Anda di halaman 1dari 1

Formulir Panitia (KPU/BANWASLU)* FT UNY 2014

Nama Lengkap :
FOTO
Nama Panggilan :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Hobi :
Alamat Asal :
Alamat di Yogyakarta :
No. Telepon/Handphone :
Golongan Darah :
Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Jabatan Periode
1
2
3
4
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi panitia (KPU/BANWASLU)* 2014 dan
berkomitmen dalam kepanitian tersebut

Yogyakarta, 2014
Menyetujui,
Ketua Keluarga Mahasiswa Yang Menyatakan

( ) ( )
NIM. NIM.
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai