Kanker Rongga Mulut
Kanker Rongga Mulut
50
Kanker R. Mulut
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
A. Batasan
Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari
mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior
c. mukosa bukal
d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah
f. trigonum retromolar
g. palatum durum
h. palatum molle
I. PENDAHULUAN
B. Epidemiologi
51
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
2. Distribusi kelamin
Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada
perempuan dengan perbandingan 3/2 - 2/1
3. Distribusi umur
Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).
4. Distribusi geografis
Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di
Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.
A. Tipe Histologi
Sebagian besar (90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa
karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik,
tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang, jelek atau anaplastik. Bila
gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma, fibrosarkoma,
malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya, perlu
diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut
(C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi, kulit atau tulang yang
mengadakan invasi ke rongga mulut.
52
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
B. Derajat Diferensiasi
DERAJAT DIFERENSIASI
GRADE KETERANGAN
G1 Differensiasi baik
G2 Differensiasi sedang
G3 Differensiasi jelek
G4 Tanpa differensiasi =
anaplastik
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi
meliputi :
1. tipe histologis tumor
2. derajat diferensiasi (grade)
3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium
patologis (pTNM)
T = Tumor primer
- Ukuran tumor
- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
- Radikalitas operasi
N = Nodus regional
- Ukuran KGB
- Jumlah KGB yang ditemukan
- Level KGB yang positif
- Jumlah KGB yang positif
- Invasi tumor keluar kapsel KGB
- Adanya metastase ekstra nodal
M = Metastase jauh
Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari
UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti
stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas
ekstensi penyakit.
53
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
ST T N M TNM KETERANGAN
0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor
TIS Tumor in situ
I T1 N0 M0 T1 2 cm
T2 >2 cm - 4 cm
II T2 N0 M0 T3 > 4 cm
T4a Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris
inferior, dasar
mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot
lidah
T4b (ekstrinsik /deep), sinus maksilaris,
kulit
M1 Metastase jauh
NO LUAS EKSTENSI
1 Kanker In Situ
2 Kanker lokal
3 Ekstensi lokal
4 Metastase jauh
5 Ekstensi lokal disertai
meta jauh
54
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
1. Pemeriksaan Klinis
a. Anamnesa
Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya.
1. Keluhan
2. Perjalanan penyakit
3. Faktor etiologi dan risiko
4. Pengobatan apa yang telah diberikan
5. Bagaimana hasil pengobatan
6. Berapa lama kelambatan
b. Pemeriksaan fisik
1) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki
Tentukan tentang : a. penampilan
b. keadaan umum
c. metastase jauh
2) Status lokal
Dengan cara : 1. Inspeksi
2. Palpasi bimanual
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan
palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai
lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat,
mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut
dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk
menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil.
Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga
mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.
Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang
telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri
pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan
dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral
lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila
menggunakan bantuan cermin pemeriksa
Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya,
berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana
operabilitasnya
3) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher
ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan
55
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
2. Pemeriksaan Radiografi
a. X-foto polos
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Pemeriksaan Patologi
Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut
harus diperiksa patologis dengan teliti.
Spesimen diambil dari biopsi tumor
Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan
pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.
Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan
ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm
dari tepi tumor)
Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator:
bila tumor besar atau inoperabel
56
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
1. Diagnosis utama
Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang
merupakan diagnosis klinis
2. Diagnosis komplikasi
Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu
3. Diagnosis sekunder
Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang
diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.
4. Diagnosis patologi
Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu
V. PROSEDUR TERAPI
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut
ialah eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut, serta aspek
kosmetik /penampilan penderita.
Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja dapat
memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa radioterapi
saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan
operasi.
57
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil
yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi
sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced
(T3,T4).
Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak,
dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant pre-
operatif atau adjuvan post-operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro
metastasis.
Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9
berikut:
58
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
Karsinoma bibir
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : eksisi luas
Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan
kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik
T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma lidah
T1,2 : eksisi luas atau radioterapi
T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma bukal
T1,2 : eksisi luas
Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan
dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik
T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah
Karsinoma ginggiva
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) :
eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma palatum
T1 : eksisi luas sampai dengan periost
T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya
T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang) :
Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi +
diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah
59
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
A. Terapi Kuratif
Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut
stadium I, II, dan III.
1. Terapi utama
Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-
masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Sedangkan
untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan
radioterapi pasca bedah
a. Operasi
Indikasi operasi:
1) Kasus operabel
2) Umur relatif muda
3) Keadaan umum baik
4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat
60
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
b. Radioterapi
Indikasi radioterapi
1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)
3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua
5) Menolak operasi 6) Ada ko-morbiditas yang berat
Radioterapi dapat diberikan dengan cara:
1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis
5000 - 7000 rads.
2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral
jarum
Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.
2. Terapi tambahan
a. Radioterapi
Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya
operasi.
3. Terapi Komplikasi
a. Terapi komplikasi penyakit
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit,
tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi.
Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya:
1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika
3) Anemia: hematinik 4) Dsb.
b. Terapi komplikasi terapi
1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya
2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya
3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya
4. Terapi bantuan
Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb.
61
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
5. Terapi sekunder
Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis
penyakitnya.
B. Terapi Paliatif
Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan
mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat
disembuhkan lagi.
Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:
1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek
3. Terapi kuratif gagal
4. Usia sangat lanjut
Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain:
1. Loko regional
a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan, minum,
menelan
d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan
2. Sistemik:
a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara
d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah
b) Obat kombinasi:
F = Flourouracil: 500 mg/m2, hl,8,14,28
A = Adryamycin: 50 mg/m2, hl,21 diulang tiap
2
M = Mithomycin-C: 10 mg/m , h1 6 minggu
62
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
Leukoplakia/Eritroplakia
3 bl
Ulangan sitologi
63
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
< 1 cm > 1 cm
radioterapi
tak radikal radikal lokoregional
+
(sitostatika)
re-eksisi / meta kgb(+) meta kgb (-)
radioterapi lokal
64
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
N POSITIP
N 1,2 N3
radioterapi
sisa (+) sisa (-) lokoregional
+
(sitostatika)
diseksi leher radikal
(RND) + radioterapi
T ( -) T (+) lokoregional +
(sitostatika)
65
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
M POSITIP
sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
medikamentos
TUMOR RESIDIF
66
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
radiologis
reseksi segmental
enblok
REKONSTRUKSI
rekonstruksi temporer
rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator)
1 tahun
67
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
68
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
LAMPIRAN
69
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
B. Prosedur Diagnostik
2. Pemeriksaan panendoskopi
Pada kanker rongga mulut, paru, dan esofagus kadang didapatkan
synchronous tumor (10%), oleh karena itu ada yang menganjurkan
pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku.
3. Pemeriksaan sitologi
Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer
dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial
Bila hasilnya :
Klas I- III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi.
Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III
maka perlu dibiopsi
Klas IV-V : lakukan biopsi
C. Prosedur Terapi
70
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
2. Neo-ajuvan kemo/radioterapi
Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 yang akan dilakukan operasi dapat
diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor
menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Dianjurkan eksisi
tetap 1-2 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan
kemo/radioterapi.
3. Brachytherapy
Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang
lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. Untuk lesi yang besar,
brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy.
71
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
KEPUSTAKAAN
1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck, in Surgical Oncology-
Contemporary Principles & Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.),
1. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG, Morrow M, Page DL.
http://www.indiandoctors.com/papers.htm
4. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in Management of Head and
5. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer, Treatment statement for
http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.html
Management of Head and Neck Tumors, Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds),
Approach for Physicians and Students. 7th. ed., WB.Saunders Co. Philadelphia,
1993, pp.332-336
72
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut
9. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M. Evaluation and
11. WHO : ICD-0. International Classification of Disease for Oncology. 2nd ed. WHO,
Geneve,1990.
13. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed,
Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed,
15. Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in Rubin P,
73