidokortikal, sedangkan

2
osilasi kortikal lambat dihasilkan di jaringan neokorteks oleh siklus
hiperpolarisasi dan depolarisasi.4
Fase REM (tahap R) ditandai oleh atonia otot, aktivasi kortikal, desinkronisasi
bertegangan rendah dari EEG dan gerakan cepat dari mata. Fase REM
memiliki komponen saraf parasimpatomimetik dan saraf simpatik yang
ditandai oleh otot rangka berkedut, peningkatan denyut jantung, variabilitas
pelebaran pupil, dan peningkatan laju pernapasan. Atonia otot terdapat pada
seluruh fase REM sebagai hasil dari inhibisi neuron motor alfa oleh
kelompok-kelompok seruleus peri-lokus neuron yang secara kolektif disebut
sebagai korteks retikuler sel kecil.
Fungsi tidur NREM masih merupakan dugaan beberapa teori telah diajukan
salah satu teorinya menyatakan bahwa penurunan metabolisme akan
memfasilitasi peningkatan penyimpanan glikogen. Selama fase NREM
permintaan metabolik otak berkurang. Hal ini ditunjukkan oleh penelitian
menggunakan oksigen positron emission tomography (PET) yaitu selama fase
NREM aliran darah ke seluruh otak semakin menurun. Selama fase REM
aliran darah meningkat di talamus dan visual utama, sedangkan pada korteks
motorik dan sensorik relatif menurun di prefrontal dan daerah parietal
asosiasional. Peningkatan aliran darah ke daerah visual utama dari korteks
dapat menjelaskan sifat alamiah bermimpi saat REM, penurunan aliran darah
ke korteks prefrontal dapat menjelaskan penerimaan isi mimpi.4,5
Pada manusia, tidur dibagi menjadi lima fase yaitu :
1. Tahapan terjaga
Fase ini disebut juga fase nol yang ditandai dengan subjek dalam keadaan
tenang mata tertutup dengan karakteristik gelombang alfa (812,5 Hz)
mendominasi seluruh rekaman, tonus otot yang tinggi dan beberapa
gerakan mata. Keadaan ini biasanya berlangsung antara lima sampai
sepuluh menit.
2. Fase 1
Fase ini merupakan fase perpindahan dari fase jaga ke fase tidur disebut
juga twilight sensation. Fase ini ditandai dengan berkurangnya gelombang
alfa dan munculnya gelombang teta (4-7 Hz), atau disebut juga gelombang

3
low voltage mix frequencies (LVM). Pada elektrookulografi (EOG) tidak
tampak kedip mata atau REM, tetapi lebih banyak gerakan rolling (R) yang
lambat dan terjadi penurunan potensial EMG. Pada orang normal fase 1 ini
tidak berlangsung lama yaitu antara lima sampai sepuluh menit kemudian
memasuki fase berikutnya.
3. Fase 2
Pada fase ini, tampak kompleks K pada gelombang EEG, sleep spindle (S)
atau gelombang delta (maksimum 20%). Padaa EOG sama sekali tidak
terdapat REM atau R dan kedip mata. EMG potensialnya lebih rendah dari
fase 1. Fase 2 ini berjalan relatif lebih lama dari fase 1 yaitu antara 20
sampai 40 menit dan bervariasi pada tiap individu.
4. Fase 3
Pada fase ini gelombang delta menjadi lebih banyak (maksimum 50%) dan
gambaran lain masih seperti pada fase 2. Fase ini lebih lama pada dewasa
tua, tetapi lebih singkat pada dewasa muda. Pada dewasa muda setelah 5-10
menit fase 3 akan diikuti fase 4.
5. Fase 4
Pada fase ini gelombang EEG didominasi oleh gelombang delta
(gelombang delta 50%) sedangkan gambaran lain masih seperti fase 2. Pada
fase 4 ini berlangsung cukup lama yaitu hampir 30 menit.
6. Fase REM
Gambaran EEG tidak lagi didominasi oleh delta tetapi oleh LVM seperti
fase 1, sedangkan pada EOG didapat gerakan mata (EM) dan gambaran
EMG tetap sama seperti pada fase 3. Fase ini sering dinamakan fase REM
yang biasanya berlangsung 10 15 menit.
Sistem Respirasi Saat Tidur
Saat ini diketahui bahwa pada keadaan tidur, seluruh tubuh tidak seluruhnya
beristirahat. akan tetapi terdapat aktivitas pada fase-fase tidur. Sistem respirasi,
esofagus, kardiovaskular, dan fisiologi otak menunjukkan perubahan selama tidur.
Pada orang normal sistem respirasi akan menurun selama tidur yaitu terjadi
hipoventilasi alveolar. Frekuensi pernapasan dan ventilasi semenit akan menurun
selama tidur gelombang lambat dan pada umumnya bertambah cepat, dangkal dan

4
tak menentu pada REM. Penurunan pengurangan fungsi respirasi selama tidur
yang terutama terjadi pada fase REM adalah akibat kolapsnya sebagian saluran
napas atas yang disertai penurunan tonus otot interkostal dan genioglosus.
Penurunan refleks batuk dan bersihan mukosilier (mucocilliary clearance) selama
kedua fase tidur yang akan menyebabkan retensi sputum. Keadaan ini kurang
berpengaruh terhadap orang normal tetapi merupakan keadaan darurat yang
mengancam jiwa pada penderita asma, PPOK, sleep apnea atau keadaan kelainan
respirasi yang lain. Kontrol pernapasan selama REM bukan melalui reflek vagal
seperti pada fase terjaga dan pada tidur NREM. Fase REM dianggap berasal dari
penghambatan homeostatic feedback regulation hipotalamus. Penelitian
menunjukkan bahwa kelainan pernapasan pada penderita sleep apnea yang
dipengaruhi oleh kelainan pada mekanisme perangsangan sentral. Saat mulai tidur
gambaran EEG terlihat perlambatan gelombang serta penurunan ventilasi semenit.
Pada pasien dengan obstructive sleep apnea (OSA), penurunan atau penghentian
aliran udara disebabkan oleh kolapsnya jalan napas atas yang progresif yang
menyebabkan penurunan saturasi oksihemoglobin (O2 saturation) serta terjadi
stimulasi kemoreseptor perifer carotid bodies. Stimulasi kemorefleks terjadi
melalui sistem saraf pusat sehingga meningkatkan sympathetic neural activity
(SNA) yang ditandai dengan lonjakan microneurographic. Saat terbangun dari
tidur, ventilasi akan normal kembali dan saturasi oksihemoglobin akan kembali
normal. 4,5
Perubahan sistem mekanik pernapasan selama fase NREM menyebabkan
peningkatan tahanan saluran napas terutama pada saluran napas bagian atas.
Peningkatan tahanan saluran napas atas berhubungan dengan penyempitan saluran
napas di sekitar faring yang terjadi akibat hipotoni dari otot faring. Penurunan
aktivitas otot saluran napas atas seperti genioglosus nampak pada fase NREM
lebih jelas terlihat pada pasien OSA. Pada orang yang mendengkur saat tidur,
tahanan saluran napas bagian atas meningkat 10 kali lipat dibandingkan pada
orang normal yang hanya meningkat 2 4 kali lipat. Pada keadaan tidur sistem
respirasi mendapat tambahan beban mekanik yang disebabkan oleh peningkatan
tahanan saluran napas atas. Secara ringkas dapat dilihat pada tabel 1 yaitu

5
pengaruh fisiologis tidur terhadap organ pernapasan berdasarkan fase REM dan
NREM.5
Tabel 1. Perbedaan gambaran fisiologis pada fase tidur

Sindrom Obstruktif Sleep Apnea (OSA)


Sindrom obstructive sleep apnea (OSA) merupakan salah satu gangguan tidur
yang ditandai dengan episode berulang dari obstruksi jalan napas bagian atas saat
tidur yang menyebabkan aliran udara berkurang (hipopnea) atau tidak ada (apnea)
aliran udara di hidung/mulut. Kondisi ini biasanya berhubungan dengan
mendengkur keras dan hipoksemia, dan apneas biasanya diakhiri oleh
perangsangan singkat, yang mengakibatkan tidur ditandai fragmentasi dan
berkurangnya fase slow wave sleep (SWS) dan rapid-eye-movement (REM).
Pasien dengan OSA biasanya tidak menyadari hal ini gangguan tidur, tetapi
perubahan dalam pola tidur berkontribusi signifikan terhadap gejala yang
menonjol pada siang hari yaitu adanya rasa kantuk kronis. Namun, karena temuan
ini terdapat selama tidur, mungkin tidak ada terdeteksi kelainan pernafasan saat
pasien tersadar.5,6
Patofisiologi yang mendasari OSA adalah kompleks dan tidak sepenuhnya
dipahami. Namun, secara umum dikatakan bahwa hal ini berhubungan dengan
stabilitas dan patensi jalan napas bagian atas yang tergantung pada aksi otot
dilator orofaringeal dan otot abductor, yang biasanya bertugas dalam pengaturan
mode ritmis selama inspirasi. Suatu saluran napas bagian atas mengalami collaps
atau menutup ketika kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot itu untuk area cross-
sectional (CSA) adalah terlalu negatif akibat aktivitas inspirasi dari diafragma dan
otot interkostal. Obstruksi saluran napas atas dapat terjadi jika tekanan penarik

6
terlalu tinggi atau kekuatan menangkal dari saluran udara bagian atas oleh otot
dilatasi terlalu lemah untuk setiap tekanan yang diberikan. Faktor yang
berkontribusi menyebabkan obstruksi saluran nafas bagian atas meliputi
penyempitan anatomis saluran udara bagian atas; berkurangnya kekuatan dari otot
saluran udara bagian atas, dan rusaknya fungsi refleks pelindung saluran nafas
bagian atas.6
Faktor-faktor yang berkotribusi terhadap patofisiologi OSA meliputi faktor umum,
penurunan kaliber saluran napas atas, faktor mekanik, fungsi otot pernafasan
bagian atas, fungsi refleks saluran napas atas, faktor sentral, dan arousal. Faktor
umum meliputi antopometri, obat-obatan dan genetik. Antopometri yang
berpengaruh meliputi umur dimana diketahui bahwa resistensi faring akan
meningkat bersamaan dengan pertambahan umur. Obesitas juga akan
menyebabkan menyempitnya saluran napas atas akibat peningkatan deposisi
lemak pada dinding faring. Diketahui pula obat-obatan seperti ethanol dan
diazepam akan mengurangi kekuatan otot saluran napas atas dan mengurangi
respon arousal.
Faktor lain yang berkontribusi terhadap patofisiologi OSA adalah berkurangnya
kaliber saluran napas atas yang dipengaruhi oleh posisi kepala dan obstruksi nasal.
Posisi kepala dan leher merupakan faktor penting terhadap kaliber saluran napas
atas, dimana posisi fleksi leher akan menyebabkan peningkatan resistensi faring
selama pasien kelelahan atau dalam keadaan anastesia terutama pada pasien
obese. Adanya lesi anatomis seperti tonsil yang membesar dan mikrognathia akan
berpengaruh pula terhadap kaliber saluran napas atas.
Faktor mekanik yang mempengaruhi patofisiologi OSA meliputi postur tubuh
saat tertidur, dimana dikatakan adanya faktor yang merugikan bagi saluran napas
atas saat kita tertidur dalam posisi supinasi, tapi tidak akan merpengaruh apabila
fungsi otot dilator saluran napas atas masih berfungsi dengan baik. Saluran napas
atas yang menyempit diyakini tergantung pada fungsi dari otot dilator faring yang
berfungsi menempitkan atau melebarkan jalan napas faring selama inspirasi.
Gangguan pada fungsi otot-otot pernafasan sangat mempengaruhi patofisiologi
OSA. Aktiitas dari otot-otot pernafasan atas di modulasi oleh stimulus kimia,
input vagal, perubahan tekanan udara, dan aktifitas baroreseptor. Pernafasan

7
melalui saluran napas atas yang sempit menyebabkan tekanan hisapan yang tinggi
dan menyebabkan terjadinya penyempitan saluran nafas atau kolaps, sehingga
otot-otot dilator faring harus bekerja lebih keras untuk mencegah obstruksi saluran
nafas atas. Hiperkapnia, hipoksia, dan asfiksia yang progresif akan memaksa oto-
otot dilator saluran nafas atas untuk bekerja lebih keras. Tetapi kelainan yang akan
berdampak pada respon otot saluran nafas dan aktivitas diafragma akan
menyebabkan terjadinya OSA.
Pada orang normal, apabila terdapat tekanan udara negatif yang terjadi tiba-tiba
pada saluran nafas atas, akan menimbulkan suatu reflek saluran nafas yang diatur
oleh bagian sentral tubuh. Refleks saluran nafas atas akan mempengaruhi aktivitas
otot-otot pernafasan untuk mencegah obstruksi. Respon ini akan berkurang pada
fase tidur NREM.6
Selain refleks otot-otot pernafasan akan terdapat suatu feedback dari paru-paru.
Resistensi saluran nafas atas akan berkurang dengan peningkatan inflasi paru-paru
dan peningkatan pernafasan pada volume rendah atau hiperventilasi. Respon
tubuh itu dipengaruhi oleh faktor sentral dalam tubuh apabila faktor sentral ini
mengalami gangguan,maka akan menyebabkan terjadinya OSA.
Pada manusia yang normal, saat terjadi resistensi pada faring akan diikuti dengan
arousal atau terbangun untuk selanjutnya menurunkan tekanan CO2 dengan cara
hiperventilasi. Namun, bila tidak terjadi bangkitan, hiperventilasi tidak akan
terjadi, sehingga resistensi faring akan tetap tinggi. Keseluruhan faktor yang
dijelaskan sebelumnya akan mempengaruhi terjadinya OSA, yang bisa dilihat
pada gambar di bawah ini.

8
Gambar 1. Patofisiologi terjadinya Obstructive Sleep Apnea (OSA)

2.2 Stroke
Definisi dan Epidemiologi Stroke
Stroke merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai dengan defisit neurologi
fokal atau global yang terjadi secara mendadak dan cepat, berlangsung lebih dari
24 jam atau berakhir dengan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak.7
Stroke non hemorrhagic (SNH) dapat disebabkan oleh emboli, trombus, atau
tromboemboli. Stroke trombosis disebabkan oleh agregasi dari faktor-faktor
trombosis dimana pembuluh darah tersebut menyempit. Sedangkan stroke emboli
disebabkan karena sumbatan secara mendadak pada arteri yang mensuplai darah
di otak.
Stroke dapat mengenai semua usia, termasuk anak-anak. Namun, sebagian besar
kasus dijumpai pada orang-orang yang berusia di atas 40 tahun. Menurut
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah
terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta telah meninggal dunia.
Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus
stroke di dunia.7
Di Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit utama yang
menyebabkan kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahun terdapat

9
laporan 700.000 kasus stroke. Sebanyak 500.000 diantaranya kasus serangan
pertama, sedangkan 200.000 kasus lainnya berupa stroke berulang. Sebanyak 75
persen penderita stroke menderita lumpuh dan kehilangan pekerjaan.
Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker.
Sebanyak 28,5 persen penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita
kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15 persen yang dapat sembuh total
dari serangan stroke dan kecacatan.
Patofisiologi
Stroke iskemik adalah tanda klinis gangguan fungsi atau kerusakan jaringan otak
sebagai akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak, sehingga mengganggu
pemenuhan kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Dalam kondisi normal,
aliran darah otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100gram/otak/menit. Berat otak
normal rata-rata orang dewasa adalah 1300-1400gram (2% dari berat badan
orang dewasa). Sehingga dapat disimpulkan jumlah aliran darah otak orang
dewasa adalah 800ml/menit atau 20% dari seluruh curah jantung harus beredar
ke otak setiap menitnya. Pada keadaan demikian, kecepatan otak untuk
memetabolisme oksigen 3,5ml/100gr/otak/menit. Bila aliran darah otak turun
menjadi 20-25ml/100gr/otak/menit akan terjadi kompensasi berupa peningkatan
ekstraksi oksigen ke jaringan otak sehingga fungsi-fungsi sel saraf dapat
dipertahankan.
Glukosa merupakan sumber energi yang dibutuhkan oleh otak, oksidasinya akan
menghasilkan karbondioksida (CO2) dan air (H2O). Secara fisiologis 90% glukosa
mengalami metabolisme oksidatif secara lengkap, hanya 10% yang diubah
menjadi asam piruvat dan asam laktat melalui metabolisme anaerob. Adapun
energi yang dibutuhkan oleh neuron-neuron otak ini digunakan untuk keperluan:

1. Menjalankan fungsi-fungsi otak dalam sintesis, penyimpanan, transport


dan pelepasan neurotransmiter, serta mempertahankan respon elektrik.
2. Mempertahankan integritas sel membran dan konsentrasi ion di dalam/di
luar sel serta membuang produk toksik siklus biokimiawi molekuler.

Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan patofisiologi


permeabilitas sawar darah otak (terutama di daerah yang mengalami trauma,

10
kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium
intraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas radikal bebas), juga menyebabkan
kerusakan neuronal yang mengakibatkan akumulasi glutamat di ruang
ekstraseluler, sehingga kadar kalsium intraseluler akan meningkat melalui
transpor glutamat, dan akan menyebabkan ketidakseimbangan ion natrium yang
menembus membran. 8
Secara umum patofisiologi stroke iskemik meliputi dua proses yang terkait, yaitu:
1. Perubahan fisiologi pada aliran darah otak.
2. Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemik.

Perubahan Fisiologi Pada Aliran Darah Otak


Adanya sumbatan pembuluh darah akan menyebabkan otak mengalami
kekurangan nutrisi penting seperti oksigen dan glukosa, sehingga daerah pusat
yang diperdarahi pembuluh darah tersebut akan mengalami iskemik sampai
dengan infark.
Pada otak yang mengalami iskemik, terdapat gradien yang terdiri dari ischemic
core (inti iskemik) dan penumbra (terletak disekeliling ischemic core). Pada
daerah ischemic core, sel mengalami nekrosis sebagai akibat dari kegagalan
energi yang merusak dinding sel beserta isinya sehingga sel akan mengalami lisis
(sitolisis). Sedangkan di daerah sekelilingnya, dengan adanya sirkulasi kolateral
maka sel-selnya belum mati, tetapi metabolisme oksidatif dan proses depolarisasi
neuronal oleh pompa ion akan berkurang. Daerah ini disebut sebagai daerah
penumbra iskemik. Bila proses tersebut berlangsung terus menerus, maka sel
tidak lagi dapat mempertahankan integritasnya sehingga akan terjadi kematian sel
yang secara akut timbul melalui proses apoptosis, yaitu disintegrasi elemen-
elemen seluler secara bertahap dengan kerusakan dinding sel, dikenal sebagai
kematian sel terprogram.8
Daerah penumbra berkaitan erat dengan penanganan stroke, dimana terdapat
periode yang dikenal sebagai window therapy, yaitu 6 jam setelah awitan. Bila
ditangani dengan baik dan tepat, maka daerah penumbra akan dapat diselamatkan
sehingga infark tidak bertambah luas.

11
Perubahan fisiologis yang terjadi pada stroke iskemik tergantung dari seberapa
besar berkurangnya cerebral blood flow (CBF):
1. CBF berkurang hingga 20-30% (<50-55ml/100gr/otak/menit). Otak akan
menghambat sintesa protein.
2. CBF berkurang hingga 50% (35ml/100gr/otak/menit). Otak masih mampu
beradaptasi dengan mengaktivasi glikolisis anaerob serta peningkatan
konsentrasi laktat yang selanjutnya akan berkembang menjadi asidosis
laktat dan edema sitotoksik.

3. CBF hanya 30% dari nilai normal (20ml/100gr/otak/menit). Produksi ATP


akan berkurang, terjadi defisit energi dan gangguan transport aktif ion dan
ketidakstabilan membran sel serta neurotransmiter eksitatorik. Pada
keadaan ini sel-sel otak tidak dapat berfungsi secara normal karena otak
dalam keadaan iskemik akibat kekurangan oksigen, sehingga akan terjadi
penekanan aktifitas neuronal tanpa perubahan struktural sel.

4. CBF hanya 20% dari nilai normal (10-15ml/100gr/otak/menit). Pada


keadaan ini sel-sel saraf otak akan kehilangan gradien ion, selanjutnya
terjadi depolarisasi anoksik dari membran.
Pada 3 jam permulaan iskemik akan terjadi kenaikan kadar air dan natrium di
substansi kelabu. Setelah 12-48 jam terjadi kenaikan kadar air dan natrium yang
progresif pada substansi putih, sehingga memperberat edema otak dan
meningkatkan tekanan intra kranial.
Ambang kegagalan fungsi sel saraf ialah bila aliran darah otak menurun sampai
kurang dari 10ml/100gr/otak/menit. Pada tingkat ini terjadi kerusakan yang
bersifat menetap dalam waktu 6-8 menit, sehingga akan mengakibatkan kematian
sel otak. Daerah ini dikenal sebagai ischemic core.7
Perubahan Kimiawi Sel Otak
1. Pengurangan terus menerus ATP yang diperlukan untuk metabolisme sel.
Bila aliran darah dan ATP tidak segera dipulihkan maka akan
mengakibatkan kematian sel. Otak hanya dapat bertahan tanpa
penambahan ATP baru selama beberapa menit saja.

12
2. Berkurangnya aliran darah ke otak sebesar 10-15cc/100gr/otak/menit akan
mengakibatkan kekurangan glukosa dan oksigen sehingga proses
metabolisme oksidatif terganggu. Keadaan ini menyebabkan penimbunan
asam laktat sebagai hasil metabolisme anaerob, sehingga akan
mempercepat proses kerusakan otak.

3. Terganggunya keseimbangan asam basa dan rusaknya pompa ion karena


kurang tersedianya energi yang diperlukan untuk menjalankan pompa ion.
Gagalnya pompa ion akan menyebabkan depolarisasi anoksik disertai
penimbunan glutamat dan aspartat. Akibat dari depolarisasi anoksik ini
adalah keluarnya kalium disertai masuknya natrium dan kalsium.
Masuknya natrium dan kalsium akan diikuti oleh air, sehingga
menimbulkan edema dan kerusakan sel.

Manifestasi Klinik
Pada stroke trombotik permulaan gejala sering pada waktu tidur, bangun tidur,
atau sedang istirahat. Kemudian berkembang dengan cepat, lambat laun, atau
secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-
kadang beberapa hari (2-3 hari). Kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada
kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.
Sedangkan pada stroke emboli, permulaan gejala terlihat sangat mendadak,
berkembang sangat cepat, dimana complete stoke biasanya sudah tercapai dalam
beberapa detik atau menit. Kesadaran biasanya tidak terganggu. Kemungkinan
juga disertai emboli pada organ lain. Pada stroke emboli, ada kecenderungan
untuk membaik dalam beberapa hari, minggu, atau bulan. Jantung merupakan
sumber embolus utama. Stroke emboli sering menimbulkan infark hemorrhagic,
dimana gejala neurologis yang terjadi sudah stabil bisa memburuk lagi.
Trombosis suatu arteri tertentu akan menimbulkan gejala-gejala yang khas bagi
penyumbatan arteri tersebut. 8
a) Trombosis Arteri Karotis Interna
Pada penderita muda yang masih memiliki sirkulus arteriosus willis yang
bagus tidak akan tampak suatu defisit neurologis. Tetapi pada orang yang
telah lanjut usia dan memiliki sirkulus arteriosus willis yang tidak dapat

13
berfungsi dengan baik akan tampak gejala-gejala seperti : hemiplegi di sisi
kontralateral, Afasia, bila arteri karotis interna mendarahi hemisfer yang
dominan. Buta pada sisi ipsilateral karena ikut tersumbatnya arterib
oftalmika disisi ipsilateral.
b) Trombosis Arteri Serebri Anterior
Gejala-gejala yang tampak berupa monoplegi tungkai di sisi kontralateral,
hemianastesia atau gangguan sensibilitas yang terbatas pada kaki di sisi
kontralateral.
c) Trombosis Arteri Serebri Media
Gejala-gejala berupa hemiparese kontralateral, hemianastesi kontralateral,
afasia bila yang tersumbat adalah arteri serebri media di hemisfer yang
dominan.
d) Trombosis Arteri Serebri Posterior
Gejala-gejala yang tampak adalah transient hemiparesis di sisi
kontralateral, transient hemianastesi di sisi kontralateral, hemianopsia
homonin dengan bagian sentral yang bebas, afasia sensorik, bila arteri
serebri posterior yang tersumbat adalah di hemisfer yang dominan.
e) Trombosis Arteri Serebellaris Posterior Inferior
Gejala berupa hemihipalgesia dan hemitermhipestesi alternans, parese
N.IX dan N.X di sisi kontralateral, vertigo, ataksia (di sisi homolateral),
Horner di sisi homolateral
f) Trombosis Arteri Serebellaris Superior
Gejala berupa ataksia hemiserebellaris ipsilateral, hemianastesi
kontralateral.
g) Trombosis Arteri Basilaris
Gejala yang tampak berupa vertigo, anesthesia di seluruh tubuh, tetraplegi,
komadengan pupil yang isokor dan kecil.
h) Trombosis Arteri Spinalis Anterior
Thrombosis arteri spinlis anterior akan menimbulkan mielomalasia dengan
gejala-gejala berupa paraplegi, gangguan sensibilitas setinggi lesi, dan
gangguan miksi, defekasi dan fungsi genitalia.

2.3 Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Terjadinya Stroke


Terjadinya OSA saat tidur menyebabkan oklusi jalan nafas berulang yang
menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia, dan perubahan tekanan intratorakal yang
signifikan. Perubahan dinamika tersebut menyebabkan perubahan pada aktivitas
otonom, hemodinamik, cairan tubuh, dan vaskuler yang dapat berkontribusi

14
terhadap terjadinya stroke. Perubahan pada aktivitas otonomik yang
mempengaruhi pembuluh darah menyebabkan terjadinya vasokontriksi, dengan
peningkatan katekolamin dalam sirkulasi dan peningkatan produksi endothelin-1
(vasokonstriktor poten). Penurunan fungsi endotel dan terjadinya aterogenesis
yang cepat dapat menyebabkan hipoksia berulang pada pasien dengan OSA.
Penurunan CBF, fluktuasi tekanan darah, kelainan autoregulasi serebrovaskuler,
peningkatan agregasi platelet, peningkatan fibrinogen, dan peningkatan
homosistein plasma juga berkontribusi dalam menyebabkan stroke.9

Gambar 3. Obstructive Sleep Apnea (OSA) meningkatkan risiko penyakit


kardiovaskular.10

Mekanisme peningkatan risiko stroke pada OSA antara lain:


Peningkatan aktivitas saraf simpatis
Pada orang normal terjadi sedikit perubahan regulasi sirkulasi darah saat tidur.
Aktivitas saraf simpatis, contohnya pengaturan detak jantung, tekanan darah,
cardiac output, dan resistensi pembuluh darah menurun secara progresif saat fase
tidur non-REM. Sementara itu, saat fase REM terjadi peningkatan aktivitas saraf
simpatis. Tekanan darah dan detak jantung sangat labil saat fase REM. Episode
apnea berulang akan mengganggu interaksi fisiologis normal antara tidur dan
sistem kardiovaskuler. Akibat langsung dari OSA terhadap hemodinamik adalah
terjadinya vasokonstriksi akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis, peningkatan
keluaran ventrikel kiri, serta perubahan pada cardiac output.10

15
Sleep apnea meningkatkan aktivitas saraf simpatis sebagai akibat dari terjadinya
hipoksia, hiperkapnia, dan penurunan input dari thoracic stretch receptors.
Desaturasi O2 dan retensi CO2 saat terjadinya apnea meningkatkan aktivitas saraf
simpatis akibat stimulasi kemorefleks sentral dan perifer. Peningkatan aktivitas
saraf simpatis yang berujung pada terjadinya vasokonstriksi tersebut membantu
mempertahankan tekanan darah selama episode apnea saat terjadinya penurunan
cardiac output akibat penurunan venous return yang disebabkan karena adanya
manuver Muellers.11 Hal tersebut juga menyebabkan dilatasi pada pembuluh darah
otak dan berujung pada peningkatan CBF.12 CBF memang secara normal
meningkat pada tidur fase REM, dimana terjadinya apnea dapat meningkatkan
tekanan intrakranial dan menurunkan tekanan perfusi otak. CBF meningkat secara
progresif saat episode apnea, akan tetapi menurun drastis saat periode
11
hiperventilasi post apnea. Kejadian-kejadian tersebut jika digabungkan dengan
peningkatan aktivitas saraf simpatis pada tidur fase REM dapat menjadi faktor
predisposisi stroke. 7,10
Hipotesis bahwa hipertensi pada OSA dapat menyebabkan stroke didukung dari
data mikroneurografi yang mengukur aktivitas simpatis secara langsung. Pada
penelitian dengan 10 subyek OSA, aktivitas simpatis meningkat sebanyak 246%
selama 10 detik terakhir dari episode apnea, dengan peningkatan tekanan darah
dari rata-rata 92 mmHg saat terjaga sampai 127 mmHg saat tidur fase REM.
Peningkatan aktivitas simpatis yang persisten menunjukkan bahwa OSA dapat
menginduksi perubahan jangka panjang yang juga dapat menjadi faktor
predisposisi dari stroke. Efek otonomik juga dapat menyebabkan aritmia jantung,
yang prevalensinya 48% pada pasien apnea. Risiko terjadinya OSA sekitar 49%
pada pasien dengan fibrilasi atrium. Fibrilasi atrium merupakan faktor risiko yang
kuat pada stroke, dan dapat juga meningkatkan risiko stroke pada pasien dengan
7,10
OSA.
Saat apnea berakhir, terjadi terminasi dari aktivitas simpatis. Hal ini disebabkan
oleh berbagai hal, yaitu pernafasan dan stimulasi aferen paru, peningkatan tekanan
darah yang merangsang barorefleks, berakhirnya episode hipoksia dan
hiperkapnia, dan peningkatan tonus otot saat berakhirnya episode apnea akan
menghambat aktivitas saraf simpatis.11

16
Penurunan tekanan intratorakal
Usaha inspirasi melawan jalan nafas yang tertutup (manuver Mueller) merupakan
gejala kardinal dari OSA yang mengakibatkan terjadinya tekanan negatif
intratorakal yang rendah mencapai 80 cmH2O, yang tentu saja mempengaruhi
hemodinamika intratorakal. Perubahan tersebut mengakibatkan peningkatan
keluaran ventrikel kiri akibat peningkatan tekanan transmural, akan tetapi terjadi
penurunan pengisian ventrikel kiri akibat tekanan negatif intratorakal yang
mengganggu relaksasi ventrikel kiri. Kombinasi tersebut mengakibatkan
penurunan pada cardiac output. 10
Perubahan tekanan intratorakal pada apnea juga dapat menyebabkan shunting
interatrial pada pasien dengan foramen ovale yang paten. Pada keadaan
hiperkoagulasi, anomali ini dapat menyebabkan risiko tinggi terjadinya emboli.
Penelitian terbaru mendapatkan hasil bahwa OSA merupakan penyebab yang
mungkin dalam terjadinya stroke.10 Perubahan besar pada tekanan intratorakal saat
inspirasi juga meningkatkan pengisian pada jantung kanan dan menyebabkan
pergeseran septum interventrikel ke sebelah kiri. 10

Penurunan aktivitas fibrinolitik dan peningkatan agregasi platelet


Pada OSA, terjadi peningkatan fibrinogen dan aktivasi platelet yang menyebabkan
tingginya kemungkinan untuk terjadi trombus. Waktu pagi hari berkaitan dengan
aktivitas fibrinolitik yang rendah serta tingginya level katekolamin, viskositas
darah, dan aktivitas agregasi platelet, di saat aktivasi sistem saraf simpatis saat
tidur REM dan instabilitas hemodinamis dapat meningkatkan agregasi platelet dan
pertumbuhan plak. Peningkatan katekolamin dan aktivasi platelet pada OSA dapat
meningkatkan pembentukan trombus dan emboli yang berakibat pada
meningkatnya risiko terjadinya stroke. Peningkatan protein aktivasi platelet yaitu
ligan CD40 dan P-selektin berhubungan dengan terjadinya infark otak. MRI otak
menunjukkan adanya infark pada 25% kelompok dengan OSA derajat sedang
11
sampai berat, sedangkan hanya 6,7% pada kelompok control. Jumlah ligan
CD40 dan P-selektin meningkat secara signifikan pada pasien apnea. 7,10
Pada pasien dengan OSA derajat sedang sampai berat, terjadi peningkatan jumlah
CRP, sCD40L, and sP-selectin dibandingkan dengan pasien obesitas dan pasien

17
dengan OSA derajat ringan. Jumlah penanda inflamasi dan aktivasi platelet
tersebut juga lebih tinggi pada pasien OSA yang mengalami SBI dibandingkan
dengan yang tidak mengalami SBI. CRP merupakan penanda inflamasi, sekaligus
juga faktor yang berkontribusi dalam patogenesis aterosklerosis dengan peran
untuk mengaktivasi sel endotelium dan sel otot polos arteri koroner. CRP
merupakan prooksidan yang menginduksi produksi monocyte chemoattractant
protein-1 (MCP-1) dan ekspresi molekul adesi yaitu intracellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) dan vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1). Jumlah
sCD40L dan sP-selektin juga meningkat pada pasien OSA. Jumlah CRP dalam
serum berhubungan secara signifikan dengan jumlah sCD40L dan sP-selektin
pada pasien OSA. OSA merupakan mediator dalam peningkatan inflamasi
sistemik dan aktivasi platelet, dimana faktor-faktor tersebut memegang peran
potensial dalam progresivitas terjadinya aterosklerosis pada OSA.
Stres hipoksia pada OSA merupakan mediator inflamasi sistemik dan aktivasi
platelet yang dapat berujung pada terjadinya SBI pada pasien OSA. Terdapat
korelasi yang signifikan antara penurunan saturasi oksigen arteri dengan jumlah
CRP, sCD40L, dan sP-selektin salam serum. Hasil tersebut menunjukkan bahwa
hipoksia berhubungan dengan peningkatan inflamasi sistemik dan aktivasi platelet
yang berujung pada terjadinya SBI. 12
Peningkatan fibrinogen dalam plasma juga berhubungan dengan peningkatan
risiko stroke. Fibrinogen plasma adalah protein fase akut yang disintesis di hati
dan berperan secara intrinsik dalam koagulasi. Fibrinogen plasma meningkatkan
terjadinya trombosis dan aterosklerosis melalui efeknya pada agregasi platelet,
dinding pembuluh darah, dan kerusakan sel endotelium. Pasien dengan OSA
menunjukkan adanya peningkatan fibrinogen pada pagi hari. Jumlah fibrinogen
berkorelasi positif dengan RDI dan lamanya episode respirasi, serta berkorelasi
negatif dengan desaturasi oksigen saat tidur.
Agregasi platelet meningkat secara signifikan pada pagi hari selama sekitar pukul
6 sampai pukul 9, yang berhubungan dengan peningkatan katekolamin plasma.
Periode tersebut merupakan periode dengan risiko tertinggi terjadinya kejadian
serebrovaskuler dan kardiovaskuler. Sebuah penelitian prospektif pada laki-laki
dengan OSA yang diperiksa dengan polisomnografi menunjukkan adanya

18
peningkatan aktivasi dan agregasi platelet yang signifikan pada pasien OSA
dibandingkan dengan kontrol. Setelah diuji dengan terapi CPAP (Continuous
Positive Airway Pressure) ternyata terdapat penurunan dari reaktivitas platelet.
Mekanisme peningkatan reaktivitas plateket pada pasien OSA kemungkinan
karena adanya hipoksemia, hiperkarbia, dan peningkatan katekolamin.10

Disfungsi endotel
Terjadi penurunan CBF sekitar 20-24% seiring terjadinya penuaan. Penurunan ini
berhubungan dengan atropi otak dan peningkatan resistensi pembuluh darah otak
sekunder akibat arteriosklerosis. Terdapat penumpukan beta amiloid di otak dan
pembuluh darah otak pada individu usia lanjut. Beta amiloid dapat menghasilkan
anion superoksida yang dapat mengganggu relaksasi pembuluh darah. Gangguan
relaksasi tersebut dapat disebabkan oleh degradasi NO (nitric oxide) karena
adanya reactive oxygen species pada dinding pembuluh darah. Terjadinya
hipoksia yang intermiten juga menyebabkan terjadinya disfungsi endotel serta
meningkatnya stres oksidatif pada pembuluh darah, dimana terjadi peningkatan
pada homosistein plasma, endothelin-1 (vasokonstriktor poten), vascular cell
adhesion molecule-1 (VCAM-1), intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1),
dan L-selektin. 10

19
Gambar 4. Patofisiologi sleep apnea menyebabkan penyakit kardiovaskular11

Disfungsi baroreseptor
Respon pembuluh darah otak terhadap CO 2 merupakan faktor proteksi yang
penting dalam mempertahankan homeostasis dengan meregulasi CBF dan arteri
terhadap perubahan pCO2. Penurunan respon pembuluh darah otak dan regulasi
CBF terhadap hipokapnia atau hiperkapnia mengakibatkan terjadinya perubahan
hemodinamis yang lebih besar di otak dan kemoreseptor sentral. Sensitivitas yang
tinggi terhadap ventilasi saat episode apnea dan perubahan CO2 yang
menyebabkan autoregulasi CBF diteliti pada hewan dengan cara mengoklusi
aliran arteri karotis, serta pada manusia dengan menggunakan indometasin
(inhibitor siklooksigenase) untuk menurunkan reaktivitas pembuluh darah
terhadap CO2 secara selektif. Penurunan respon pembuluh darah otak dan regulasi
CBF terhadap CO2 terjadi pada usia tua, pasien dengan gagal jantung kongestif,
dan pasien dengan OSA yang berat. 11

Peningkatan tekanan darah

20
Berhubungan dengan penjelasan di atas, tekanan darah yang meningkat pada
pasien stroke dengan sleep apnea dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain
osilasi pada cardiac output dan denyut jantung, peningkatan aktivitas saraf
simpatis, dan kelainan pada kontrol baroreseptor. Jika peningkatan tekanan darah
pada pasien dengan OSA dan tanpa OSA dibandingkan, maka terlihat bahwa pada
kelompok pasien stroke dengan OSA memiliki peningkatan tekanan darah yang
lebih tinggi, sehingga apnea kemungkinan merupakan faktor yang berkontribusi
pada peningkatan tekanan darah post stroke. NDS kemungkinan meningkat akibat
ketidakseimbangan aktivitas simpatis dan parasimpatis. Hal ini disebabkan karena
peningkatan pengeluaran katekolamin dan kortisol yang merupakan respon otak
terhadap penurunan perfusi pada daerah iskemia penumbra. Selain itu peningkatan
katekolamin dan kortisol juga dapat disebabkan oleh perubahan siklus tidur dan
stres akibat rawat inap di rumah sakit.11

Gambar 5. Patofisiologi sleep apnea menyebabkan stroke 11

2.4 Penatalaksanaan Sleep Apnea pada Stroke


Memutuskan yang mana dari berbagai pilihan pengobatan yang paling sesuai
untuk manajemen OSA sabgat bergantung pada keparahan kondisi dan
karakteristik dari masing-masing pasien. Perawatan yang dianjurkan untuk OSA

21
yang sedang dan berat yaitu tekanan udara positif terus-menerus (Continuous
Positive Airway Pressure /CPAP) tidak selalu diterima dengan mudah oleh pasien
dan akhirnya keputusan untuk menggunakannya kembali pada pilihan pasien.
Secara garis besar, pilihan pengobatan OSA dapat dibagi menjadi tiga yaitu
intervensi perilaku, intervensi non-pembedahan, dan intervensi pembedahan.13

Intervensi Perilaku

Pada beberapa kasus, intervensi perilaku dan self-care merupakan cara terbaik
dalam menangani OSA. Beberapa cara yang dapat dilakukan diantaranya:

Menurunkan berat badan


Penurunan berat badan yang berlebih, bahkan dalam jumlah sedikit dapat
membantu mengurangi konstriksi dari tenggorokan. Pada beberapa kasus,
OSA dapat sembuh ketika berat badan telah mencapai berat badan ideal.

Hindari alkohol dan obat-obatan tertentu


Zat dan obat-obatan seperti obat penenang dan obat tidur dapat
merelaksasikan otot pada bagian belakang tenggorokan sehingga akan
mengurangi fungsi dilator saluran nafas dan mengakibatkan terganggunya
proses pernafasan.

Pengubahan posisi tidur


Tidur menghadap ke samping atau tidur telungkup sangat disarankan pada
penderita OSA daripada tidur telentang Tidur telentang dapat mengakibatkan
lidah dan soft palate jatuh sesuai dengan gaya gravitasi dan menekan bagian
belakang dari tenggorokan yang kemudian akan menyebabkan tertutupnya
saluran pernafasan. Pencegah agar tidak tidur telentang dapat dengan
dilakukan dengan cara menaruh pengganjal pada bagian atas dari baju tidur,
misalnya dengan menjahit bola tenis pada bagian atas baju tidur.

Jaga saluran hidung terbuka pada malam hari.


Penggunaan spray hidung berupa salin dapat membantu menjaga saluran
hidung tetap terbuka, akan tetapi penggunaan dekongestan hidung atau

22
antihistamin lainnya harus dengan pengawasan dokter karena pengobatan ini
umumnya hanya direkomendasikan sebagai terapi jangka pendek.13

Intervensi Non-Pembedahan

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)


Tekanan udara positif terus-menerus (continuous positive airway pressure
/CPAP) berfungsi sebagai belat pneumatik yang akan menjaga patensi saluran
nafas pada seluruh fase pernafasan tidur. Alat ini bekerja dengan bantuan
generator yang akan menghasilkan aliran udara bertekanan melalui selang
udara yang akan dihubungkan dengan masker hidung atau muka yang
dikenakan sepanjang malam. Sebagian besar pasien biasanya memerlukan
pengobatan seumur hidup, sehingga memerlukan akses jangka panjang pada
mesin CPAP.13

Gambar 6. Masker Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Bi-Level Positive Airway Pressure (BPAP)


Alat ini memiliki kegunaan yang serupa dengan CPAP, hanya saja tekanan
inspiratori dan ekspiratorinya dapat diatur secara bebas, dibandingkan dengan
CPAP yang memiliki tekanan yang konstan terus-menerus. Dengan
menggunakan alat ini, tekanan yang lebih tinggi akan diberikan ketika
inspirasi dan tekanan akan diturunkan ketika ekspirasi, sehingga memberikan
keuntungan pada pasien yang menderita kegagalan ventilasi.1

Intra-oral Devices (IODs)


Merupakan serangkaian peralatan yang dipasang di dalam mulut dan
dirancang untuk mengubah patensi dari saluran nafas atas. Beberapa teknik
telah dikembangkan, tetapi pemajuan mandibula merupakan yang paling
sering dilakukan. Peralatan ini akan mengakibatkan pemindahan dari

23
mandibula ke arah anterior sehingga akan menambah diameter saluran nafas
atas. Derajat dari protrusi mandibula dapat disesuaikan dan diatur kemudian.1

Gambar 7. Intra-oral Devices (IODs)13

Terapi farmakologis
Sangat sedikit data yang mendukung terapi farmakologis sebagai pilihan
terapi yang efektif pada OSA. Tinjauan sistematis utama dari farmakoterapi
menyimpulkan tidak ada medikasi yang memberikan respon yang konsisten
terhadap OSA. Obat-obat yang menekan rapid eye movement (REM), seperti
protryptyline, acetozolamide dan progesteron, tidak menunjukkan manfaat
klinis dalam mengobati OSA pada suatu uji terkontrol. Penggunaan teofilin
juga menunjukkan efek yang tidak konsisten dengan kecenderungan untuk
mengganggu tidur pada pasien dengan OSA, tetapi membantu pada respirasi
Cheyne-Stokes. Sementara itu golongan hipnotik, seperti benzodiazepin, dapat
memperburuk OSA.

Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa penambahan obat yang


mewaspadakan (alerting), seperti modafanil, mungkin memiliki sedikit efek
menguntungkan terhadap rasa kantuk pada beberapa pasien yang tetap
mengantuk meskipun kepatuhan CPAP baik. Namun penggunaan obat ini
dapat mengurangi penggunaan CPAP dan suatu penelitian jangka panjang
untuk menilai keuntungan dan resiko dari obat ini perlu dilakukan.13

Intervensi Pembedahan

24
Banyak intervensi pembedahan yang telah digunakan dalam pengobatan OSA,
dimana semuanya bertujuan untuk meningkatkan diameter faring dan mengurangi
resistensi faring selama tidur. Beberapa intervensi pembedahan yang dapat
dilakukan diantaranya uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), tracheostomy, laser-
assisted uvuloplasty (LAUP), mandibular osteotomy, reduction glossectomy,
nasal reconstruction, tonsillectomy dan adenoidectomy, dan pemajuan dari rahang
atas atau rahang bawah.14

25
BAB 3
SIMPULAN

Sindrom obstructive sleep apnea (OSA) merupakan salah satu gangguan tidur
yang ditandai dengan episode berulang obstruksi jalan napas bagian atas saat tidur
yang menyebabkan hipopnea atau apnea aliran udara di hidung/mulut. Stroke
iskemik adalah tanda klinis gangguan fungsi atau kerusakan jaringan otak sebagai
akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak, sehingga mengganggu pemenuhan
kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Hal tersebut salah satunya
dipengaruhi oleh terjadinya obstructive sleep apnea (OSA).
Terjadinya OSA saat tidur menyebabkan oklusi jalan nafas berulang yang
menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia, dan perubahan tekanan intratorakal yang
signifikan. Perubahan dinamika tersebut menyebabkan perubahan pada aktivitas
otonom, hemodinamik, cairan tubuh, dan vaskuler yang dapat berkontribusi
terhadap terjadinya stroke. Perubahan pada aktivitas otonomik yang
mempengaruhi pembuluh darah dapat pula menyebabkan terjadinya
vasokonstriksi. Mekanisme tersebut menyebabkan hipertensi diurnal. Penurunan
fungsi endotel dan terjadinya aterogenesis yang cepat dapat menyebabkan
hipoksia berulang dan pressure surges pada pasien dengan OSA.
Secara garis besar, pilihan pengobatan OSA dapat dibagi menjadi tiga yaitu
intervensi perilaku, intervensi non-pembedahan, dan intervensi pembedahan.
Intervensi perilaku antara lain adalah menurunkan berat badan, hindari alkohol
dan obat-obatan tertentu, pengubahan posisi tidur, dan jaga saluran hidung terbuka
pada malam hari. Intervensi non pembedahan antara lain Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP), Bi-Level Positive Airway Pressure (BPAP), serta Intra-
oral Devices (IODs). Intervensi pembedahan bertujuan untuk meningkatkan
diameter faring dan mengurangi resistensi faring selama tidur, yang terdiri dari
uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), tracheostomy, laser-assisted uvuloplasty
(LAUP), mandibular osteotomy, reduction glossectomy, nasal reconstruction,
tonsillectomy dan adenoidectomy, dan pemajuan dari rahang atas atau rahang
bawah.

26
Lembar Persetujuan Presentasi
Referat/Tinjauan Pustaka ini telah disetujui untuk dipresentasikan
Tanggal 11 Mei 2012

Pembimbing

dr. I Gusti Ngurah Ketut Budiarsa. Sp. S


NIP. 19570529 198601

Mengetahui,
Kepala Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf
FK UNUD / RSUP Sanglah

Dr. dr. D. P. G. Purwa Samatra, Sp. S (K)


NIP. 19550321 198303 1 004

27