FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas Bulan
Kabupaten Tahun

Lama
Juml Item Antibiotik
No Tanggal Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)

Mengetahui Penanggung Jawab Program

Kepala UPTD Puskemas

( )
( )
wab Program

)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas Bulan
Kabupaten Tahun

Lama
Juml Item Antibiotik
No Tanggal Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)

Mengetahui Penanggung Jawab Program

Kepala UPTD Puskemas

( )
( )
wab Program

)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas Bulan
Kabupaten Tahun

Lama
Juml Item Antibiotik
No Tanggal Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)

Mengetahui Penanggung Jawab Program

Kepala UPTD Puskemas

( )
( )
wab Program

)
 DATA SALON DI WILAYAH KABUPATEN OKU TIMUR TAHUN 2017

No Nama Pemilik Alamat Jenis Perawatan Produk Yang Biasa Digunakan Keterangan

Mengetahui Martapura
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Program

( ) ( )
wab Program
 DATA PENJUAL JAMU / JAMU GENDONG DIWILAYAH KAB. OKU TIMUR TAHUN 2017

JENIS JAMU YANG

PUSKESMAS NO NAMA PENJUAL ALAMAT
DIJUAL

Mengetahui Martapura
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Program

( ) ( )
KU TIMUR TAHUN 2017

KETERANGAN
 DATA TOKO KOSMETIK DI WILAYAH KAB. OKU TIMUR 2017

Nama Puskesmas
Bulan
JENIS KOSMETIK YANG DI
NO NAMA TOKO NAMA PEMILIK ALAMAT
JUAL

Mengetahui Martapura
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Program

( ) ( )
R 2017

KETERANGAN
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
KABUPATEN OKU TIMUR
TAHUN 2017

Status Apotek Pendokumentasian Pelayanan Kefarmasian

Jumlah
Lembar Pemberian
No Kab/Kota Nama Apotek Pencatatan
Milik Milik Informasi Konseling Pengobatan
Apoteker Investor Resep Obat Pasien (P3)
/Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
OKU Timur
APOTEK

Tenaga Kefarmasian

Nama Apoteker Jumlah TTK lain-lain

10 11 12