PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman Kel.Tengah Kecamatan Cibinong. Telp. (021) 87531
Cibinong 16714

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTP IV KECAMATAN SUKARA

ALAMAT LENGKAP INTANDI : Jl. Mandala No. 59 Simpang P
INTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN
PEMBUAT DAFTAR GAJI : IWAN HENDAR GUNAWAN. S
1 DAFTAR PEGAWAI :
1 Nama lengkap : ENI RUHAENI, S.Pd
2 NIP *) : 196210041983051001
3 Tempat Tgl.Lahir : TASIK MALAYA, 04 OKTOBER
4 Pangkat/Golongan/Ruang : GURU MADYA, IV/A
5 Jabatan : PEMBINA
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor : GUB.JABAR, 23-02-2006, 823.4/
-terhitung Mulai*) : 01 APRIL 2006
7 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8 Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9 Alamat Lengkap :
Jalan BOJONG HONJ
RT/RW (RK) 004 / 003
Kecamatan SUKARAJA
Kabupaten Kodya BOGOR
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP d
PNS dpk .1/PNSP dpk.II/PNSD
dpk.II/PNSDII/PNS dpd Ins.la
Pusat/PNSD dpk Pusat **)
11 Status Kepegawaian : Carpeg/Peg.Tetap/MPP/Pn.Ua
Scorsing/Cuti Luar Tanggunga
(Perusahaan Daerah)/Peg.Bul
dpk.Jabatan Semula).
12 Digaji menurut PP. Dengan : PP No. 22 Tahun 2013
- SK.Dari/Tgl./Nomor *) :
- Gaji Pokok :
- Terhitung Mulai berlaku :
 13 Besarnya Penghasilan :
14 Jabatan Stuktural/Fungsional : GURU
15 Jumlah Keluarga Tanggungan : 1 ISTRI, 1 ANAK
16 Masa Kerja Golongan : 17 TAHUN 11 BULAN
17 Masa Kerja keseluruhan : 31 TAHUN 11 BULAN

KETERANGAN
*) 1. Intansi induk ialah intansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pemb
secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai bersangkutan
*) 3. Surat keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
Surat Keputusan yang menunjukan gaji Pokok yang sesuai dengan pembaya
*) 4.
berjalan
- dpb.I/II = Diperuntukan pada daerah Tingkat I/II
- dpb.I/II = Diperkerjakan pada daerah Tingkat I/II
- Dpb. = Diperbantukan
***) Coret yang perlu
BOGOR

(021) 8753191

ELUARGA

ATAN SUKARAJA
59 Simpang Pomad-Bogor

GUNAWAN. S.Pd

04 OKTOBER 1962

2-2006, 823.4/Kep.108-B/Peg/2006

OJONG HONJE GN.GEULIS

04 / 003
UKARAJA
BOGOR
PNSP/PNSP dpd.1/PNSPd bp.II/
P dpk.II/PNSD 1 dpd.II/PNSD I
NS dpd Ins.lain (swasta)/PNSD dpd
Pusat **)
ap/MPP/Pn.Uang Tunggu/Peg.
ar Tanggungan Negara
erah)/Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri)
ndapat pembinaan kepegawaian

gan pembayaran gaji yang sedang

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN ISTRI/SUAMI KE PENGH

1 EDAH JUBAEDAH BOGOR, 02-08-1962 IRT - 03-12-1984 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk daftar gaji
DAPAT/TIDAK MASIH
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH
1 ROSMALASARI BOGOR, 05-12-1991 AK ENI RUHAENI PEREMPUAN DAPAT KU
2
3
4
5
6
7
8
9
10
C. SPECIMEN-PEGAWAI
TANDA TANGAN PARA

2X3
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya ber sedia dituntut dimuka pengadilan berdasark
dan bersedia mengembalikan semaua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui /mengesahkan SUKAR

Kepala UPTP IV Kecamatan Sukaraja Pegawai

ISTIYARTO,M.M.Pd ENI RUH

NIP 195909051982041003 NIP.1962
 TANDA TANGAN
PENGHASILAN
ISTRI/SUAMI
-

asuk dalam daftar gaji

MASIH/TIDAK PUTUS PENGADILAN

SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
KULIAH

PARAF
n berdasarkan undang-undang yang berlaku,

SUKARAJA, 09 APRIL 2015

Pegawai yang bersangkutan

ENI RUHAENI, S.Pd

NIP.196210041983051001