KEPOLISISN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : VER/ /XI/2015/Biddokkes

Atas permintaan tertulis dari Kabid Propam Polda Jateng, melalui Nota Dinas tanggal
26 Nopember 2015 Nomor : B/ND-567/XI/2015/Bidpropam yang ditanda tangani oleh
Drs. AGUS BUDI SETIYONO, S.St.,M.K.,M.H. Pangkat AKBP NRP 63020801 dan
diterima tanggal 26 Nopember 2015, jam 10.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. DEWI
LESTIANI sebagai dokter yang bekerja pada kantor Klinik Pratama TPS Sendang
Mulyo Biddokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada hari Jumat, tanggal 27
November 2015, jam 09.00 WIB, di Poliklinik Polda Jateng telah melakukan
pemeriksaan terhadap, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
sdri. TINA YUNITA, umur 39 tahun, jenis kelamin perempuan. ----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : -------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN : -----------------------------

IDENTITAS UMUM KORBAN :-------------------------------------------------------------------------
a. Nama : Tina Yunita -------------------------------------------------------------------------------------
b. Jenis Kelamin : perempuan ---------------------------------------------------------------------------
c. Umur : tiga puluh sembilan tahun -------------------------------------------------------------------
d. Kewarganegaraan : Indonesia -----------------------------------------------------------------------
e. Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------

KEADAAN UMUM -----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : Sadar penuh-------------------------------------------------------------------
b. Denyut Nadi : tujuh puluh enam kali per menit --------------------------------------------------
c. Pernafasan : enam belas kali per menit -----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa ---------------

1
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ANAMNESA : ----------------------------------------------------
1. Terakhir kali berhubungan suami istri : lupa -----------------------------------------------------
2. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : lupa -------------------------------------------------------
3. belum pernah hamil dan melahirkan --------------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : -------------------------------------

1. Bagian bagian pada tubuh pada : ------------------------------------------------------------------

a. Kepala : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------------------
b. Wajah : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------
c. Leher : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------
d. Bahu : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
e. Dada : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
g. Punggung : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak : tidak ada kelaianan. -------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu. ---------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------
b. Hidung : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------
d. Mulut : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
e. Gigi-geligi : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------
f. Dubur : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------
g. Alat Kelamin : Perempuan , tidak ditemukan tanda tanda kekerasan, robekan
lama pada selaput dara arah jam enam ----------------------------------------------------------
h. Perut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
3. Tulang Tulang. -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------
b. Tulang wajah : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------
c. Tulang tenggorokan : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
d. Tulang belakang : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------

2
 e. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
f. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------
g. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------
h. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG: ----------------------------------------------------

- Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang -----------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang
perempuan dewasa umur tiga puluh sembilan tahun dalam keadaan sadar penuh pada
pemeriksaan luar tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan, pemeriksaan
alat kelamin terdap robekan lama pada selaput dara arah jam enam. --------------------------

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------

Semarang, November 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Dewi Lestiani