Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

K E C A M A T A N
D E S A ..
Jln

SURAT KETERANGAN CERAI


Nomor :140/ / Ds-2007 /VII / 2016

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Kecamatan., Kabupaten


Lebak Provinsi Banten, Dengan ini menerangkan bahwa :
I. Nama :
Tempat.Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

II. Nama :
Tempat.Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Nama Tersebut diatas adalah pasangan suami/istri yang sudah bercerai dari tahun ,2015

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,19 Juli2016
KEPALA DESA

.
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
K E C A M A T A N
D E S A ..
Jln

SURAT KETERANGAN CERAI


Nomor :05 / Ds-2007 /X / 2015

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Kecamatan ., Kabupaten


Lebak Provinsi Banten, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat.Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Nama Tersebut diatas adalah pasangan suami/istri Cerai/ mati/hidup dari tahun ,1995

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 September 2015
KEPALA DESA

.
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
K E C A M A T A N
D E S A ..
Jln