Mata Pelajaran :
Kelas :
Aspek Keterangan
Nomor SK /
No Hari / Tanggal Kelas KKM Instrumen Penilaian
Yang
Kompetensi Dasar UH UTS
Dinilai
Mengetahui, Pacet, 20 .
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran
20 .