BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
02 September 2017
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI15020836/ 1024359
Nama : Tn. RB
Umur : 74 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Desa Tarate, terate Sirah Pulau Padang, Kabupaten Ogan Komering
Ilir
MRS IGD : 02 September 2017 (16.00 WIB)
MRS bangsal : 02 September 2017 (21.30 WIB)
Yasmin D 3.1

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesa)
BAB hitam sejak 4 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Badan terasa lemas sejak 4 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

4 hari SMRS
Pasien mengeluh BAB hitam (+) seperti kecap, banyaknya 1/2 cangkir air mineral, frekuensi
2 kali/hari
Nyeri ulu hati (+) seperti tertusuk-tusuk dirasakan hilang timbul, nyeri tidak bertambah saat
pasien makan.
Mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+)
Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (-), pusing (+) demam (-), keringat dingin
(+), batuk (-), turun berat badan dirasakan dari pakaian pasien yang longgar
BAK tidak ada keluhan, BAK sedikit disangkal
Pasien berobat ke dokter penyakit dalam, dikatakan pasien harus diteropong untuk mencari
penyebab perdarahan. Pasien dirujuk ke IGD RSMH

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat operasi ambein sejak 8 bulan SMRS, tidak diperiksakan jaringan.
Riwayat BAB hitam 3 bulan SMRS, dilakukan transfusi darah sebanyak 3 kantong
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat sakit maag disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat BAB hitam dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Riwayat minum jamu-jamuan disangkal
Riwayat minum obat-obat penghilang nyeri disangkal
Riwayat minum-minuman alkohol disangkal
 Riwayat merokok selama 40 tahun satu batang/hari. Kesan perokok ringan
Riwayat kontak dengan bahan kimia disangkal
Pasien saat ini tidak bekerja, dulu pasien adalah seorang pedagang beras. Pasien
menggunakan BPJS kelas I
Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 120 / 70 mmHg
Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,4 C
VAS : 0
TB : 165 cm
BB : 55 kg
RBW : 94% (kesan: normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), spider nevi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra,kiri jantung ICS V LMC sinitra
A : HR 98 kali/menit, bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 sela iga
A :Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru,
A :Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Superior:
Akral dingin (-), palmar pucat (+/+), edema (-), palmar eritem (-), Pembesaran KGB aksilla
(-).
Inferior:
Akral dingin (-), edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI
02-09-2017

Irama sinus, aksis normal, HR 98x/menit, gel P normal, PR int 0,12 det, QRS comp 0,06 det,
R/S di V1 <1, S V1 + R V5/6 < 35, ST-Tchange (-)
Kesan: Normal EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 02-09-2017
DARAH RUTIN
Hb 3,6 g/dL
Ht 11 %
RBC 1,31 juta /mm3
Leukosit 9.500/mm3
Trombosit 61.000/L
DC 0/1/57/24/18
MCV 83,9 fl
MCH 27 pg
Kesan : anemia normokrom normositer

KIMIA DARAH
Ureum 97 mg/dL
Kreatinin 3,38 mg/dL
Natrium 142 mEq/L
Kalium 4,0 mEq/L
Kalsium 8,5 mg/dL
SGOT 14 U/L
SGPT 7 U/L
Kesan : Peningkatan ureum kreatinin

DAFTAR MASALAH
1. Melena
2. AKI stage III

PENGKAJIAN MASALAH
1. Melena
Dari anamnesis didapatkan BAB hitam (+) seperti kecap, banyaknya 1/2 cangkir air
mineral, frekuensi 2 kali/hari
Nyeri ulu hati (+) seperti tertusuk-tusuk dirasakan hilang timbul, nyeri tidak bertambah saat
pasien makan.
Mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), penurunan berat badan
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+/+), palmar pucat (+/+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hb 3,6 mcv 83 pg mch 27 ul, kesan anemia
normokrom normositer.
2. AKI stage III
Didapatkan ureum 97, kreatinin 3,38. riwayat sakit ginjal disangkal

DIAGNOSIS SEMENTARA
Melena e.c malignancy, AKI stage III
DIAGNOSIS BANDING
1. Melena e.c. Gastritis erosif, AKI stage III
2. Melena e.c. Pecahnya varises esofagus , AKI stage III

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet cair
Edukasi : mengenai penyakit dan tindakan serta terapi yang akan dilakukan
Transfusi PRC sampai dengan HB 12 gr%
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt XXX/m
inj.Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sucralfat syr 4 x 2 C (PO)
VitB1B6B12 1x1 tab (PO)

RENCANA PEMERIKSAAN
Feses rutin, darah samar
Urine rutin
Gambaran darah tepi
Masa pembekuan dan perdarahan
Petanda virus hepatitis
Endoskopi
USG TUG
CCT Urin 24 jam
 Konsul divisi gastroenterohepatologi
Konsul divisi ginjal hipertensi
PROGNOSIS
Vitam : dubia bonam
Fungsionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam