BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 22 Juli 2017
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI17021124 / 1016095
Nama : Tn. AS
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln karang tanding, penukal utara muara enim
MRS IGD : 22 Juli 2017 (pukul 18.72)
MRS bangsal : 23 Juli 2017 (Pukul 03.00 WIB)
Yasmin A 3.1

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sulit BAK sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS
Pasien mengeluh susah BAK, setelah pasien terjatuh dari ketinggian 2 meter, BAK sedikit
(+), nyeri BAK (-), BAK berbusa (-), BAK kemerahan (-) pasien lalu merasa sulit berjalan
setelah terjatuh, berjalan harus dibantu, badan lemas terutama dirasakan bila banyak
beraktivitas, sesak (-), nyeri kepala (-), mual (-) muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-),
nyeri pinggang (+), tidak menjalar, nyeri dirasakan terus menerus, BAB cair (-), BAB
berdarah (-). Pasien berobat ke RSUD Musi Banyuasin dirawat inap selama 3 hari, dikatakan
pasien mengalami saraf terjepit di tulang belakang, pasien dipasang kateter, keluhan susah
BAK menghilang
1 minggu SMRS
pasien mengeluh sulit BAK, BAK sedikit, BAK bewarna kemerahan, berpasir (-), demam
(+) tidak terlalu tinggi, mual (+) muntah (-), sembab kedua tungkai (-), BAB tidak ada
keluhan. Perut bagian bawah terasa penuh. Sakit pada pinggang tidak menjalar, Pasien
berobat ke RSUD Musi Banyuasin, dirawat inap selama 5 hari, dikatakan pasien mengalami
gagal ginjal dan disarankan untuk cuci darah. Pasien dirujuk ke IGD RSMH

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat BAK seperti cucian daging disangkal
Riwayat BAK berpasir disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat sakit ginjal dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

pasien adalah seorang buruh, pasien menggunakan BPJS kelas III, kesan sosial
ekonomi rendah.
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM di BANGSAL)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 96 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit,tipe pernafasan Thoracoabdominal
Temp : 36,8 C
VAS : 2
TB : 160 cm
BB : 56 kg
RBW : 103 (kesan: normoweight )

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-), mukosa
mulut & lidah pucat (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O , pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 96 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-/-),
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), ballotement (-), nyeri
ketok CVA (-),
P : shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-/-), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)
Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH tanggal 22-07-2017)
DARAH RUTIN
Hb 12.3 mg/dl
Ht 35 %
Eritrosit 4,4 juta
Leukosit 17.700 mm3
Trombosit 452.000/L
DC 0/1/92/4/3
Kesan leukositosis
KIMIA DARAH
Kreatinin 10.63 mg/dl
Ureum 405 mg/dl
SGOT 136U/L
SGPT 252 U/L
GDS 90 g/dl
Na 145 mEq/L
Kalium 4,5 mEq/L
Kalsium 9,4 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL,
tanggal 23-07-2017)

Irama sinus, aksis normal, HR 96x/menit, gel P normal, PR int 0,16 det, QRS comp 0,06 det,
R/S di V1 <1, R di V1 + S di V6 <35 d, S-T changes (-)
Kesan: Sinus rhytm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Rontgen foto lumbosacral di RSUD Musi Banyuasin,
tanggal -2017)

Kesan : kompresi lumbal 1

DAFTAR MASALAH
1. AKI stage III
2. Kompresi lumbal 1
3. Retensio urine ec neurogenic blader
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan keluhan BAK sedikit, setelah pasien terjatuh dari ketinggian 2
meter. Pasien dirawat inap selama 1 minggu di rsud musi banyuasin dikatakan gagal ginjal
dan disarankan untuk cuci darah
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan ureum 405, kreatinin 10.63. kami rencanakan
pemeriksaan USG TUG, CCT urine 24 jam
DIAGNOSIS SEMENTARA
AKI stage III, kompresi lumbal 1, retensio urine ec neurogenic bladder
DIAGNOSIS BANDING
CKD stage V, kompresi lumbal 1, retensio urine ec neurogenic bladder
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
O2 3-5 l/menit
Diet protein 40 gr
Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan dan pengobatan\
Balance cairan
HD inisiasi
PENATALAKSANAAN
Farmakologi
IVFD NS gtt X /menit mikro
Inj Ceftriaxon 2x1 gr
CaCO3 tab 3 x 500 mg peroral
Asam folat 3x1 mg tab
Vit B1B6B12 3x1 tab
RENCANA PEMERIKSAAN
USG TUG
CCT urine 24 jam
Konsul divisi Ginjal Hipertensi
Konsul bagian bedah urologi
Konsul bagian neurologi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam