Mei

Sudah Terima Dari : Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Jumlah uang : Err:511
Terbilang : Rp 5,344,500.00
Kode Rekening : 5.2.2.26.08
Untuk Pembayaran Belanja Jasa Pemeliharaan Kesehatan

di Puskesmas Bulu,Pustu.
Bulan April Dari Tanggl 1 sampai 15 Tahun 2015
Mengetahui Tuban, 16 April 2015

Kepala Puskesmas Bulu Penerima
dr. ARDI RINIPTO SUSI RIYANINGSIH

NIP. 19760720 201201 1 001 NIP. 19741009 200801 2 009
Lunas dibayar Tgl. Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Peningkatan Pelayanan Kesehatan dasar
SRI PUJIASTUTI RUKMINI

NIP. 19640703 198512 2 002 NIP. 19670627 198801 2 001
Setuju dibayar
Pengurus Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab tuban
Dr. H. SAIFUL HADI

NIP. 19581028 198703 1 009
Jumlah uang : Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah
Terbilang : Rp 1.962.000,-

di Puskesmas Bulu,Pustu.
Bulan Maret Dari Tanggl 1 sampai 15 Tahun 2013
Mengetahui Tuban, 16 Maret 2013

H. DWI IRIANTO,SE.S.Kep.Ns.MM SUSI RIYANINGSIH

19580324 198008 1 001 NIP. 19741009 200801 2 009

SRI PUJIASTUTI Dr ATIEK SUPARTININGSIH

NIP. 19640703 198512 2 002 NIP. 19700427 200212 2 006
Setuju dibayar
Dr. H. SAIFUL HADI

NIP. 19581028 198703 1 009
Jumlah uang : Err:511
Terbilang : Rp. 0
Untuk Pembayaran Biaya Peningkatan Pelayan Kesehatan Dasar

di Puskesmas Bulu,Pustu,Dansa.
Bulan April Dari Tanggal 16 sampai 30 Tahun 2015
Mengetahui Tuban, 30 April 2015

dr. ARDI RINIPTO SUSI RIYANINGSIH

NIP. 19760720 201201 1 001 NIP. 19741009 200801 2 009

SRI PUJIASTUTI RUKMINI

NIP. 19640703 198512 2 002 NIP. 19670627 198801 2 001
Setuju dibayar
Dr. H. SAIFUL HADI

NIP. 19581028 198703 1 009
Jumlah uang : Tiga Juta Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Lima Ratus
Rupiah
Terbilang : Rp 3.235.500,-

di Puskesmas Bulu,Pustu, Dansa.
Bulan Maret Dari Tanggl 16 sampai 30 Tahun 2013
Mengetahui Tuban, 30 Maret 2013

SUSI RIYANINGSIH
NIP. 19741009 200801 2 009

SRI PUJIASTUTI Dr ATIEK SUPARTININGSIH

NIP. 19640703 198512 2 002 NIP. 19700427 200212 2 006
Setuju dibayar
Dr. H. SAIFUL HADI

NIP. 19581028 198703 1 009
REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
TAHUN 2015
Organisasi : Dinas Kesehatan
Puskesmas : Bulu
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten : Tuban
Bulan : Mei Dari Tanggal 1 sampai 15 Tahun 2015
JUMLAH NILAI/LEMBAR JUMLAH UANG

NO URAIAN
LEMBAR (Rp) (Rp)
Pendapatan Tgl 1 - 15 April 2015
Puskesmas Bulu
I Rawat Jalan Bulu Geratis 3,000 0
II Tindakan Medis
A. Tindakan Medis Ringan
1. Heacting
2. Perawatan Luka
3. Insisi Abses
4 Khityan
5 Tindik Daun Telinga
6 Lepas IUD
7 Lepas IMPLANT 1 100,000 100,000
8. Insisi Hordeolum
9. Venaseksi
10. Papsemear
11. Lain-lain
B . Tindakan Medis Sedang
1. Kuretage
2. Vacum Ekstraksi
3. Forcep
4. Mini Laporatomi
5. Vesektomi
6. Tindakan Kegawat daruratan bayi asfixia
7. Tindakan Kegawat daruratan bayi Hipotermia
8. Tindakan Kegawat daruratan BBLR
C. Tindakan Medis Gigi
1. Pembersihan Karang Gigi Per rahang
2. Pencabutan Gigi Tetap/Biji
3. Pencabutan Gigi Sulung/Biji
4. Pencabutan Gigi Pertanam/Odontectomy
5. Pencabutan dengan K omplikasi
6. Insisi Abses Intra Oral
7. Tumpatan Tetap / Permanent
8. Perawatan Pulpa
JUMLAH TINDAKAN MEDIS UMUM 100,000
III Rawat Inap

A. Rawat Inap / hari 66 Hari 40,000 2,640,000
B. Pemeriksaan Dokter/Visite/hari 66 Hari 15,000 990,000
C. Perawatan Bayi/hari
IV Transport Rujukan 1 314500 314,500

JUMLAH RAWAT INAP / RUJUKAN 3,944,500
V Kebidanan
A. Pemeriksaan Kehamilan ( ANC )
VI Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

A. Pemasangan IUD
B. Pemasangan Implan 4 100000 400000
C. Suntik
D. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
E. Lain -lain (Control IUD) 1 20000 20,000
JUMLAH TINDAKAN PELAYANAN KB 420,000
VII Penunjang Medik

A. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Tinja
2. Pemeriksaan Air seni 2 15000 30,000
3. Pemeriksaan Darah
a. Darah Lengkap 0
b. Hemoglobin 16 10000 160,000
c. Lekosit 12 10000 120,000
d. Trombosit 12 15000 180,000
e. Gologan Darah 3 10000 30,000
4. Kimia Darah
a. BSN 15000 0
b. Kolesterol 25000 0
c. SGOT 0
d. SGPT 0
e. Uric Acid 20000 0
f. Trigliserida
g. Widal 12 25000 300,000
5.Bacteriologi 2 20000 40,000
6. Lain - lain (PP Tes&HIV) 1 20000 20,000
B. Pembuatan Foto Rontgen
JUMLAH LABORAT 880,000
VIII Lain-lain
A. Visum Hidup / Luar
B. Surat Keterangan Sehat 44 10000 440,000
C. Pemeriksaan Jamaah Calon Haji (JCH)

JUMLAH LAIN - LAIN 440,000
PUSTU SUMBERAN
I Rawat Jalan
II Tindakan Medis
1. Heacting
2. Perawatan Luka
3. Insisi Abses
4 Khitan
6 Lepas IUD
7 Lepas IMPLANT
8. Insisi Hordeolum
9. Venaseksi
10. Papsemear
11. Lain-lain
III KEBIDANAN
A. Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
IV Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

A. Pemasangan IUD
B. Pemasangan Implan
C. Suntik
JUMLAH PUSTU SUMBERAN -
PUSTU TLOGOAGUNG
I Rawat Jalan
II Tindakan Medis
1. Heacting
2. Perawatan Luka
3. Insisi Abses
4 Khitan
6 Lepas IUD
7 Lepas IMPLANT
8. Insisi Hordeolum
9. Venaseksi
10. Papsemear
11. Lain-lain
III KEBIDANAN

A. Pemasangan IUD
C. Suntik
JUMLAH PUSTU TLOGOAGUNG 0

JUMLAH TOTAL (PUSKESMAS + PUSTU + TINDAKAN) 5,344,500
Tuban, 16 Mei 2015
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Bulu
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Dasar
R U K M I N I, SKM dr. ARDI RINIPTO

NIP.19670627 198801 2 001 NIP. 19760720 201201 1 001
Setuju dibayar Lunas dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab.Tuban
dr.H.SAIFUL HADI SRI PUJIASTUTI

NIP.19581028 198703 1 009 NIP.19640703 198512 2 002
TAHUN 2015
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Mei Dari Tanggal 16 sampai 31 Tahun 2015
JUMLAH NILAI/LEMBAR JUMLAH UANG

NO URAIAN
LEMBAR (Rp) (Rp)
Pendapatan Tgl 16 - 31 Mei 2015
Puskesmas Bulu
I Rawat Jalan Bulu Geratis 410 3,000 1,230,000
II Tindakan Medis
1. Heacting
2. Perawatan Luka
3. Insisi Abses
4 Khityan
6 Lepas IUD
7 Lepas IMPLANT
8. Insisi Hordeolum
9. Venaseksi
10. Papsemear
11. Lain-lain
B . Tindakan Medis Sedang
1. Kuretage
2. Vacum Ekstraksi
3. Forcep
4. Mini Laporatomi
5. Vesektomi
6. Tindakan Kegawat daruratan bayi asfixia
7. Tindakan Kegawat daruratan bayi Hipotermia
8. Tindakan Kegawat daruratan BBLR
C. Tindakan Medis Gigi
1. Pembersihan Karang Gigi Per rahang
2. Pencabutan Gigi Tetap/Biji
3. Pencabutan Gigi Sulung/Biji
4. Pencabutan Gigi Pertanam/Odontectomy
5. Pencabutan dengan K omplikasi
6. Insisi Abses Intra Oral
7. Tumpatan Tetap / Permanent
8. Perawatan Pulpa
JUMLAH TINDAKAN MEDIS UMUM 0
III Rawat Inap

A. Rawat Inap / hari 77 40,000 3,080,000
B. Pemeriksaan Dokter/Visite/hari 77 15,000 1,155,000
C. Perawatan Bayi/hari
IV Transport Rujukan
JUMLAH RAWAT INAP / RUJUKAN 154 55,000 4,235,000
V Kebidanan
A. Pemeriksaan Kehamilan ( ANC )
VI Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

A. Pemasangan IUD
C. Suntik
D. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
E. Lain -lain (Control IUD) 20000 0
JUMLAH TINDAKAN PELAYANAN KB 0
VII Penunjang Medik

A. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Tinja
2. Pemeriksaan Air seni 15000 0
3. Pemeriksaan Darah
a. Darah Lengkap 0
b. Hemoglobin 10000 0
c. Lekosit 10000 0
d. Trombosit 15000 0
e. Gologan Darah 10000 0
4. Kimia Darah
a. BSN 15000 0
b. Kolesterol 25000 0
c. SGOT 0
d. SGPT 0
e. Uric Acid 20000 0
f. Trigliserida
g. Widal 25000 0
5.Bacteriologi 20000 0
6. Lain - lain (PP Tes) 20000 0
B. Pembuatan Foto Rontgen
JUMLAH LABORAT 0
VIII Lain-lain
A. Visum Hidup / Luar 0
B. Surat Keterangan Sehat 18 10000 180,000
C. Pemeriksaan Jamaah Calon Haji (JCH) 0

0
JUMLAH LAIN - LAIN -
PUSTU SUMBERAN
I Rawat Jalan 82 3000 246,000
II Tindakan Medis
1. Heacting
2. Perawatan Luka
3. Insisi Abses
4 Khitan
6 Lepas IUD
7 Lepas IMPLANT
8. Insisi Hordeolum
9. Venaseksi
10. Papsemear
11. Lain-lain
III KEBIDANAN

A. Pemasangan IUD
C. Suntik
JUMLAH PUSTU SUMBERAN 246,000
PUSTU TLOGOAGUNG
I Rawat Jalan
II Tindakan Medis
1. Heacting
2. Perawatan Luka
3. Insisi Abses
4 Khitan
6 Lepas IUD
7 Lepas IMPLANT
8. Insisi Hordeolum
9. Venaseksi
10. Papsemear
11. Lain-lain
III KEBIDANAN

A. Pemasangan IUD
C. Suntik
JUMLAH PUSTU TLOGOAGUNG 0

JUMLAH TOTAL (PUSKESMAS + PUSTU + TINDAKAN) 1,476,000
Tuban, 30 April 2015
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Bulu
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Dasar
R U K M I N I, SKM dr. ARDI RINIPTO

NIP.19670627 198801 2 001 NIP. 19760720 201201 1 001
Setuju dibayar Lunas dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab.Tuban
dr.H.SAIFUL HADI SRI PUJIASTUTI

NIP.19581028 198703 1 009 NIP.19640703 198512 2 002
TAHUN 2015
Organisasi Dinas Kesehatan
Puskesmas Dansa
Propinsi Jawa Timur
Kabupaten Tuban
Bulan 1 S/D 31 MEI 2015
Jenis Pelayanan RAWAT JALAN
TGL/BULAN/ JUMLAH UANG

NO NAMA ALAMAT L/P
TAHUN (Rp)
1 02-May-2015 SADAR BULU JOWO L 3000
2 02-May-2015 SRIHANDAYANI BULU JOWO P 3000
3 05-May-2015 SULASTRI BULU JOWO P 3000
4 05-May-2015 SAMIADI BULU JOWO L 3000
5 05-May-2015 MARSIH BULU JOWO P 3000
6 11-May-2015 SUKARTI BULU JOWO P 3000
7 11-May-2015 A UMAR AL FARUK BULU JOWO L 3000
8 11-May-2015 SUKADI BULU JOWO L 3000
10 13-May-2015 DARLIK BULU JOWO P 3000
11 13-May-2015 DIA FATIA S BULU JOWO P 3000
12 13-May-2015 SRIHANDAYANI BULU JOWO P 3000
13 18-May-2015 M ARIF ROHMAN BULU JOWO L 3000
14 18-May-2015 DARMINI BULU JOWO P 3000
15 25-May-2015 KAMSATUN BULU JOWO P 3000
16 25-May-2015 KASMI BULU JOWO P 3000
17 25-May-2015 TATIK BULU JOWO P 3000
18 25-May-2015 SAPIAH BULU JOWO P 3000
19 25-May-2015 KATINAH BULU JOWO P 3000
20 25-May-2015 URIP BULU JOWO L 3000
21 25-May-2015 MUNIDJAH BULU JOWO P 3000
22 25-May-2015 NGATMINAH BULU JOWO P 3000
23 25-May-2015 KARTINAH BULU JOWO P 3000
24 25-May-2015 SITI NUR HASANAH BULU JOWO P 3000
25 25-May-2015 SADAR BULU JOWO L 3000
26 25-May-2015 SUKINI BULU JOWO P 3000
27 25-May-2015 SUDJIKAH BULU JOWO P 3000
28 25-May-2015 SUDARNI BULU JOWO P 3000
29 25-May-2015 SITI MARYAM BULU JOWO P 3000
30 25-May-2015 RASPIAH BULU JOWO P 3000
31 25-May-2015 MARSID BULU JOWO L 3000
32 25-May-2015 SAMIDJAN BULU JOWO L 3000
33 25-May-2015 WEDOK BULU JOWO P 3000
34 25-May-2015 ASIYAH BULU JOWO P 3000
35 25-May-2015 KASMAN BULU JOWO L 3000
36 25-May-2015 SALIMUN BULU JOWO L 3000
37 25-May-2015 SADIYAH BULU JOWO P 3000
38 25-May-2015 SUMI BULU JOWO P 3000
39 25-May-2015 JUWARIYAH BULU JOWO P 3000
40 25-May-2015 SULIPAH BULU JOWO P 3000
41 25-May-2015 ROHMAH BULU JOWO P 3000
42 25-May-2015 SHOLIHAH BULU JOWO L 3000
43 25-May-2015 KARMI BULU JOWO P 3000
44 25-May-2015 WARTIK BULU JOWO P 3000
45 25-May-2015 MUKMINAH BULU JOWO P 3000
46 25-May-2015 JARIYAH BULU JOWO L 3000
48 25-May-2015 ASMINAH BULU JOWO P 3000
49 01-May-2015 SULAIMAN BULU MEDURO L 3000
50 04-May-2015 MAESAROH BULU MEDURO P 3000
51 06-May-2015 JUMINI BULU MEDURO P 3000
52 09-May-2015 MUANAH BULU MEDURO P 3000
53 14-May-2015 JUMINI BULU MEDURO P 3000
54 16-May-2015 KARSI BULU MEDURO P 3000
55 19-May-2015 KASAH BANJARJO P 3000
56 20-May-2015 TUMINAH BULU MEDURO P 3000
57 22-May-2015 HJ MAESAROH BULU MEDURO P 3000
58 26-May-2015 MUANAH BULU MEDURO P 3000
59 11-May-2015 SUMIRAH SIDING P 3000
60 11-May-2015 SAMINI SIDING P 3000
61 11-May-2015 DJARWI SIDING P 3000
62 11-May-2015 SRI RAHAYU SIDING L 3000
63 11-May-2015 SULISTYA SIDING P 3000
64 11-May-2015 WEDOK SIDING P 3000
65 11-May-2015 SAMINI SIDING P 3000
66 11-May-2015 ASIH SIDING P 3000
67 11-May-2015 SIMBANG SIDING P 3000
68 11-May-2015 DJARWI SIDING P 3000
69 11-May-2015 JAMIK SIDING P 3000
70 11-May-2015 ALIFAH SIDING P 3000
71 11-May-2015 NUR ANGGRAENI SIDING P 3000
72 11-May-2015 SIMBANG SIDING P 3000
73 11-May-2015 SUNAH SIDING P 3000
74 11-May-2015 SITI KHOMARIYAH SIDING P 3000
75 11-May-2015 MARYAM SIDING P 3000
76 11-May-2015 WEDOK SIDING P 3000
77 11-May-2015 SUMIRAH SIDING P 3000
78 11-May-2015 LEGINAH SIDING P 3000
79 11-May-2015 JUMAIN SIDING P 3000
80 11-May-2015 TARSU SIDING P 3000
81 11-May-2015 MBARI SIDING L 3000
82 11-May-2015 YUNIATI SIDING P 3000
83 11-May-2015 RAJU SIDING P 3000
84 11-May-2015 MARLIKAH SIDING P 3000
85 11-May-2015 SRIANI SIDING P 3000
86 11-May-2015 TASINAH SIDING P 3000
87 11-May-2015 SULISTYA SIDING P 3000
88 11-May-2015 SAUDAH SIDING P 3000
89 06-May-2015 KURNIAWATI NGUJURAN P 3000
90 06-May-2015 KANIFAH NGUJURAN P 3000
91 06-May-2015 TARMISIH NGUJURAN P 3000
92 11-May-2015 MIFTAKUL JANAH NGUJURAN P 3000
93 11-May-2015 JUMANIRAH NGUJURAN P 3000
94 11-May-2015 KUMIYATUN NGUJURAN P 3000
95 02-May-2015 SURIYATI LATSARI P 3000
96 05-May-2015 YATUN LATSARI P 3000
97 05-May-2015 KAMISAH LATSARI P 3000
98 05-May-2015 ANI RAHMAWATI LATSARI P 3000
99 20-May-2015 HERNI EKA N LATSARI P 3000
100 20-May-2015 KASAFATUL LATSARI P 3000
101 20-May-2015 SUPARTI LATSARI P 3000
102 20-May-2015 NURI HINDRAYANI LATSARI P 3000
103 20-May-2015 KOTIJAH LATSARI P 3000
104 20-May-2015 LILIN LESTARI LATSARI P 3000
105 20-May-2015 ENDANG L LATSARI P 3000
106 20-May-2015 JUMI LATSARI P 3000
107 20-May-2015 SAWITRI S LATSARI P 3000
108 20-May-2015 SUPARTI LATSARI P 3000
109 20-May-2015 MURYATI LATSARI P 3000
110 20-May-2015 WIDANINGSIH LATSARI P 3000
111 20-May-2015 SUPARMI LATSARI P 3000
112 20-May-2015 SARTINI LATSARI P 3000
113 20-May-2015 TOYIK MASRINDA LATSARI P 3000
114 23-May-2015 MURYATI LATSARI P 3000
115 02-May-2015 NANIK TENGGERKULON P 3000
116 02-May-2015 DIANA SARI TENGGERKULON P 3000
117 05-May-2015 SADIKAH TENGGERKULON P 3000
118 07-May-2015 SAKIMAH TENGGERKULON P 3000
119 10-May-2015 DARMAN TENGGERKULON L 3000
120 12-May-2015 RADINAH TENGGERKULON P 3000
121 13-May-2015 WAKINI TENGGERKULON P 3000
122 15-May-2015 UMMU MARKAMAH TENGGERKULON P 3000
123 17-May-2001 WAHYU NINGSIH TENGGERKULON P 3000
124 19-May-2015 KUMIYATI TENGGERKULON P 3000
125 19-May-2015 ROHMI TANTIANA JATISARI P 3000
126 19-May-2015 SUHARTINI JATISARI P 3000
127 19-May-2015 SAMIJAH JATISARI P 3000
128 19-May-2015 SITI ZULAIKAH JATISARI P 3000
129 19-May-2015 SARIMPI JATISARI P 3000
130 19-May-2015 WIWIK WIDYA N KAYEN P 3000
131 19-May-2015 ATMI KAYEN P 3000
132 19-May-2015 ERNA KAYEN P 3000
133 19-May-2015 KAMIRAWATI KAYEN P 3000
134 19-May-2015 ENDAH SUCI N KAYEN P 3000
135 19-May-2015 ARIS SETYOWATI KAYEN P 3000
136 19-May-2015 SITI MUALIMAH KAYEN P 3000
137 19-May-2015 KHOTIMATUS KAYEN P 3000
138 19-May-2015 SULIS SETYOWATI KAYEN P 3000
139 19-May-2015 ROKAYATI NINGSIH KAYEN P 3000
140 19-May-2015 ASMINAH KAYEN P 3000
141 19-May-2015 JARIYAH KAYEN P 3000
142 19-May-2015 JAENAP KAYEN P 3000
143 19-May-2015 KASRI KAYEN P 3000
144 19-May-2015 WATMI KAYEN P 3000
145 19-May-2015 TUNTUM KAYEN P 3000
146 19-May-2015 KASUR KAYEN P 3000
147 19-May-2015 RONJE KAYEN P 3000
148 11-May-2015 DARSINI BANJARJO P 3000
149 11-May-2015 RUMINAH BANJARJO P 3000
150 11-May-2015 AMARI BANJARJO P 3000
151 11-May-2015 JASMINAH BANJARJO P 3000
152 11-May-2015 WAGINAH BANJARJO P 3000
153 11-May-2015 SUNTI BANJARJO P 3000
154 11-May-2015 HJ MUNASIH BANJARJO P 3000
155 11-May-2015 AUPINAH BANJARJO P 3000
156 11-May-2015 SUDARNI BANJARJO P 3000
157 11-May-2015 WARSINI BANJARJO P 3000
158 11-May-2015 SAHLAN BANJARJO L 3000
159 11-May-2015 LAMI BANJARJO P 3000
160 11-May-2015 SARTUN BANJARJO P 3000
161 11-May-2015 BARMI BANJARJO P 3000
162 11-May-2015 TARNI HJ BANJARJO P 3000
163 11-May-2015 KAMI BANJARJO P 3000
164 11-May-2015 NGAISAH BANJARJO P 3000
165 11-May-2015 RASIMAH BANJARJO P 3000
166 11-May-2015 WARTINI BANJARJO P 3000
167 11-May-2015 DARTUN BANJARJO P 3000
168 11-May-2015 SUNARDI BANJARJO L 3000
169 11-May-2015 JUWARIYAH BANJARJO P 3000
170 11-May-2015 SUPIYATUN BANJARJO P 3000
171 11-May-2015 KATONAH BANJARJO P 3000
172 11-May-2015 YASMI BANJARJO P 3000
173 19-May-2015 RUPINAH BANJARJO P 3000
174 19-May-2015 KADARMI BANJARJO P 3000
175 19-May-2015 KARMISIH BANJARJO P 3000
176 20-May-2015 SALAMAH BANJARJO P 3000
177 20-May-2015 KARSIH BANJARJO P 3000
178 20-May-2015 SURIP BANJARJO L 3000
179 20-May-2015 NASIK BANJARJO P 3000
180 20-May-2015 MARDIYAH BANJARJO P 3000
181 20-May-2015 WASIAH BANJARJO P 3000
182 20-May-2015 KARSIMAH BANJARJO P 3000
183 20-May-2015 IMRONAH BANJARJO P 3000
184 20-May-2015 MASRUKAH BANJARJO P 3000
185 20-May-2015 MASLIKAH BANJARJO P 3000
186 20-May-2015 SAENATUN BANJARJO P 3000
187 20-May-2015 DARKUM BANJARJO L 3000
188 20-May-2015 FATIMAH BANJARJO P 3000
189 20-May-2015 DARMIATI BANJARJO P 3000
190 20-May-2015 SARMINI BANJARJO P 3000
191 20-May-2015 ASPATUN BANJARJO P 3000
192 20-May-2015 MARSIAH BANJARJO P 3000
193 22-May-2015 DARSIH BANJARJO P 3000
194 22-May-2015 REBINA BANJARJO P 3000
195 22-May-2015 TEMOK BANJARJO P 3000
196 22-May-2015 SUMI BANJARJO P 3000
197 22-May-2015 KARSIMIN BANJARJO P 3000
198 22-May-2015 KASTI BANJARJO P 3000
199 22-May-2015 JULI BANJARJO P 3000
200 22-May-2015 SUTIK BANJARJO P 3000
201 22-May-2015 DARSILAH BANJARJO P 3000
202 22-May-2015 KARSIAH BANJARJO P 3000
203 22-May-2015 DARSINAH BANJARJO P 3000
204 22-May-2015 DARMINI BANJARJO P 3000
205 22-May-2015 WIJI BANJARJO L 3000
206 22-May-2015 SUMINAH BANJARJO P 3000
207 22-May-2015 KASWAN BANJARJO L 3000
208 22-May-2015 KARSIAH BANJARJO P 3000
209 22-May-2015 SENAP BANJARJO P 3000
210 22-May-2015 KATEMI BANJARJO P 3000
211 22-May-2015 SAUDAH BANJARJO P 3000
212 22-May-2015 SENAP BANJARJO P 3000
213 22-May-2015 KUSIYATUN BANJARJO P 3000
639000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulu
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
###
TAHUN 2015
Puskesmas Dansa
Propinsi Jawa Timur
Kabupaten Tuban
Bulan 1 S/D 30 APRIL 2015
Jenis Pelayanan RAWAT JALAN

NO NAMA ALAMAT L/P
TAHUN (Rp)
1 02-Apr-2015 DIANA SARI TENGGERKULON P 3000
2 04-Apr-2015 ENIS TENGGERKULON P 3000
3 06-Apr-2015 RAHMI TENGGERKULON P 3000
4 08-Apr-2015 SAKIMAH TENGGERKULON P 3000
5 10-Apr-2015 SUMINAH TENGGERKULON P 3000
6 11-Apr-2015 KARTINI TENGGERKULON P 3000
7 13-Apr-2015 SULASIH TENGGERKULON P 3000
8 16-Apr-2015 WASIRAH TENGGERKULON P 3000
9 20-Apr-2015 JARMI TENGGERKULON P 3000
10 25-Apr-2015 SAKIMAH TENGGERKULON P 3000
11 3000
12 3000
13 3000
14 3000
15 3000
16 3000
17 3000
18 3000
19 3000
20 3000
21 3000
22 3000
23 3000
24 3000
25 3000
26 3000
27 3000
28 3000
29 3000
30 3000
31 3000
32 3000
33 3000
34 3000
35 3000
36 3000
37 3000
38 3000
39 3000
40 3000
41 3000
42 3000
43 3000
44 3000
45 3000
46 3000
47 3000
48 3000
49 3000
50 3000
51 3000
52 3000
53 3000
54 3000
55 3000
56 3000
57 3000
58 3000
59 3000
60 3000
61 3000
62 3000
63 3000
64 3000
65 3000
66 3000
67 3000
68 3000
69 3000
70 3000
71 3000
72 3000
73 3000
74 3000
75 3000
76 3000
77 3000
78 3000
79 3000
80 3000
81 3000
82 3000
83 3000
84 3000
85 3000
86 3000
87 3000
88 3000
89 3000
90 3000
91 3000
92 3000
93 3000
94 3000
95 3000
96 3000
97 3000
98 3000
99 3000
100 3000
101 3000
102 3000
103 3000
104 3000
105 3000
106 3000
107 3000
108 3000
109 3000
110 3000
111 3000
112 3000
113 3000
114 3000
115 3000
116 3000
117 3000
118 3000
119 3000
120 3000
121 3000
122 3000
123 3000
124 3000
125 3000
126 3000
127 3000
128 3000
129 3000
130 3000
131 3000
132 3000
133 3000
134 3000
135 3000
136 3000
137 3000
138 3000
139 3000
140 3000
141 3000
142 3000
143 3000
144 3000
145 3000
146 3000
147 3000
148 3000
149 3000
150 3000
151 3000
152 3000
153 3000
154 3000
155 3000
156 3000
157 3000
158 3000
159 3000
160 3000
161 3000
162 3000
163 3000
164 3000
165 3000
166 3000
167 3000
168 3000
169 3000
170 3000
171 3000
172 3000
173 3000
174 3000
175 3000
176 3000
177 3000
178 3000
179 3000
180 3000
181 3000
182 3000
183 3000
184 3000
185 3000
186 3000
187 3000
188 3000
189 3000
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
TAHUN 2015
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 S/D 15 MEI 2015
Jenis Pelayanan : SURAT SEHAT
JUMLAH
NO TGL/BL/TH NAMA ALAMAT L/P
BIAYA
1 02-May-2015 LAELI WAHIDATUL H BULU MEDURO P 10000
2 04-May-2015 DARMU A JATISARI L 10000
3 04-May-2015 RIO RAHMAD R B BANJARJO L 10000
4 04-May-2015 SUWAJI BULU JOWO L 10000
5 04-May-2015 MUTIK BULU JOWO P 10000
6 04-May-2015 M CHOSIN DRS BULU JOWO L 10000
7 04-May-2015 SUMALIK BULU JOWO P 10000
8 04-May-2015 FARHUN BULU MEDURO L 10000
9 04-May-2015 SITI AMINAH BULU MEDURO P 10000
10 12-May-2015 KASIATI BULU JOWO P 10000
11 12-May-2015 AMUKATIBUL Q BULU JOWO L 10000
12 12-May-2015 MUSTIKA DEWI BULU MEDURO P 10000
13 12-May-2015 LUK LUK M SUKOLILO P 10000
14 13-May-2015 HARNO SUMBERAN L 10000
15 13-May-2015 JIHANTO SUMBERAN L 10000
16 13-May-2015 SUKANDAR TERGAMBANG L 10000
17 13-May-2015 ANTON TERGAMBANG L 10000
18 13-May-2015 MUDADI SUMBERAN L 10000
19 13-May-2015 DARNO TERGAMBANG L 10000
20 13-May-2015 PRIYANTO TERGAMBANG L 10000
21 13-May-2015 SAFA ATIN TERGAMBANG P 10000
22 13-May-2015 AHMAD SUTRISNO BULU JOWO L 10000
23 15-May-2015 BUDI SANTOSO BANJARJO L 10000
24 15-May-2015 SITI FADLILAH SUKOLILO P 10000
25 15-May-2015 SUGENG KAYEN L 10000
26 15-May-2015 TULUS MALI M BULU MEDURO L 10000
27 15-May-2015 ST SYAFAATIN N BULU MEDURO P 10000
28 15-May-2015 YAHYA ALI M SUKOLILO L 10000
29 15-May-2015 SULIMIN BANJARJO L 10000
30 15-May-2015 M ANWARUDDIN BULU MEDURO L 10000
31 15-May-2015 ALI MAHRUS BANJARJO L 10000
32 15-May-2015 SITI ALIFAH BANJARJO P 10000
33 15-May-2015 SYAHRI LATSARI L 10000
34 15-May-2015 LANANG SETIONO TENGGERKULON L 10000
35 15-May-2015 DAMIATUN LATSARI P 10000
36 15-May-2015 SALIS FAHMI BULU JOWO L 10000
37 15-May-2015 SUNARTO LATSARI L 10000
38 15-May-2015 RIYANTO LATSARI L 10000
39 15-May-2015 SURYADI BANJARJO L 10000
40 15-May-2015 AFIFATUL F BONCONG P 10000
41 15-May-2015 SUMBODO SIDING L 10000
42 15-May-2015 SUPRIYADI BANJARJO L 10000
43 15-May-2015 SENEN RASTONO LATSARI L 10000
44 15-May-2015 SALIM LATSARI L 10000
JUMLAH 440000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2015
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 S/D 31 MEI 2015
Jenis Pelayanan : SURAT SEHAT
JUMLAH
BIAYA
1 18-May-2015 MUSHOFFA SUKLILO L 10000
2 18-May-2015 SHOFE DWI J SUKLILO P 10000
3 18-May-2015 RISYA N KAYEN P 10000
4 18-May-2015 TONIK FITRIANA TENGGERKULON P 10000
5 18-May-2015 DYAH AYU C S SUKLILO P 10000
6 19-May-2015 ANDHIKA N A SUKLILO L 10000
7 19-May-2015 NASIKIN BONCONG L 10000
8 19-May-2015 DASRI BONCONG L 10000
9 21-May-2015 SRIWENI SUMBERAN P 10000
10 21-May-2015 ALFID BONCONG L 10000
11 22-May-2015 SITI KHOIRUL UMAH TENGGERKULON P 10000
12 22-May-2015 JUMAIN NURFAQIH KAYEN L 10000
13 25-May-2015 ABDUL KAMID NGUJURAN L 10000
14 25-May-2015 RUSDI LATSARI L 10000
15 26-May-2015 RENALDI AGUS A TLOGOAGUNG L 10000
16 27-May-2015 ELANURAINI BANJARJO P 10000
17 27-May-2015 AHMAD ISWAHYUDI BULU JOWO L 10000
18 28-May-2015 PUTRI INDAH SETYORINI SUKLILO P 10000
JUMLAH 180000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2015
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan 1 S/D 15 MEI 2015
Jenis Pelayanan : RAWAT JALAN
JUMLAH
BIAYA
1 02-May-2015 AZZAHRA F N BANJARJO P 3000
2 02-May-2015 M AUFAL MARON BULU JOWO L 3000
3 02-May-2015 M BINTANG ALFI F BANJARJO L 3000
4 02-May-2015 YULKARNAEN BULU JOWO L 3000
5 02-May-2015 DARKAM SIDING L 3000
6 02-May-2015 MISSELA PUTRI A BULU JOWO P 3000
7 02-May-2015 SADI RIZAL A BANJARJO L 3000
8 02-May-2015 LASNO H BULU JOWO L 3000
9 02-May-2015 ACHMAD ZAINUDIN BANJARJO L 3000
10 02-May-2015 ROHIMAH BANJARJO P 3000
11 02-May-2015 NAFSIYAH BANJARJO P 3000
12 02-May-2015 MASRUKAN BANJARJO L 3000
13 02-May-2015 AHMAD RIFAI TERGAMBANG L 3000
14 02-May-2015 SARMAN BONCONG L 3000
15 02-May-2015 YULIANA AYU R BONCONG P 3000
16 02-May-2015 SHOLIHAH SUKOLILO P 3000
17 02-May-2015 ENDRI S SUKOLILO P 3000
18 02-May-2015 WATMI SIDING P 3000
19 02-May-2015 MOCH FAHMI IDRIS BONCONG L 3000
20 02-May-2015 A'IMATUL MUSTAFIDAH BONCONG P 3000
21 02-May-2015 ISTIQOMAH BULU JOWO P 3000
22 02-May-2015 MAIMANAH SUKOLILO P 3000
23 02-May-2015 UMAYMAH FILZAH H BULU MEDURO P 3000
24 02-May-2015 JESSICA AULIA S BULU JOWO P 3000
25 02-May-2015 KUPAS SIDING L 3000
26 04-May-2015 SULASTRI NGUJURAN P 3000
27 04-May-2015 HELMI ISYAFIONO BANJARJO L 3000
28 04-May-2015 SURO TERGAMBANG L 3000
29 04-May-2015 KARTINI TENGGERKULON P 3000
30 04-May-2015 SHOLLA KUMARA BULU JOWO L 3000
32 04-May-2015 AHMAD MIFTAHUL HUDA BANJARJO L 3000
33 04-May-2015 PUTRI NURISA AULIA BANJARJO P 3000
34 04-May-2015 JUMILAH BULU MEDURO P 3000
35 04-May-2015 MUZAYANAH SUKOLILO P 3000
36 04-May-2015 PARTINI SIDING P 3000
37 04-May-2015 ZUMROTIN SIDING P 3000
38 04-May-2015 MOH LUTFI UMAM TERGAMBANG L 3000
39 04-May-2015 SHOLIKAH BULU JOWO P 3000
40 04-May-2015 DESI SRIWAHYUNI SUKOLILO P 3000
41 04-May-2015 SUKANTO JATISARI L 3000
42 04-May-2015 JUWARIYAH TERGAMBANG P 3000
43 04-May-2015 SUDIKAH TENGGERKULON P 3000
44 04-May-2015 WATMI SIDING P 3000
45 05-May-2015 MARIA ULFAH BONCONG P 3000
46 05-May-2015 M ANAS MA'ARIF BULU JOWO L 3000
47 05-May-2015 PUSPITA ALFIDA S SUMBERAN P 3000
48 05-May-2015 SUJUD GIARSYAH TENGGERKULON L 3000
49 05-May-2015 SRIWATI KARANGREJO P 3000
50 05-May-2015 SAGET S M JATISARI L 3000
51 05-May-2015 SALSA NABILA SUKOLILO P 3000
52 05-May-2015 RAHMAD ROMADHON SUKOLILO L 3000
53 05-May-2015 RASTI TLOGOAGUNG P 3000
54 05-May-2015 AGUSTINA SUKOLILO P 3000
55 05-May-2015 AHMAD BAIHAQI SUKOLILO L 3000
56 05-May-2015 M HILMAN ROSSYAD BANJARJO L 3000
57 05-May-2015 RAFFA AL GHOZALI BULU MEDURO L 3000
58 05-May-2015 DARSU TENGGERKULON P 3000
59 05-May-2015 DARI TENGGERKULON L 3000
60 05-May-2015 TAMIRAH NGUJURAN P 3000
61 05-May-2015 MAGHFUR BULU MEDURO L 3000
62 05-May-2015 MAHMADAH SUKOLILO P 3000
63 06-May-2015 SHOFIYATUN SUKOLILO P 3000
64 06-May-2015 MU'ARIF SUKOLILO L 3000
66 06-May-2015 ANWAR BANJARJO L 3000
67 06-May-2015 MOCH AUFAL MARUM R BANJARJO L 3000
68 06-May-2015 LINAILI MURRADIL F BANJARJO P 3000
69 06-May-2015 PUTRI SARA NATASYA TERGAMBANG P 3000
71 06-May-2015 AHMAD ZAINUDIN BANJARJO L 3000
72 06-May-2015 AHMAD AFANDI BANJARJO L 3000
73 06-May-2015 RASMUJI JATIROGO L 3000
74 06-May-2015 HARTUTIK JATIROGO P 3000
75 06-May-2015 M SIRAT AL AHNAFI BANJARJO L 3000
76 06-May-2015 BUNOK LATSARI P 3000
77 06-May-2015 SUDARNI BULU JOWO P 3000
78 06-May-2015 AVICA QURROTA A'YUN BONCONG P 3000
79 06-May-2015 KHONIFATUN BANJARJO P 3000
80 06-May-2015 REHAN M F TENGGERKULON L 3000
81 06-May-2015 LELES BULU JOWO L 3000
82 06-May-2015 HARIYONO SUMBERAN L 3000
83 06-May-2015 A FAJRI M BULU JOWO L 3000
84 06-May-2015 ALFARISYA BULU JOWO P 3000
85 06-May-2015 KARSIH TENGGERKULON P 3000
86 06-May-2015 SULASIH BULU JOWO P 3000
87 06-May-2015 ANINDITA K A BANJARJO P 3000
88 07-May-2015 M HASBI A BANJARJO L 3000
89 07-May-2015 CAROLINA R B BULU JOWO P 3000
90 07-May-2015 M FAISAL ARYA K BANJARJO L 3000
91 07-May-2015 MASRUKIN BULU JOWO L 3000
92 07-May-2015 SITI AISIYAH SUKOLILO P 3000
93 07-May-2015 FARIDA AYATUL H TENGGERKULON P 3000
94 07-May-2015 AQILA SAHLIYAH A BULU JOWO P 3000
95 07-May-2015 RUSMINI BANJARJO P 3000
96 07-May-2015 LAZINATUL Q BANJARJO P 3000
97 07-May-2015 M WILDY NAUFAL Y BULU JOWO L 3000
98 07-May-2015 ADIIVA A M BULU JOWO P 3000
99 07-May-2015 SYAFIRA N K BULU JOWO P 3000
100 07-May-2015 MUALIFIN BANJARJO L 3000
102 08-May-2015 SRI KAYATUN BANJARJO P 3000
103 08-May-2015 NURUL MAHMUDAH SIDING P 3000
104 08-May-2015 ANTON SUSILO BANJARJO L 3000
105 08-May-2015 M RIDHO BANJARJO L 3000
106 08-May-2015 RODLI BULU JOWO L 3000
107 08-May-2015 BERLIAN AQILAH S BULU JOWO P 3000
108 08-May-2015 FAKIH EFENDI TAMBAKBOYO L 3000
109 08-May-2015 SITI AMINAH SUKOLILO P 3000
110 08-May-2015 M ZIDNA A S SUKOLILO L 3000
111 08-May-2015 M AZMIL UMUR SUKOLILO L 3000
112 08-May-2015 M ROBITH AZMI BULU MEDURO L 3000
113 08-May-2015 NURUL KHAFIDOH F BULU JOWO P 3000
114 08-May-2015 SUMIYATUN LATSARI P 3000
115 08-May-2015 AHMAD FALAK BANJARJO L 3000
116 08-May-2015 FATIMAH BULU JOWO P 3000
117 08-May-2015 SHELA MUNTAMAH BONCONG P 3000
118 08-May-2015 SAMPURNO TENGGERKULON L 3000
119 08-May-2015 CHOIRUL ANAM BULU JOWO L 3000
120 08-May-2015 DENIS PURWATI SIDING P 3000
121 08-May-2015 SITI ROFIQOH BULU JOWO P 3000
122 08-May-2015 ANGGI AL A TERGAMBANG L 3000
123 08-May-2015 ALDAR WALID BANJARJO L 3000
124 08-May-2015 M KHUSNUL AF RAFI BANJARJO L 3000
125 08-May-2015 SARINO LATSARI L 3000
126 09-May-2015 SITI KHUMAISAROH TLOGOAGUNG P 3000
127 09-May-2015 ANISAH BANJARJO P 3000
128 09-May-2015 MASKURI BANJARJO L 3000
130 09-May-2015 RODLOTUL JANAH P A A BULU JOWO P 3000
131 09-May-2015 SAMI'AN BANJARJO L 3000
132 09-May-2015 M KHANIF EFENDI SINGGAHAN L 3000
133 09-May-2015 RAKHA F GA SUKOLILO L 3000
134 09-May-2015 NGASNO SUMBERAN L 3000
135 09-May-2015 LAILATU QODRIYAH TENGGERKULON P 3000
139 09-May-2015 M SIRAT AL AHNAFI BANJARJO L 3000
140 09-May-2015 MIFTAHURROHIM H BANJARJO L 3000
141 09-May-2015 KHOIRUL NUR F BANJARJO L 3000
142 09-May-2015 A SYARIFUL WAFA BANJARJO L 3000
143 09-May-2015 RUMISIH KAYEN P 3000
144 09-May-2015 FADURRAHMAN S P BANJARJO L 3000
146 11-May-2015 TARSIH BONCONG P 3000
147 11-May-2015 KASI KAYEN P 3000
148 11-May-2015 MAYDA F N BULU JOWO P 3000
149 11-May-2015 NURUDIN KAYEN L 3000
150 11-May-2015 SARNO KAYEN L 3000
153 11-May-2015 IRZA KASANOVA TENGGERKULON P 3000
154 11-May-2015 DIRHAM BANJARJO L 3000
155 11-May-2015 M IMAM SOBRY S BANJARJO L 3000
156 11-May-2015 SAWITRI S W LATSARI P 3000
157 11-May-2015 KARSITI TERGAMBANG P 3000
158 11-May-2015 SABILAASI F BULU MEDURO P 3000
159 11-May-2015 MIAH BULU MEDURO P 3000
160 11-May-2015 M ZIDAN AL-MANSHURY BULU JOWO L 3000
161 11-May-2015 AYU BUDI MEILIYAWATI TERGAMBANG P 3000
162 11-May-2015 M ANAS MA'ARIF BULU JOWO L 3000
163 11-May-2015 ABDUL GHONI BONCONG L 3000
164 11-May-2015 MAGHFUR BULU MEDURO L 3000
165 11-May-2015 ABDUL ROCHIM BULU JOWO L 3000
166 11-May-2015 KASMUAH BULU JOWO P 3000
167 11-May-2015 SANDI RIZAL ARMADA BANJARJO L 3000
168 11-May-2015 WIDIANTO TENGGERKULON L 3000
169 11-May-2015 NABILA NAILUN NAJAH BULU JOWO P 3000
170 11-May-2015 BAGUS SADEWO BANJARJO L 3000
172 12-May-2015 PERNAH NGUJURAN L 3000
173 12-May-2015 AGUS PUTRA MALINDO NGUJURAN L 3000
174 12-May-2015 MUSTOFA ZEN BULU JOWO L 3000
175 12-May-2015 ABIDATUN N M BULU JOWO P 3000
176 12-May-2015 MAKMUR SUKOLILO L 3000
177 12-May-2015 FITRIYAH SUKOLILO P 3000
179 12-May-2015 TAROQQIL HIMAM SIDING L 3000
180 12-May-2015 HAMDAN FIRDAUS BULU JOWO L 3000
181 12-May-2015 LASTRI BULU MEDURO P 3000
182 12-May-2015 FARIHAH Q N BULU MEDURO P 3000
183 12-May-2015 REHAN M F TENGGERKULON L 3000
184 12-May-2015 SAELAH LATSARI P 3000
185 12-May-2015 PARWI TERGAMBANG L 3000
186 12-May-2015 FARHUN BULU MEDURO L 3000
188 12-May-2015 M NABIL BAHTIAR BONCONG L 3000
189 12-May-2015 M HILMAN ROSSYAD BANJARJO L 3000
190 12-May-2015 AGNIYAH M D BULU MEDURO P 3000
191 12-May-2015 ABDUR ROHMAN A BANJARJO L 3000
192 12-May-2015 MUHAJIRIN BULU JOWO L 3000
193 12-May-2015 ANAM SUPRIYADI BULU JOWO L 3000
194 12-May-2015 QONITA K S SUKOLILO P 3000
195 13-May-2015 YULIANA SEMBUNGIN P 3000
196 13-May-2015 M AUFAL MARON BANJARJO L 3000
197 13-May-2015 TARSIH BONCONG P 3000
198 13-May-2015 M MIFTAKHUSSALAM BULU JOWO L 3000
199 13-May-2015 SAFARA ZALFA O BULU JOWO P 3000
200 13-May-2015 LILIK TLOGOAGUNG P 3000
202 13-May-2015 M FEBRIANSYAH PUTRA TLOGOAGUNG L 3000
203 13-May-2015 NINIK HARIANI TLOGOAGUNG P 3000
205 13-May-2015 SISKA RAHMAWATI BULU JOWO P 3000
206 13-May-2015 PRAMUDITIA A P BANJARJO L 3000
207 13-May-2015 ISAM KIRAM BULU JOWO L 3000
208 13-May-2015 SARPI TERGAMBANG P 3000
209 13-May-2015 JUMILAH BULUMEDURO P 3000
210 13-May-2015 MIAH BULU MEDURO P 3000
211 13-May-2015 SABILAASI F BULU MEDURO P 3000
212 13-May-2015 SYAIFUL ANWAR BULU JOWO L 3000
213 13-May-2015 DARMINAH BULU JOWO P 3000
214 13-May-2015 INDASAH BANJARJO P 3000
215 13-May-2015 SHAHIRIL TLOGOAGUNG L 3000
217 13-May-2015 SUBCHAN BANJARJO L 3000
220 13-May-2015 ULFI IDA WATI SUKOLILO P 3000
221 13-May-2015 SYAMSURI BULU JOWO L 3000
222 13-May-2015 ZAHROTUN MEI SARI SUKOLILO P 3000
223 13-May-2015 A SHOLIHUDDIN BANJARJO L 3000
224 15-May-2015 PURWANTI SUKOLILO P 3000
225 15-May-2015 GIOVANNI A K TERGAMBANG L 3000
226 15-May-2015 YUSUF LUTFI R SUMBERAN L 3000
228 15-May-2015 ALI MAHMUDI BANJARJO L 3000
229 15-May-2015 LASNO H TENGGERKULON L 3000
230 15-May-2015 AHMAD FATONI BULU JOWO L 3000
232 15-May-2015 KASBIAH M KARIM SIDING L 3000
233 15-May-2015 HARTONO LATSARI L 3000
234 15-May-2015 SAFITRI LATSARI P 3000
235 15-May-2015 SARILAH BULU JOWO P 3000
236 15-May-2015 ANI TRIMURTINI LATSARI P 3000
237 15-May-2015 RODLI BULU JOWO L 3000
238 15-May-2015 ELVIA N H P 3000
239 15-May-2015 SARPAN BANJARJO L 3000
240 15-May-2015 NISYATUN JANNAH TENGGERKULON P 3000
241 15-May-2015 M ZAKKI MUBAROK SUKOLILO L 3000
242 15-May-2015 SITI KHOLIFAH BANJARJO P 3000
243 15-May-2015 MASDUKI BANJARJO L 3000
244 15-May-2015 M AZHAR AKMAL BULU JOWO L 3000
245 15-May-2015 NIKEN M W BULU JOWO P 3000
246 15-May-2015 WINAYAH BULU MEDURO P 3000
247 15-May-2015 MAHARDIKA S D S BULU JOWO L 3000
248 15-May-2015 KHUSAENI BULU JOWO P 3000
249 15-May-2015 SARDI TERGAMBANG L 3000
250 15-May-2015 MA'RIFAH BANJARJO P 3000
251 15-May-2015 FENI R N BANJARJO P 3000
252 15-May-2015 JUWARIYAH BULU JOWO P 3000
253 15-May-2015 RIFAI BANJARJO L 3000
254 15-May-2015 AMIN BANJARJO L 3000
255 15-May-2015 LUTFIAH TENGGERKULON P 3000
256 15-May-2015 ERINA H F BANJARJO P 3000
768000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2015
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 S/D 31 MEI 2015
JUMLAH
BIAYA
1 18-May-2015 SUWADAK TLOGOAGUNG L 3000
2 18-May-2015 A AFANDI BANJARJO L 3000
3 18-May-2015 SURATMI BANJARJO P 3000
4 18-May-2015 KARSIDAN NGUJURAN L 3000
5 18-May-2015 SRI WAHYUNI SUKOLILO P 3000
6 18-May-2015 ZAKARIYYA BANJARJO L 3000
9 18-May-2015 SUROTO KAYEN L 3000
10 18-May-2015 A NURYONO SIDING L 3000
11 18-May-2015 M KUNACVI BANJARJO L 3000
12 18-May-2015 GIOVANI A K TERGAMBANG L 3000
13 18-May-2015 SHOLIKAN BULU JOWO L 3000
14 18-May-2015 WIJI ABDUL AZIS BANJARJO L 3000
15 18-May-2015 DEWI LUKLU UL M BULU JOWO P 3000
16 18-May-2015 ABDUL ROHMAN A BANJARJO L 3000
17 18-May-2015 SANDI RIZAL A BANJARJO L 3000
18 18-May-2015 M FARHAD ISA A BANJARJO L 3000
19 18-May-2015 SUWERI TLOGOAGUNG P 3000
20 18-May-2015 WARSU SIDING P 3000
21 19-May-2015 M ILHAM DWI A BONCONG L 3000
22 19-May-2015 KHUSAINI BULU JOWO P 3000
23 19-May-2015 MAHFUD SODIG BULU JOWO L 3000
24 19-May-2015 WAHYU PURNOMO BULU JOWO L 3000
25 19-May-2015 WIDIANTO TENGGERKULON L 3000
27 19-May-2015 MAKMUR SUKOLILO L 3000
28 19-May-2015 ARTINI TENGGERKULON P 3000
29 19-May-2015 M AUFAL MARON S K BANJARJO L 3000
30 19-May-2015 SITI ASIAH LATSARI P 3000
31 19-May-2015 DEF TYAN A A LATSARI L 3000
32 19-May-2015 MARIYATUL K BANCAR P 3000
33 19-May-2015 M ROBITH AZMI BULU MEDURO L 3000
34 19-May-2015 JULAEKAH BANJARJO P 3000
35 19-May-2015 ABDUL ROHMAN BULU MEDURO L 3000
36 19-May-2015 M ZAHRODI BULU JOWO L 3000
38 19-May-2015 AZMI ARDAN N BONCONG L 3000
39 19-May-2015 MASKUR BANJARJO L 3000
41 19-May-2015 SUTIKAH BULU JOWO P 3000
43 19-May-2015 JESSICA A S BULU JOWO P 3000
44 19-May-2015 NUR ALBANIA SUKOLILO P 3000
45 19-May-2015 NARTUN NGUJURAN P 3000
46 20-May-2015 M ZAIDUL A BANJARJO L 3000
47 20-May-2015 JOKO LAKSONO SUKOLILO L 3000
48 20-May-2015 NIKEN M W BULU JOWO P 3000
49 20-May-2015 GIOFADLI A P BULU JOWO L 3000
50 20-May-2015 RAHMAD MAULANA H BANJARJO L 3000
51 20-May-2015 AHMAD JAMALUDIN BANJARJO L 3000
52 20-May-2015 FARRYARSAL D W SUKOLILO L 3000
53 20-May-2015 WARSITO BANJARJO L 3000
54 20-May-2015 ABDUL ROCHMAN BULU MEDURO L 3000
55 20-May-2015 WATMI LATSARI P 3000
56 20-May-2015 NATASYA K BULU JOWO P 3000
57 20-May-2015 SUPAI BULU JOWO L 3000
59 21-May-2015 KARYATIK NGUJURAN P 3000
61 21-May-2015 ABDUL AMIN BULU JOWO L 3000
62 21-May-2015 MAHMADAH SUKOLILO P 3000
63 21-May-2015 MAIMANAH SUKOLILO P 3000
64 21-May-2015 MARIYATUL K BULU JOWO P 3000
65 21-May-2015 NINDA SINTYA R SUKOLILO P 3000
66 21-May-2015 MURIAH BANJARJO P 3000
67 21-May-2015 YAYUK ANIPAH KAYEN P 3000
68 21-May-2015 VINA NIHAYATUL K BANJARJO P 3000
69 21-May-2015 SOEBANDI SUKOLILO L 3000
70 22-May-2015 FAIRUS DESTIAN H BONCONG L 3000
71 22-May-2015 AOGIE CAHWIJAYA TENGGERKULON L 3000
72 22-May-2015 M MIRZA MUTTAQIM BULU JOWO L 3000
73 22-May-2015 KUTIONO TERGAMBANG L 3000
74 22-May-2015 SUPIATUN SUKOLILO P 3000
75 22-May-2015 KASMIATUN BULU JOWO P 3000
76 22-May-2015 RISMA S A D BANJARJO P 3000
78 22-May-2015 M ALIF MAULANA H SUKOLILO L 3000
79 22-May-2015 AHMAD BAGAS N P SUKOLILO L 3000
80 23-May-2015 BY JAMILAH BONCONG P 3000
81 23-May-2015 ASTRI DEWI YANI BULU JOWO P 3000
82 23-May-2015 AFRIHAH BANJARJO P 3000
83 23-May-2015 ADINDA CARISA P LATSARI P 3000
85 23-May-2015 LAMISAH SIDING P 3000
86 23-May-2015 SIMAN TENGGERKULON L 3000
87 23-May-2015 TARIYA NAFISAH M BANJARJO P 3000
88 23-May-2015 ACHMAD ZAINUDDIN BANJARJO L 3000
89 23-May-2015 PURWANTI SUKOLILO P 3000
90 23-May-2015 MUNTAYAH BULU JOWO P 3000
91 23-May-2015 YUDIK JATIROGO L 3000
92 23-May-2015 AHMAD DHAFA SUKOLILO L 3000
93 23-May-2015 MUNASRI MUSRI'AH SIDING P 3000
94 23-May-2015 WIWIN KAMILATUS S BULU JOWO P 3000
95 23-May-2015 TRINAMPI SIDING P 3000
96 23-May-2015 ADIIVA AFSHIN M BULU JOWO P 3000
97 23-May-2015 KUSNAN MALIKI TENGGERKULON L 3000
98 23-May-2015 LIYANA Z R BULU JOWO P 3000
99 23-May-2015 SIGIT PURNOMO BULU JOWO L 3000
102 25-May-2015 NASRIL UMAM M BANJARJO L 3000
103 25-May-2015 YAFI ALIFUDIN BULU JOWO L 3000
104 25-May-2015 M AGUS MUSTOFA BULU JOWO L 3000
105 25-May-2015 NIKE ARISTA A BULU JOWO P 3000
106 25-May-2015 TARMOKO KAYEN L 3000
107 25-May-2015 ILHAM SEPTIAWAN SUKOLILO L 3000
108 25-May-2015 SUPAI BULU JOWO L 3000
109 25-May-2015 SHOLIHAH SUKOLILO P 3000
110 25-May-2015 ENDRI SULISTYONINGSIH SUKOLILO P 3000
112 25-May-2015 SOEBANDI SUKOLILO L 3000
113 25-May-2015 TRI ENDAH WULANDARI BANJARJO P 3000
114 25-May-2015 MUKMINAH KAYEN P 3000
115 25-May-2015 MUKMINAH TENGGERKULON P 3000
116 25-May-2015 PUJIALFINA DWI L LATSARI P 3000
117 25-May-2015 SHELY AGUSTIN BANJARJO P 3000
118 25-May-2015 QURROTUL A BULU JOWO P 3000
121 25-May-2015 SUKARTI BULU JOWO P 3000
122 25-May-2015 SUYATMI TERGAMBANG P 3000
123 25-May-2015 JUMILAH BULU MEDURO P 3000
124 25-May-2015 M ROFIQ H S BULU JOWO L 3000
125 25-May-2015 M ABDULLOH FAQIH BULU JOWO L 3000
126 25-May-2015 KASTI BULU JOWO P 3000
127 25-May-2015 SUHADAK BULU JOWO L 3000
128 26-May-2015 SARIMONAH BANJARJO P 3000
129 26-May-2015 AFRIHAH BANJARJO P 3000
130 26-May-2015 LILIK KAYEN P 3000
131 26-May-2015 M IQBAL EFENDI BANJARJO L 3000
132 26-May-2015 NURUL A BULU JOWO P 3000
133 26-May-2015 ACHMAD ZAINUDDIN BANJARJO L 3000
135 26-May-2015 M SIRATH AL-AHNAFI BANJARJO L 3000
137 26-May-2015 MUNASRI BANJARJO P 3000
138 26-May-2015 EFFIAN N P BULU JOWO P 3000
139 26-May-2015 LUTFIAH TENGGERKULON P 3000
141 27-May-2015 SUMIATI BULU MEDURO P 3000
142 27-May-2015 SITI SHOLICHAH BANJARJO P 3000
143 27-May-2015 SITI NURLATIFAH BANJARJO P 3000
145 27-May-2015 MUNTAMAH BULU MEDURO P 3000
146 27-May-2015 INNAYAH SUKOLILO P 3000
147 27-May-2015 GIOFADLI A P BULU JOWO L 3000
148 27-May-2015 SUJUD SIDING L 3000
149 28-May-2015 IQBAL ASADULLAH BULU MEDURO L 3000
150 28-May-2015 RICKO CAHYA G BANJARJO L 3000
151 28-May-2015 AKBAR N PRATAMA BULU MEDURO L 3000
152 28-May-2015 SUNIKAH SIDOMULYO P 3000
153 28-May-2015 SYAFIRA N M R SUMBERAN P 3000
154 28-May-2015 KHAIRUL AZAM N W SUMBERAN L 3000
155 28-May-2015 RUSMAN BANJARJO L 3000
156 28-May-2015 M DAFFA IBNU HAFID BULU JOWO L 3000
157 28-May-2015 LOTUS R D F TENGGERKULON P 3000
158 28-May-2015 AYUNDA Z M R TENGGERKULON P 3000
159 28-May-2015 MANSUR BULU MEDURO L 3000
160 28-May-2015 KELVIN WIJAYA TENGGERKULON L 3000
161 28-May-2015 ROHMAH BANJARJO P 3000
162 28-May-2015 IKA NOVITA N A SUKOLILO P 3000
163 28-May-2015 MARDJONO SUMBERAN L 3000
164 29-May-2015 NURI BONCONG L 3000
165 29-May-2015 M ABID DHUFRON A SIDING L 3000
166 29-May-2015 WARTIK BULU JOWO P 3000
167 29-May-2015 TARMOKO KAYEN L 3000
168 29-May-2015 M ZAINUDDIN BANJARJO L 3000
169 29-May-2015 CHIKA RAHMA S TLOGOAGUNG P 3000
170 29-May-2015 LAMISAH SIDING P 3000
171 29-May-2015 UFAIRANUR AFIFAH BANJARJO P 3000
172 29-May-2015 WINARNI SIDING P 3000
173 29-May-2015 SUGENG RIYADI BULU MEDURO L 3000
174 29-May-2015 HIDAYATUL M SUKOLILO P 3000
175 29-May-2015 NANDA YOGA F SUKOLILO L 3000
176 29-May-2015 CHUBAIB A BULU JOWO L 3000
177 29-May-2015 KARTINI LATSARI P 3000
178 29-May-2015 SITI SHOLICHAH BANJARJO P 3000
179 29-May-2015 IKKE RIYANI D SUMBERAN P 3000
180 29-May-2015 VIVIANA PUTRI D M BULU JOWO P 3000
181 29-May-2015 MUALLIFIN BANJARJO L 3000
182 29-May-2015 SUYATI BULU JOWO P 3000
183 30-May-2015 PUTRI NURISA A BANJARJO P 3000
185 30-May-2015 M ALIF MAULANA H SUKOLILO L 3000
186 30-May-2015 AZKA MAULANA I BULU JOWO L 3000
187 30-May-2015 SUPINAH SIDING P 3000
188 30-May-2015 PARNO LATSARI L 3000
189 30-May-2015 EFFIAN N P BULU JOWO P 3000
190 30-May-2015 ALDAR WALID BANJARJO L 3000
191 30-May-2015 M AWALUDIN F BULU JOWO L 3000
192 30-May-2015 ZULIATI BULU JOWO P 3000
193 30-May-2015 KARSIH SIDING P 3000
194 30-May-2015 ACHMAD FERDI R SIDING L 3000
195 30-May-2015 FAJRIYAH NURUL F BANJARJO P 3000
196 30-May-2015 WIDYA MIRNA AGUSTIN BANJARJO P 3000
197 30-May-2015 RATU DYAH A H BANJARJO P 3000
JUMLAH 591000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
JUMLAH 591000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
NINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
A JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
TAHUN 2013
Organisasi
Puskesmas : Dinas Kesehatan
Propinsi : Bulu
Kabupaten : Jawa Timur
Bulan : Tuban
Jenis Pelayanan : 16 S/D 30 APRIL 2013
: RAWAT JALAN
JUMLAH
NO TGL/BL/TH
BIAYA
NAMA ALAMAT L/P
1 3000
2 P 3000
3 P 3000
4 L 3000
5 P 3000
6 P 3000
7 P 3000
8 P 3000
9 L 3000
10 P 3000
11 P 3000
12 L 3000
13 L 3000
14 P 3000
15 P 3000
16 L 3000
17 P 3000
18 P 3000
19 L 3000
20 P 3000
21 P 3000
22 P 3000
23 L 3000
24 P 3000
25 L 3000
26 P 3000
27 P 3000
28 L 3000
29 P 3000
30 P 3000
31 L 3000
32 P 3000
33 P 3000
34 P 3000
35 L 3000
36 L 3000
37 P 3000
38 P 3000
39 L 3000
40 P 3000
41 P 3000
42 L 3000
43 P 3000
44 P 3000
45 P 3000
46 P 3000
47 P 3000
48 L 3000
49 P 3000
50 P 3000
51 P 3000
52 L 3000
53 P 3000
54 P 3000
55 L 3000
56 P 3000
57 L 3000
58 L 3000
59 P 3000
60 P 3000
61 L 3000
62 L 3000
63 L 3000
64 L 3000
65 P 3000
66 L 3000
67 L 3000
68 L 3000
69 L 3000
70 L 3000
71 P 3000
72 L 3000
73 P 3000
74 P 3000
75 P 3000
76 P 3000
77 L 3000
78 P 3000
79 P 3000
80 P 3000
81 P 3000
82 L 3000
83 P 3000
84 L 3000
85 P 3000
86 P 3000
87 L 3000
88 L 3000
89 L 3000
90 L 3000
91 L 3000
92 P 3000
93 L 3000
94 P 3000
95 L 3000
96 P 3000
97 L 3000
98 L 3000
99 L 3000
100 L 3000
101 P 3000
102 P 3000
103 P 3000
104 P 3000
105 P 3000
106 P 3000
107 P 3000
108 P 3000
109 L 3000
110 L 3000
111 L 3000
112 L 3000
113 P 3000
114 P 3000
115 P 3000
116 P 3000
117 L 3000
118 P 3000
119 L 3000
120 L 3000
121 P 3000
122 P 3000
123 P 3000
124 P 3000
125 P 3000
126 P 3000
127 P 3000
128 P 3000
129 P 3000
130 L 3000
131 L 3000
132 L 3000
133 P 3000
134 L 3000
135 P 3000
136 P 3000
137 P 3000
138 L 3000
139 P 3000
140 L 3000
141 P 3000
142 L 3000
143 L 3000
144 L 3000
145 L 3000
146 L 3000
147 P 3000
148 P 3000
149 P 3000
150 L 3000
151 P 3000
152 P 3000
153 P 3000
154 P 3000
155 L 3000
156 L 3000
157 L 3000
158 L 3000
159 P 3000
160 P 3000
161 P 3000
162 P 3000
163 P 3000
164 L 3000
165 P 3000
166 L 3000
167 P 3000
168 P 3000
169 P 3000
170 P 3000
171 L 3000
172 L 3000
173 P 3000
174 P 3000
175 L 3000
176 L 3000
177 L 3000
178 P 3000
179 L 3000
180 P 3000
181 L 3000
182 L 3000
183 P 3000
184 L 3000
185 L 3000
186 P 3000
187 P 3000
188 P 3000
189 L 3000
190 P 3000
191 L 3000
192 P 3000
193 L 3000
194 L 3000
195 P 3000
196 P 3000
197 L 3000
198 P 3000
199 L 3000
200 L 3000
201 P 3000
202 L 3000
203 L 3000
204 L 3000
205 P 3000
206 L 3000
207 L 3000
208 L 3000
209 P 3000
210 P 3000
211 P 3000
212 L 3000
213 L 3000
214 L 3000
215 L 3000
216 P 3000
217 L 3000
218 P 3000
219 L 3000
220 L 3000
221 P 3000
222 L 3000
223 P 3000
224 P 3000
225 L 3000
226 L 3000
227 L 3000
228 P 3000
229 P 3000
230 L 3000
231 L 3000
232 P 3000
233 P 3000
234 L 3000
235 L 3000
236 L 3000
237 P 3000
238 P 3000
239 L 3000
240 P 3000
241 P 3000
242 P 3000
243 P 3000
244 L 3000
245 P 3000
246 P 3000
247 P 3000
248 P 3000
249 P 3000
250 L 3000
251 L 3000
252 L 3000
253 L 3000
254 L 3000
255 L 3000
256 P 3000
257 L 3000
258 P 3000
259 P 3000
260 P 3000
261 P 3000
262 P 3000
263 L 3000
264 L 3000
265 L 3000
266 L 3000
267 L 3000
268 L 3000
269 L 3000
270 P 3000
271 P 3000
272 P 3000
273 L 3000
274 P 3000
275 L 3000
276 P 3000
277 P 3000
278 P 3000
JUMLAH L 834000
Mengetahui
H.DWI IRIANTO,SE,S.Kep.Ns.MM,Kes
19580324 198008 1 001
TAHUN 2015
Puskesmas : Pustu Sumberan
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 S/D 15 MEI 2015
TGL/BULAN/T JUMLAH UANG

NO NAMA ALAMAT L/P
AHUN (Rp)
1 02-May-2015 KAYATI SUMBERAN P 3000
2 02-May-2015 DARMUJI SUMBERAN L 3000
3 02-May-2015 NARWI SUMBERAN L 3000
4 02-May-2015 SAFAATIN SUMBERAN P 3000
5 02-May-2015 KARSINI SUMBERAN P 3000
6 02-May-2015 DJARNO SUMBERAN L 3000
7 02-May-2015 TARMIJAH SUMBERAN P 3000
8 02-May-2015 RAMSI SUMBERAN P 3000
9 04-May-2015 BENING SUMBERAN P 3000
10 04-May-2015 REMEYUNG SUMBERAN P 3000
11 04-May-2015 SOMAD SUMBERAN L 3000
12 04-May-2015 WASITIK SUMBERAN P 3000
13 04-May-2015 JAMIK LATSARI P 3000
14 04-May-2015 SUNARI SUMBERAN P 3000
15 04-May-2015 RUSMINI SUMBERAN P 3000
16 04-May-2015 NGARSIPAH SUMBERAN P 3000
17 04-May-2015 RASIMAH SUMBERAN P 3000
18 05-May-2015 SARDI S SUMBERAN L 3000
19 05-May-2015 TARSINI SUMBERAN P 3000
20 05-May-2015 KARWATI SUMBERAN P 3000
21 05-May-2015 DIKNO SUMBERAN L 3000
22 05-May-2015 YAYUK ANIPAH KAYEN P 3000
23 05-May-2015 WARPIK SUMBERAN P 3000
24 05-May-2015 SUMULYO SUMBERAN L 3000
25 06-May-2015 WIDAYANTI SUMBERAN P 3000
26 06-May-2015 SUSMI SUMBERAN P 3000
27 06-May-2015 DARKAH SUMBERAN P 3000
28 06-May-2015 DARIKAH SUMBERAN P 3000
29 07-May-2015 KARSINAH SUMBERAN P 3000
30 07-May-2015 RASMI SUMBERAN P 3000
32 07-May-2015 DANI SUMBERAN L 3000
33 07-May-2015 TARMIJAH SUMBERAN P 3000
34 08-May-2015 KARNATIS SUMBERAN P 3000
35 08-May-2015 RUSMINI SUMBERAN P 3000
36 08-May-2015 SUNARI SUMBERAN P 3000
37 08-May-2015 DJARMI SUMBERAN P 3000
38 08-May-2015 REMEYUNG SUMBERAN P 3000
39 09-May-2015 RAMSI SUMBERAN P 3000
40 09-May-2015 KARSINI SUMBERAN P 3000
41 09-May-2015 DJARNO SUMBERAN L 3000
42 09-May-2015 SUTRISNO SUMBERAN L 3000
43 09-May-2015 KADIR SUMBERAN L 3000
44 11-May-2015 DARKAH SUMBERAN P 3000
45 11-May-2015 WIDAYANTI SUMBERAN L 3000
46 11-May-2015 CARMINI SUMBERAN P 3000
47 11-May-2015 TARSINI SUMBERAN P 3000
48 12-May-2015 DIKNO SUMBERAN L 3000
49 12-May-2015 KARWATI SUMBERAN P 3000
50 12-May-2015 YAYUK ANIPAH SUMBERAN P 3000
51 12-May-2015 WARPIK SUMBERAN P 3000
52 12-May-2015 SOMAD SUMBERAN L 3000
53 12-May-2015 TASRI SUMBERAN P 3000
54 13-May-2015 SENDANG SUMBERAN P 3000
55 13-May-2015 WURYANIGSIH SUMBERAN P 3000
56 13-May-2015 DARSU SUMBERAN P 3000
58 13-May-2015 KARSINAH SUMBERAN P 3000
Jumlah Total 174000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
ANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
TAHUN 2013
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 S/D 30 MEI 2013
TGL/BULAN/TAHU
NO NAMA ALAMAT L/P JUMLAH UANG (Rp)
N
1 16-Apr-2013 YARSIH KAYEN P 3000
2 16-Apr-2013 SUWARTO KAYEN P 3000
3 16-Apr-2013 RASMINAH SUMBERAN L 3000
4 16-Apr-2013 DASIRYONO KAYEN P 3000
5 16-Apr-2013 MASIYATI SUMBERAN P 3000
6 16-Apr-2013 LASMITI JATISARI P 3000
7 17-Apr-2013 SITI KHUSNUL K SUMBERAN P 3000
8 17-Apr-2013 DIKNO SUMBERAN L 3000
9 17-Apr-2013 SOFIE AM SUMBERAN P 3000
10 17-Apr-2013 KARSINI SUMBERAN P 3000
11 18-Apr-2013 SULISTYANAH SUMBERAN L 3000
12 18-Apr-2013 SUYATMI SUMBERAN P 3000
13 18-Apr-2013 PATRI JATISARI P 3000
14 18-Apr-2013 DARSU SUMBERAN P 3000
15 19-Apr-2013 SUHARTINI SUMBERAN P 3000
16 18-Apr-2013 SOIMAH SUMBERAN P 3000
17 19-Apr-2013 JIHANTO SUMBERAN L 3000
18 19-Apr-2013 SITI YAUMITI SUMBERAN P 3000
19 19-Apr-2013 WASI SUMBERAN L 3000
21 19-Apr-2013 KUSTINI KAYEN P 3000
22 20-Apr-2013 KASUMI SUMBERAN P 3000
23 20-Apr-2013 SUWARNI SUMBERAN P 3000
24 20-Apr-2013 SULISTYANAH SUMBERAN P 3000
25 20-Apr-2013 PATRI JATISARI P 3000
26 20-Apr-2013 DARKUM SUMBERAN L 3000
27 22-Apr-2013 JOYO NADI SUMBERAN L 3000
28 22-Apr-2013 SUMARNI SUMBERAN P 3000
29 22-Apr-2013 SUWARTO KAYEN L 3000
30 22-Apr-2013 SUHARTINI SUMBERAN P 3000
31 22-Apr-2013 DARSILAH SUMBERAN P 3000
32 22-Apr-2013 PUJI SUTRISNANIK SUMBERAN P 3000
33 22-Apr-2013 SUMINI SUMBERAN P 3000
34 23-Apr-2013 WAGINI SUMBERAN P 3000
35 23-Apr-2013 SUMIYAR SUMBERAN P 3000
36 23-Apr-2013 SUWARNI SUMBERAN P 3000
37 23-Apr-2013 WINARSIH SUMBERAN P 3000
38 23-Apr-2013 LAWI SUMBERAN P 3000
39 24-Apr-2013 SASMITO S SUMBERAN L 3000
40 24-Apr-2013 WIDARTI SUMBERAN P 3000
41 24-Apr-2013 KAREM SUMBERAN P 3000
42 24-Apr-2013 TARNO TARJAN SUMBERAN L 3000
43 24-Apr-2013 RUJIATI SUMBERAN P 3000
44 25-Apr-2013 LILIK SUMBERAN P 3000
45 25-Apr-2013 KUSTINI KAYEN P 3000
46 25-Apr-2013 EFI ARIE Y SUMBERAN P 3000
47 25-Apr-2013 KASUMI SUMBERAN P 3000
48 25-Apr-2013 WIDYA TITI M SUMBERAN L 3000
49 26-Apr-2013 MURTINI SUMBERAN P 3000
50 26-Apr-2013 JUWARNI SUMBERAN P 3000
51 26-Apr-2013 SRI IDAYANTI SUMBERAN P 3000
52 26-Apr-2013 SRIATUN SUMBERAN P 3000
53 26-Apr-2013 TARWI SUMBERAN P 3000
54 26-Apr-2013 NARSI SUMBERAN P 3000
57 27-Apr-2013 DJUMINAH JATISARI P 3000
58 27-Apr-2013 SUMARNI SUMBERAN P 3000
59 27-Apr-2013 DARTI JATISARI P 3000
60 29-Apr-2013 TASMONO SUMBERAN L 3000
61 29-Apr-2013 MUNATUN SUMBERAN P 3000
62 29-Apr-2013 MANI SUMBERAN L 3000
63 29-Apr-2013 RININGSIH SUMBERAN P 3000
64 29-Apr-2013 WIDYAWATI SUMBERAN P 3000
65 29-Apr-2013 SUPARTO SUMBERAN L 3000
66 29-Apr-2013 JIANTO SUMBERAN L 3000
67 29-Apr-2013 TITIK R KAYEN P 3000
68 30-Apr-2013 DARKUM SUMBERAN L 3000
69 30-Apr-2013 DARTI JATISARI P 3000
71 30-Apr-2013 SUMINAH SUMBERAN P 3000
Jum
72 30-Apr-2013 RASMINAH SUMBERAN P 3000
lah
216000
Tota
l
Mengetahui
19580324 198008 1 001
TAHUN 2013
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 S/D 15 JUNI 2013
TGL/BULAN/TAHU
N
1 P 3000
2 P 3000
3 L 3000
4 P 3000
5 P 3000
6 P 3000
7 P 3000
8 P 3000
9 P 3000
10 P 3000
11 L 3000
12 P 3000
13 P 3000
14 P 3000
15 P 3000
16 P 3000
17 P 3000
18 P 3000
19 P 3000
20 L 3000
21 P 3000
22 P 3000
23 P 3000
24 P 3000
25 P 3000
26 P 3000
27 P 3000
28 P 3000
29 P 3000
30 P 3000
31 P 3000
32 L 3000
33 P 3000
34 L 3000
35 P 3000
36 P 3000
37 P 3000
38 L 3000
39 P 3000
40 P 3000
41 P 3000
42 L 3000
43 P 3000
44 P 3000
45 P 3000
46 P 3000
47 P 3000
48 L 3000
49 P 3000
50 P 3000
51 P 3000
Jum
52 P 3000
lah
156000
Tota
l
Mengetahui
Dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003

TAHUN 2013
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 S/D 15 JULI 2013
TGL/BULAN/TAHU
N
1 P 3000
2 P 3000
3 L 3000
4 P 3000
5 P 3000
6 P 3000
7 P 3000
8 P 3000
9 P 3000
10 P 3000
11 L 3000
12 P 3000
13 P 3000
14 P 3000
15 P 3000
16 P 3000
17 P 3000
18 P 3000
19 P 3000
20 L 3000
21 P 3000
22 P 3000
23 P 3000
24 P 3000
25 P 3000
26 P 3000
27 P 3000
28 P 3000
29 P 3000
30 P 3000
31 P 3000
32 L 3000
33 P 3000
34 L 3000
35 P 3000
36 P 3000
37 P 3000
38 L 3000
39 P 3000
40 P 3000
41 P 3000
42 L 3000
43 P 3000
44 P 3000
45 P 3000
46 P 3000
47 P 3000
48 L 3000
49 P 3000
50 P 3000
51 P 3000
Jum
52 P 3000
lah
156000
Tota
l
Mengetahui
Dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003
TAHUN 2015
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 S/D 31 MEI 2015
TGL/BULAN/T
AHUN
2 18-May-2015 SITI HARTATIK SUMBERAN P 3000
3 18-May-2015 RASNI SUMBERAN P 3000
4 18-May-2015 DAMILAH SUMBERAN P 3000
5 18-May-2015 LAMINI SUMBERAN P 3000
6 18-May-2015 SAJINAH SUMBERAN P 3000
7 18-May-2015 SURAHMI SUMBERAN P 3000
8 18-May-2015 DARSUKI SUMBERAN P 3000
9 18-May-2015 LASMIRAH SUMBERAN P 3000
10 18-May-2015 SULISTYOWATI SUMBERAN P 3000
11 18-May-2015 SARI SUMBERAN P 3000
12 18-May-2015 KARMINAH SUMBERAN P 3000
13 18-May-2015 ROYOM SUMBERAN P 3000
14 18-May-2015 SUKARNI SUMBERAN P 3000
15 SUMBERAN P 3000
16 SUMBERAN L 3000
17 SUMBERAN P 3000
18 SUMBERAN P 3000
19 SUMBERAN P 3000
20 SUMBERAN L 3000
21 SUMBERAN P 3000
22 SUMBERAN P 3000
23 SUMBERAN P 3000
24 SUMBERAN L 3000
25 SUMBERAN L 3000
26 SUMBERAN P 3000
27 SUMBERAN L 3000
28 SUMBERAN P 3000
29 SUMBERAN P 3000
30 SUMBERAN P 3000
31 SUMBERAN L 3000
32 SUMBERAN P 3000
33 SUMBERAN L 3000
34 SUMBERAN L 3000
35 SUMBERAN P 3000
36 SUMBERAN L 3000
37 SUMBERAN P 3000
38 SUMBERAN P 3000
39 SUMBERAN P 3000
40 SUMBERAN P 3000
41 SUMBERAN L 3000
42 SUMBERAN P 3000
43 SUMBERAN L 3000
44 SUMBERAN P 3000
45 SUMBERAN P 3000
46 SUMBERAN L 3000
47 SUMBERAN P 3000
48 SUMBERAN L 3000
49 SUMBERAN L 3000
50 SUMBERAN L 3000
51 SUMBERAN P 3000
52 SUMBERAN P 3000
53 SUMBERAN P 3000
54 SUMBERAN P 3000
55 SUMBERAN P 3000
56 SUMBERAN P 3000
57 SUMBERAN L 3000
58 SUMBERAN L 3000
59 SUMBERAN P 3000
60 SUMBERAN P 3000
61 SUMBERAN P 3000
62 SUMBERAN L 3000
63 SUMBERAN P 3000
64 SUMBERAN P 3000
65 SUMBERAN P 3000
66 SUMBERAN L 3000
67 SUMBERAN P 3000
68 3000
69 3000
70 3000
71 3000
72 3000
73 3000
74 3000
75 3000
76 3000
77 3000
78 SUMBERAN P 3000
79 3000
80 3000
81 SUMBERAN P 3000
82 SUMBERAN P 3000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2014
Organisasi
Puskesmas
Propinsi
Kabupaten
Bulan
Jenis Pelaya
NO
1
2
3
4
5
6
7

TAHUN 2013
Organisasi
Puskesmas
Propinsi
Kabupaten
Bulan
Jenis Pelaya
NO
1
2
3
4
5

TAHUN 2013
Organisasi
Puskesmas
Propinsi
Kabupaten
Bulan
Jenis Pelaya
NO
1
2
3
JUMLAH
TAHUN 2013
Organisasi
Puskesmas
Propinsi
Kabupaten
Bulan
Jenis Pelaya
NO
1
JUMLAH
( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN
TAHUN 2014 TAHUN 2014 TAHUN 2014
Organisasi Dinas Kesehatan Organisasi Dinas Kesehatan Organisasi

Puskesmas Bulu Puskesmas Bulu Puskesmas
Propinsi Jawa Timur Propinsi Jawa Timur Propinsi
Kabupaten Tuban Kabupaten Tuban Kabupaten
Bulan 1 S/D 15 FEBRUARI 2015 Bulan Mei 2015 Bulan
Jenis Pelaya TINDAKAN MEDIS RINGAN Jenis Pelayanan TINDAKAN MEDIS RINGAN Jenis Pelayanan
TGL/BU TGL/BUL
AN TGL/BULAN
LAN
NAMA ALAMAT URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp) NO NAMA ALAMAT URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp) NO
TAHUN TAHUN TAHUN
### PRASESUKOLILO HEATING 8 SIMPUL L 35000 1 4/4/2015ABDUL MUNAWIR SEMBUNGIN RAWAT LUKA L 15,000 1 17/06/2015
### JAMALBULU JOWO RAWAT LUKA L 15000 2 4/19/2015
MOH LUTFI UMAM TERGAMBANG RAWAT LUKA L 15000 2 23/06/2015
### M.SULBANJARJO HEATING L 30000 3 5/12/2015 DARKAM SIDING RAWAT LUKA L 15000 3 23/06/2015
### LANANSEMBUNGIN HEATING 41 SIMPUL L 200000 4 5/12/2015ABDUL GHOFUR BANJARJO RAWAT LUKA L 15000 4 24/06/2015
### SEGE BANJARJO RAWAT LUKA L 15000 5 5/13/2015 EVAN TERGAMBANG RAWAT LUKA L 15000 5 26/06/2015
### JAMALBULU JOWO HEATING 15 SIMPUL L 70000 6 5/15/2015FIRZAH ADILLA BANJARJO RAWAT LUKA P 15000 JUMLAH
### JAMALBULU JOWO RAWAT LUKA L 15000 7 5/14/2015
MOH LUTFI UMAM TERGAMBANG RAWAT LUKA L 15000
JUMLAH 380000 8 5/16/2015 KUNTI TRAPET RAWAT LUKA P 15000
9 5/18/2015RINI SETYOWATI KLABANG RAWAT LUKA P 15000
10 5/16/2015 KAYADI SIDING RAWAT LUKA L 15000
Mengetahui 11 5/16/2015 JULAEKAH BANJARJO RAWAT LUKA P 15000
Kepala Puskesmas Bulu 12 5/20/2015 RIZAL SUMEDANG RAWAT LUKA L 15000 Kepala Puskesmas Bulu
13 5/20/2015 PAERAN BONCONG HEACTING 10 SIMPUL L 45000
14 5/21/2015 ZIVILIANI N.A BULU JOWO RAWAT LUKA P 15000
15 5/21/2015
M AINUN NAVIS A BULU JOWO RAWAT LUKA L 15000
dr. ARDI RINIPTO 16 5/21/2015 MASDUKI TERGAMBANG RAWAT LUKA L 15000 dr. ARDI RINIPTO
NIP. 19760720 201201 1 001 17 5/22/2015M LUTFI UMAM BULU JOWO RAWAT LUKA L 15000 NIP. 19760720 201201 1 001
18 5/25/2015 RIZAL SUMEDANG RAWAT LUKA L 15000
19 5/25/2015
RAHMAD FADILAH TUBAN HEACTING 10 SIMPUL L 45000
20 26/05/2015
BAMBANG SURANTO BONCONG HEACTING 21,RWT LUKA L 115000
21 25/05/2015 AZIFATUN T BANJARJO HEACTING 10 SIMPUL P 45000
22 26/05/2015 EVAN TERGAMBANG HEACTING 4 L 15000
23 26/05/2015M MIQDAD F R TUBAN RAWAT LUKA L 15000
24 26/05/2015 SAJI BONCONG RAWAT LUKA L 15000
25 27/05/2015 HARTONO NGAMPEL HEACTING 10 SIMPUL L 45000
26 27/05/2015 M ALI SINGGAHAN HEACTING 6 SIMPUL L 25000
27 28/05/2015
IQBAL ASSADULLAH BULU MEDURO RAWAT LUKA L 15000
JUMLAH 635000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR

NJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
TAHUN 2013 TAHUN 2013
Organisasi Organisasi
Puskesmas Dinas Kesehatan Puskesmas
Propinsi Bulu Propinsi
Kabupaten Jawa Timur Kabupaten
Bulan Tuban Bulan
Jenis Pelaya 16 S/D 28 Februari 2013 Jenis Pelayanan TGL/BULAN
TINDAKAN MEDIS RINGAN TAHUN
2/16/2013
TGL/BU NO
LAN NAMA ALAMAT URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp) 2/20/2013
TAHUN 1 2/21/2013
### SAMP NGUJURAN HEATING 8 SMP L 20500 2 2/1/2013
### BAMBABANJARJO HEATING 20 SMP L 50500 3 2/4/2013
### SURO TERGAMBANGHEATING 12 SMP L 30500 4 JUMLAH
### YUNIKSUMBERAN RAWAT LUKA P 5000 5
### PUSRISUMBERAN LAIN2 (HEATING) P 15000
JUMLAH 121500
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulu REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN 2013
Organisasi Dinas Kesehatan 19580324 198008 1 001
Puskesmas Bulu
H.DWI IRIANTO,SE,S.Kep.Ns.MM,Kes Propinsi Jawa Timur
19580324 198008 1 001 Kabupaten Tuban
Bulan 16 S/D 31 MARET 2013
Jenis Pelayanan TINDAKAN MEDIS RINGAN
TGL/BUL URAIAN L/P

NO AN NAMA ALAMAT JUMLAH UANG (Rp)
TAHUN JAHIT 4 SIMPUL P
1 ### SARIMONA BANJARJO KHITAN L 32000

2 ### MOH.ANGGIBANJARJO HEATING 12 SIMPUL L 40000
3 ### NUR HADI SEMBUNGIN 30500
JUMLAH 102500
Mengetahui
Dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003
REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
TAHUN 2013 TAHUN 2015 TAHUN 2013
Organisasi Organisasi Dinas Kesehatan Organisasi

Puskesmas Dinas Kesehatan Puskesmas Bulu Puskesmas
Propinsi Bulu Propinsi Jawa Timur Propinsi
Kabupaten Jawa Timur Kabupaten Tuban Kabupaten
Bulan Tuban Bulan 1 S/D 31 JUNI 2015 Bulan
Jenis Pelaya 1 S/D 15 MARET 2013 Jenis Pelayanan TINDAKAN MEDIS RINGAN Jenis Pelayanan TGL/BULAN
TINDAKAN MEDIS RINGAN TAHUN
TGL/BUL
AN 3/13/2013
NO NAMA ALAMAT URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp)
TGL/BU
TAHUN
LAN NAMA ALAMAT URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp) NO 3/13/2013
TAHUN 1 22/05/201 AOGIE CAH TENGGER K LAIN2, AMBIL PANCING L 15000 3/15/2013
### SUMADSIDING HEATING 12 SIMPULL 50500 2 28/05/201 RUSMAN BANJARJO RAWAT LUKA L 15000 1 JUMLAH
### SUMIAJENU DLL P 15000 3 29/05/201 DESI WINARB.JOWO RAWAT LUKA P 15000 2
### ACHMABANJARJO DLL L 15000 4 ### NURI BONCONG HEATING 13 SIMPUL P 50000 3
JUMLAH 80500 5 ### NURI BONCONG RAWAT LUKA L 15000
6 ### WARJI BULU JOWO HEATING 10 SIMPUL L 45000
7 14/06/201 NURI BONCONG RAWAT LUKA L 15000 Kepala Puskesmas Bulu
8 15/06/201 WARJI BULU JOWO RAWAT LUKA L 15000
Mengetahui JUMLAH 185000
Mengetahui NIP. 19650712 200212 2 003

Dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003
DR.ARDI RINIPTO
NIP.19760720 201201 1001
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
NJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
Organisasi Dinas Kesehatan Organisasi
Puskesmas Bulu 0 Puskesmas
Propinsi Jawa Timur Propinsi
Kabupaten Tuban Kabupaten
Bulan 1 S/D 15 MEI 2013 Bulan TGL/BULAN
Jenis Pelaya TINDAKAN MEDIS RINGAN Jenis Pelayanan TAHUN
4/8/2013
TGL/BU
LAN NAMA ALAMAT URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp) NO JUMLAH
TAHUN
### NUR HBULU JOWO HEATING 20 SIMPULL 50500 1
JUMLAH 50500
Mengetahui
19580324 198008 1 001
19580324 198008 1 001
( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN 2015 ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
TAHUN 2015
Puskesmas Bulu Organisasi Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur Puskesmas Bulu
Kabupaten Tuban Propinsi Jawa Timur
Bulan 25 juli s/d 19 Agustus 2015 Kabupaten Tuban
Jenis Pelaya TINDAKAN MEDIS RINGAN Bulan Sep-15
TGL JUM
/BU LAH
NO LAN NAMA ALAMAT URAIAN L/P UAN
G
TAH (Rp) TGL/BULAN
UN
25/0
1 7/20 SAMAN KAYEN HEACTING 5 SIMPUL ###
15 JUMLAH
28/0 L NO TAHUN NAMA ALAMAT URAIAN L/P UANG (Rp)
2 7/20 MUKLISUN TLOGOAGUNG RAWAT LUKA L ### 1 6/8/2015 SAMINI SIDNG HEACTING 41 P 220,000
15
05/0
3 RISA AMELIA BANJARJO RAWAT LUKA P ###
8/20
15
2 9/8/2015 SAMINI SIDING RAWAT LUKA P 15000
4 ###
AHMAD MUTAQINBULU JOWO HEACTING 6 SIMPUL L ### 3 6/9/2015 MISKUN SIDING HEACTING 15 L 70000
5 ###
AHMAD MUTAQINBULU JOWO RAWAT LUKA L ### 4 6/9/2015 KARSIDI BANGILAN HEACTING 13 L 60000
6 ###
M.ROSYIHUL ILMIBULU JOWO LAIN LAIN L ### 5 7/9/2015 WITONO JATIROGO RAWAT LUKA L 15000
13/0
7 8/20 MUHYIDDIN BANJARJO RAWAT LUKA L ###
15
6 7/9/2015 ABDUL MANAN BULU JOWO RAWAT LUKA L 15000
16/0
15
7 8/9/2015 KALIM BULU JOWO HEACTING L 40000
19/0
15
8 9/9/2015 SUKARDI BANJARJO RAWAT LUKA L 15000
JUMLAH ### 9 10/9/2015 SARMAN SIDING RAWAT LUKA L 15000
10
11
12
13
Mengetahui 14
Kepala Puskesmas Bulu 15
16
17
18
dr. ARDI RINIPTO 19
NIP. 19760720 201201 1 001 20
21
22
23
24
25
26
27
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001

TAHUN 2015

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : September 2016
Jenis Pelayanan : TINDAKAN MEDIS RINGAN
TGL/BULAN JUMLAH UANG

NO NAMA ALAMAT URAIAN L/P
TAHUN (Rp)
1 1/9/2016 M. Alvin Sukolilo Heating 9 simpul L 45,000

2 3/9/2016 M. Alvin Sukolilo rawat luka L 15,000
3 1/9/2016 Suhud Ngujuran rawat luka L 15,000
4 2/9/2016 Ali M Bulu Jowo rawat luka L 15,000
5 6/9/2016 Abdul C Bulu Meduro heating 15 simpul L 70,000
6 10/9/2016 Abdul C Bulu Meduro rawat luka L 15,000
7 13/9/2016 Maulan Tengger Kulon heating 18 simpul L 85,000
8 13/9/2016 Sutahan Boncong rawat luka L 15,000
9 1/9/2016 Aisyah Banjarjo rawat luka P 15,000
10 2/9/2016 Sholekah Boncong rawat luka P 15,000
11 5/9/2016 Darsu Sumberan rawat luka P 15,000
12 7/9/2016 Nur A Sukolilo rawat luka P 15,000
13 10/9/2016 Siti K Tlogoagung rawat luka P 15,000
14 12/9/2016 Hartatik Tlogoagung rawat luka P 15,000
15 13/9/2016 Sriamah Sukolilo rawat luka P 15,000
16 16/9/2016 Purtiningsih Jatisari rawat luka P 15,000
17 17/9/2016 Nuriyah Kayen angkat jahitan P 15,000
18 18/9/2016 Atika Z Bulu Jowo tindik P 15,000
19 20/9/2016 Tentrem Siding rawat luka P 15,000
20 21/9/2016 Hafidz A Sukolilo rawat luka L 15,000
21 22/9/2016 Nailatus Bulu Jowo tindik P 15,000
22 23/9/2016 Parmi Banjarjo heating 15 simpul P 70,000
23 23/9/2016 Aziz Sukolilo Heating 12 simpul L 55,000
24 20/9/2016 Supinah Kayen heating 10 simpul P 45,000
25 20/9/2016 Sukarsih Banjarjo rawat luka P 15,000
26 21/9/2016 Candra Bulu Jowo rawat luka L 15,000
27 23/9/2016 Ratminah Bulu Jowo heating 6 simpul P 25,000
28 24/9/2016 Subowo Ngujuran heatingf 12 simpul L 55,000
29 24/9/2016 Angga w Ngujuran heating 6 simpul L 25,000
JUMLAH 775,000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2014
Dinas Kesehatan
Bulu
Jawa Timur
Tuban
1 S/D 30 juni 2015
TINDAKAN MEDIS RINGAN
NAMA
WARJI
SARMAN
SARPAN H
SUNGKONO
SARNO
JUMLAH
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001

Dinas Kesehatan
Bulu
Jawa Timur
Tuban
16 S/D 28 Februari 2013
NAMA
SAMPURNO
BAMBANG SUCIPTO
SUROTO
YUNIKA
PUSRI
JUMLAH
Mengetahui
19580324 198008 1 001

Dinas Kesehatan
Bulu
Jawa Timur
Tuban
1 S/D 15 MARET 2013
NAMA
SUMADI
SUMIATI
ACHMAD NASIR
Mengetahui
Dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003
Dinas Kesehatan
Bulu
Jawa Timur
Tuban
1 S/D 15 MEI 2013
NAMA
NUR HAMID
Mengetahui
19580324 198008 1 001
( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN) ( BELANJA JASA PEMELIHARAAN KESEHATAN)
Dinas Kesehatan Organisasi Dinas Kesehatan

Bulu Puskesmas Bulu
Jawa Timur Propinsi Jawa Timur
Tuban Kabupaten Tuban
1 S/D 30 juni 2015 Bulan 1 S/D 15 Juli 2015
TINDAKAN MEDIS RINGAN Jenis Pelayanan TINDAKAN MEDIS RINGAN
TGL/B
ULAN
ALAMAT
URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp) NO TAHU NAMA
N
BULU
RAWATJOWO
LU L 15000 1 ### HENDRIK DWI YANTI
SIDING
HEACTING L 15000 2 ### KASBULAH
BULU
LEPASMEDURO
CA L 20000 3 ### KASBULAH
LATSARI
RAWAT LU L 15000 4 ### SUKARDI
TLOGOAGUNG
RAWAT LU L 15000 5 ### M.BAHRUL ULUM
JUMLAH 13/07/
800000 6 SITI ENDANG WAHYUNI
2015
13/07/
7 KUNARDI
2015
14/07/
8 WARJI
2015
15/07/
9 M. RIFKY ASA A.
2015
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001

Dinas Kesehatan
Bulu
Jawa Timur
Tuban
16 S/D 28 Februari 2013
ALAMAT
URAIAN L/P JUMLAH UANG (Rp)
NGUJURAN
HEATING L 20500
BANJARJO
HEATING L 50500
TERGAMBANG
HEATING L 30500
SUMBERAN
RAWAT LUP 5000
SUMBERAN
LAIN2 (HE P 15000
121500
Mengetahui
19580324 198008 1 001

Dinas Kesehatan
Bulu
Jawa Timur
Tuban
1 S/D 15 MARET 2013
ALAMAT
SIDING
HEATING L 50500
JENU
DLL P 15000
BANJARJO
DLL L 15000
80500
Mengetahui
Dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003
Dinas Kesehatan
Bulu
Jawa Timur
Tuban
1 S/D 15 MEI 2013
ALAMAT
BULU
HEATING
JOWO
L 50500
50500
Mengetahui
19580324 198008 1 001
TAHUN 2015

Puskesmas Bulu
Propinsi Jawa Timur
Kabupaten Tuban
Bulan 2 s/d 27 oktober 2015
TGL/BULAN
JUMLAH UANG
NO TAHUN NAMA ALAMAT URAIAN L/P (Rp)
1 2/10/2015 SAMINI SIDNG RAWAT LUKA L 15,000
2 12/10/2015 SAMINI SIDING RAWAT LUKA L 15000
3 19/10/2015 MISKUN SIDING RAWAT LUKA L 15000
4 22/10/2015 KARSIDI BANGILAN HEACTING+RL L 60000
5 29/10/2015 WITONO JATIROGO RAWAT LUKA L 15000
6 5/10/2015 ABDUL MANAN BULU JOWO HEACTING 6 SIMPUL P 30000

7 22/10/2015 KALIM BULU JOWO HEACTING 5 SIMPUL P 25000
8 27/10/2015 SUKARDI BANJARJO RAWAT LUKA P 15000
JUMLAH 190,000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2014
JUMLAH UANG
ALAMAT URAIAN L/P
(Rp)
NGUJURAN RAWAT LUKA P 15,000
TERGAMBANG RAWAT LUKA L 15000
TERGAMBANG RAWAT LUKA L 15000
BANJARJO LAIN-LAIN L 20000
BULU JOWO RAWAT LUKA L 15000
SUKOLILO HEACTING 7 SIMPUL P 30000
JATIROGO RAWAT LUKA L 15000
JUMLAH 155000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2015
Puskesmas : Pustu Tlogo Agung
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 S/D 15 Mei 2015
TGL/BULAN
/TAHUN
1 02-May-2015 SAHIR TLOGOAGUNG L 3000
2 04-May-2015 IDA YULIANA TLOGOAGUNG P 3000
3 04-May-2015 DIKY SETYAWAN TLOGOAGUNG L 3000
4 05-May-2015 PATIMAH TLOGOAGUNG P 3000
5 06-May-2015 KUMAIYAH TLOGOAGUNG P 3000
6 07-May-2015 SAMONAH TLOGOAGUNG P 3000
7 08-May-2015 SUNI'AH TLOGOAGUNG P 3000
8 09-May-2015 JANIRAH TLOGOAGUNG P 3000
9 09-May-2015 MINARTI TLOGOAGUNG P 3000
10 11-May-2015 SUMARMI TLOGOAGUNG P 3000
11 11-May-2015 SITI ROHMAH TLOGOAGUNG P 3000
12 12-May-2015 SULASMI TLOGOAGUNG P 3000
13 12-May-2015 SUREMI TLOGOAGUNG P 3000
14 13-May-2015 YASMI TLOGOAGUNG P 3000
15 15-May-2015 KASROPAH TLOGOAGUNG P 3000
16 TLOGOAGUNG 3000
17 TLOGOAGUNG 3000
18 TLOGOAGUNG 3000
19 TLOGOAGUNG P 3000
20 TLOGOAGUNG 3000
JUMLAH 60000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
ENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN 2013
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 S/D 30 APRIL 2013
NO TGL/BULAN/TAHUN NAMA ALAMAT L/P
1
2
3

TAHUN 2013
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 S/D 15 APRIL 2013
TGL/BULAN/
TAHUN
1 01-Apr-2013 KASMIN TLOGOAGUNG L 3000
2 01-Apr-2013 SUMILAH TLOGOAGUNG P 3000
3 02-Apr-2013 SARMI TLOGOAGUNG P 3000
4 02-Apr-2013 AGUS MUTHOHIR A TLOGOAGUNG P 3000
5 02-Apr-2013 RAMIJAH TLOGOAGUNG P 3000
6 04-Apr-2013 SITI MUTMAINAH TLOGOAGUNG P 3000
7 05-Apr-2013 IMAROH TLOGOAGUNG P 3000
8 05-Apr-2013 BASIR TLOGOAGUNG L 3000 U
9 05-Apr-2013 BASIR TLOGOAGUNG L 3000 A
06-Apr-2013 SUMI TLOGOAGUNG P N
10 3000
11 06-Apr-2013 TIMAH TLOGOAGUNG P 3000
12 08-Apr-2013 WARSINI TLOGOAGUNG P 3000
13 08-Apr-2013 KASMIN TLOGOAGUNG L 3000
14 09-Apr-2013 SUPATUN TLOGOAGUNG P 3000
15 10-Apr-2013 M.ROUF TLOGOAGUNG L 3000
16 11-Apr-2013 KALSUM TLOGOAGUNG P 3000
17 12-Apr-2013 WARSINI TLOGOAGUNG P 3000
18 13-Apr-2013 IMAROH TLOGOAGUNG P 3000
19 13-Apr-2013 BASIR TLOGOAGUNG L 3000
20 13-Apr-2013 BASIR TLOGOAGUNG L 3000
JUMLAH 60000
Mengetahui
Dr. JAMI'AH
19650712 200212 2 003
TAHUN 2015
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 S/D 31 MEI 2015
TGL/BULAN/
TAHUN
1 18-May-2015 SITI ROHMAH TLOGOAGUNG P 3000
2 18-May-2015 KASMIRAH TLOGOAGUNG P 3000
3 19-May-2015 SURTINI TLOGOAGUNG P 3000
4 19-May-2015 PANIRAH TLOGOAGUNG P 3000
5 20-May-2015 SANTOSO TLOGOAGUNG L 3000
6 21-May-2015 ROHMI TLOGOAGUNG P 3000
7 21-May-2015 FAIZAH TLOGOAGUNG P 3000
8 22-May-2015 SITI ISAROH TLOGOAGUNG P 3000
9 23-May-2015 NGARNITI TLOGOAGUNG P 3000
10 23-May-2015 SUNARTI TLOGOAGUNG P 3000
11 23-May-2015 KHOSIYATUN TLOGOAGUNG P 3000
12 25-May-2015 HERNI KOENTYANINGSIH TLOGOAGUNG P 3000
13 25-May-2015 DWI SURYO H TLOGOAGUNG L 3000
14 26-May-2015 SEMI TLOGOAGUNG P 3000
15 27-May-2015 ENDANG TLOGOAGUNG P 3000
16 27-May-2015 KASROPAH TLOGOAGUNG P 3000
17 28-May-2015 UTAMI TLOGOAGUNG P 3000
18 29-May-2015 SUTRAMI TLOGOAGUNG P 3000
19 30-May-2015 MANISIH TLOGOAGUNG P 3000
20 30-May-2015 ROBIYATUN TLOGOAGUNG P 3000
Jumlah Total 60000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2013
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 S/D 31 MARET 2013
TGL/BULAN/
TAHUN
1 18-Mar-2013 IMAROH TLOGOAGUNG P 3000
2 18-Mar-2013 RASTI TLOGOAGUNG P 3000
3 18-Mar-2013 RAMIJAH TLOGOAGUNG P 3000
4 19-Mar-2013 BASIR TLOGOAGUNG L 3000
5 19-Mar-2013 ROSIDAH TLOGOAGUNG P 3000
6 20-Mar-2013 MUNAPISAH TLOGOAGUNG P 3000
7 20-Mar-2013 SUMI TLOGOAGUNG P 3000
8 21-Mar-2013 WARSINI TLOGOAGUNG P 3000
9 21-Mar-2013 WIRANTI TLOGOAGUNG P 3000
10 22-Mar-2013 IMAROH TLOGOAGUNG P 3000
11 22-Mar-2013 SUYATI TLOGOAGUNG P 3000
12 23-Mar-2013 WIRANTI TLOGOAGUNG P 3000
HATAN)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0
Mengetahui
H DWI IRIANTO,SE,S.Kep.Ns.MM.Kes
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2014
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 APRIL 2014
Jenis Pelayanan : TINDAKAN MEDIS GIGI

TAHUN (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2013
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban

TAHUN (Rp)
1 4/3/2013 SRI MENGANTI SUKOLILO SCALLING RA/RB,TMPT GI P 80000
2 4/6/2013 SRI MENGANTI SUKOLILO PNCABTN 1 GI DG KMPLKS P 25000
3 4/6/2013 MUJININGSIH SUKOLILO PNCABTN 2 GI DG KMPLKS P 50000
4 4/9/2013 MASRUROH BANJARJO PNCABTN 1 GI DG KMPLKS P 25000
5 4/9/2013 MUJININGSIH SUKOLILO PNCABTN 2 GI DG KMPLKS P 50000
6 4/9/2013 SUNARDI BANJARJO PNCABTN 2 GI DG KMPLKS L 50000
7 4/9/2013 DARSIH KAYEN PNCABTN 1 GI P 15000
8 4/9/2013 RAHMALIA MARGOSUKO PNCABTN 2 GI P 20000
9 4/9/2013 NARTO KAYEN TMPTAN TETAP L 25000
10 4/9/2013 ISTINGAH KAYEN PNCABTN 2 GI DG KMPLKS P 50000
JUMLAH 390000
Mengetahui
Dr. JAMI'AH
19650712 200212 2 003
TAHUN 2014
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
TGL/BULAN/T JUMLAH UANG

AHUN (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
0
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2015

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 MEI 2015
Jenis Pelayanan : PELAYANAN KB
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT URAIAN JUMLAH UANG (Rp)
TAHUN
1 5/2/2015 WATMI SIDING PASANG IMPLANT 100000
2 5/4/2015 PARTINI SIDING PASANG IMPLANT 100000
3 5/4/2015 ZUMROTIN SIDING PASANG IMPLANT 100000
4 5/5/2015 RASTI TLOGOAGUNG PASANG IMPLANT 100000
JUMLAH 400000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
JUMLAH 400000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
REKAPITULASI PENINGKATAN PELAYANA
( BELANJA JASA PEMELIHARAAN
TAHUN 2012
ATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR

A PEMELIHARAAN KESEHATAN)
TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Jenis Pelayanan : TINDAKAN KB
TGL/BULAN/
NAMA ALAMAT
TAHUN
URAIAN JUMLAH UANG (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012

TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 JUNI 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2012

TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 JULI 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012

TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 AGUSTUS 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012

TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 SEPTEMBER 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012

TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 OKTOBER 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2012

TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 NOPEMBER 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012

TAHUN 2012

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 1 - 15 DESEMBER 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
0
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2015

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Jenis Pelayanan: TINDAKAN KB

TAHUN (Rp)
1 5/4/2015 WATMI SIDING LEPAS IMPLANT P 100000
2 5/4/2015 WATMI SIDING LAIN-LAIN (CO IMPLANT) P 20000
JUMLAH 120000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2012
Organisasi : Dinas Kesehatan JUMLAH UANG
URAIAN L/P
Puskesmas : Bulu (Rp)
Kabupaten : Tuban
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
21 Kepala Puskesmas Bulu
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012
URAIAN L/P
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 16 - 31 JUNI 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2012
URAIAN L/P
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 16 - 31 JULI 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2012
URAIAN L/P
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 16 - 31 AGUSTUS 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012
URAIAN L/P
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 16 - 31 SEPTEMBER 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001

TAHUN 2012
URAIAN L/P
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 16 - 31 OKTOBER 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2012
URAIAN L/P
Kabupaten : Tuban
Bulan : Tanggal 16 - 31 NOPEMBER 2013
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2012
URAIAN L/P
Kabupaten : Tuban
TGL/BULAN/
NO NAMA ALAMAT
TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 0
17
18
19
20 Mengetahui
22
JUMLAH
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2015

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
TGL/BULAN/ JUMLAH
TAHUN UANG (Rp)
1 5/18/2015 SUWERI SIDING LEPAS IMPLANT P 100000
2 5/29/2015 WINARNI SIDING LEPAS IMPLANT P 100000
JUMLAH 200000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
TGL/BULAN/ JUMLAH
TAHUN UANG (Rp)
1 12/2/2013 ISMIYATI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
2 12/3/2013 SAMINAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
3 12/3/2013 SRI UTAMI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
4 12/2/2013 SUNARTI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
5 12/5/2013 NGADIYEM TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
6 12/1/2013 RUMISIH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
7 12/1/2013 MIFTAKHUL J NGUJURAN SUNTIK KB P 10000
8 12/5/2013 MURYATI NGUJURAN SUNTIK KB P 10000
9 12/9/2013 SITI MUYASAROH BANJARJO SUNTIK KB P 10000
10 12/6/2013 SITI NURJANAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
11 12/7/2013 MASIRAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
12 12/7/2013 WAJINAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
13 12/9/2013 SITI KOLISAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
14 12/9/2013 NGASINAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
15 12/10/2013 SEMI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
16 12/10/2013 SARIYEM TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
17 12/10/2013 NGADINAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
18 12/11/2013 SUTRAMI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 10000
19 12/9/2013 KIBTIYAH BONCONG SUNTIK KB P 10000
20 12/15/2013 UMMU MARKAMAH TENGGER SUNTIK KB P 10000
21 12/16/2013 SITI CHANIFAH SUKOLILO SUNTIK KB P 10000
22 11/30/2013 TARSIH BONCONG SUNTIK KB P 10000
23 12/6/2013 NGARPI BONCONG SUNTIK KB P 10000
24 12/9/2013 PUANAH SAROH BONCONG SUNTIK KB P 10000
25 11/26/2013 DARMISIH BONCONG SUNTIK KB P 10000
26 12/4/2013 KINASIH SUMBERAN SUNTIK KB P 10000
27 11/26/2013 KASIH BONCONG SUNTIK KB P 10000
28 12/22/2013 SARINI TERGAMBANG SUNTIK KB P 10000
29 12/22/2013 SITI MUZAENATIN TERGAMBANG SUNTIK KB P 10000
30 12/4/2013 TARMIAH SUMBERAN SUNTIK KB P 10000
31 12/18/2013 SITI KHOTIMAH SUKOLILO SUNTIK KB P 10000
32 12/16/2013 SHOFIYAH SUKOLILO SUNTIK KB P 10000
33 12/1/2013 KAIDAH NGUJURAN SUNTIK KB P 10000
34 12/16/2013 ROFIANA BULU JOWO LAIN-LAIN P 15000
JUMLAH 345000
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2015

Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
JUMLAH
TGL/BULAN/T
NO NAMA ALAMAT URAIAN L/P UANG
AHUN
(Rp)
1 5/23/2015 MUNASRI SIDING PASANG IMPLANT P 100000
2 5/23/2015 TRINAMPI SIDING PASANG IMPLANT P 100000
3 5/6/2015 JUMINI BULU MEDURO SUNTIK KB P 15000
4 5/19/2015 KASAH BULU MEDURO SUNTIK KB P 15000
5 5/20/2015 TUMINAH BULU MEDURO SUNTIK KB P 15000
6 5/6/2015 KURNIAWATI NGUJURAN SUNTIK KB P 15000
7 5/6/2015 KANIFAH NGUJURAN SUNTIK KB P 15000
8 5/6/2015 TARMISIH NGUJURAN SUNTIK KB P 15000
9 5/11/2015 MIFTAHUL JANNAH NGUJURAN SUNTIK KB P 15000
10 5/15/2015 JUMANIRAH NGUJURAN SUNTIK KB P 15000
11 5/18/2015 SUWERI TLOGOAGUNG PASANG IMPLANT P 100000
12 5/5/2015 UMMU MARKAMAH TENGGER SUNTIK KB P 15000
13 5/13/2015 WAKINI TENGGER SUNTIK KB P 15000
14 5/18/2015 KASMIRAH TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 15000
15 5/23/2015 SUNARTI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 15000
16 5/26/2015 SEMI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 15000
17 5/28/2015 SRI UTAMI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 15000
18 5/29/2015 SUTRAMI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 15000
19 5/30/2015 ISMIYATI TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 15000
20 5/30/2015 ROBIYATUN TLOGOAGUNG SUNTIK KB P 15000
JUMLAH 555000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2012
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan :
Jenis Pelayanan : PEMERIKSAAN HAJI

TAHUN (Rp)
JUMLAH
Mengetahui
Dri Yuli Hartiningsih AM.d.Keb. S.Sos

19560717 198108 2 001
TAHUN 2014
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 - 15 AGUSTUS 2014
Jenis Pelayanan : VISUM

TAHUN (Rp)
1 8/12/2014 SOLIKIN LATSARI VISUM L 30000
JUMLAH 30000
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
TAHUN 2014
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 - 30 JANUARI 2014
Jenis Pelayanan : VISUM

TAHUN (Rp)
1 1/23/2014 RASIPAN H TAMBAKBOYO PEMERIKSAAN VISUM L 30000
2 1/23/2014 YANTO TLOGOAGUNG PEMERIKSAAN VISUM L 30000
3 1/23/2014 SUWANDI TLOGOAGUNG PEMERIKSAAN VISUM L 30000
4 1/23/2014 SANDI P TLOGOAGUNG PEMERIKSAAN VISUM L 30000
JUMLAH 120000
Mengetahui
NIP. 19580324 198008 1 001
TAHUN 2015
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : 1 - 15 MEI 2015
Jenis Pelayanan : LABORATORIUM
TGL/BULAN/
TAHUN
1 5/2/2015 MISELLA PUTRI BULU JOWO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
2 5/2/2015 MOH.BINTANG ALFI BANJARJO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL L
3 5/2/2015 MUH.AUFAL M BANJARJO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL L
4 5/2/2015 AZZAHRA F BULU JOWO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
5 5/4/2015 MUALIM BONCONG PX. BTA L
6 5/7/2015 ADIIVA AFSHIN BULU JOWO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
7 5/7/2015 KARSIH TENGGER PX. BTA P
8 5/8/2015 NURUL MAHMUDAH SIDING PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
9 5/8/2015 BERLIANA A BULU JOWO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
10 5/8/2015 NURUL KHAFIDOH BULU JOWO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
11 5/8/2015 CHOIRUL A BULU JOWO PX. HB, GOLDA L
12 5/8/2015 SHELA MUNTAMAH BONCONG PX. HB, GOLDA, UL, LAIN2 (HIV) P
13 5/9/2015 NURUL KHAFIDOH BULU JOWO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
14 5/12/2015 TN.PERNAH NGUJURAN PX. HB L
15 5/13/2015 PRAMUDITYA A BANJARJO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL L
16 5/13/2015 MUH.AUFAL M BANJARJO PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL L
17 5/11/2015 SAWITRI SRI LATSARI PX. HB,GOLDA,UL P
18 5/11/2015 KASI KAYEN PX. HB,LEKO,TROMBO & WIDAL P
JUMLAH
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
SAR
JUMLAH
UANG (Rp)
60000
60000
60000
60000
20000
60000
20000
60000
60000
60000
20000
55000
60000
10000
60000
60000
35000
60000
880000
1
TAHUN 2015
Puskesmas : Bulu
Kabupaten : Tuban
Bulan : 16 - 31 MEI 2015
Jenis Pelayanan : LABORATORIUM
TGL/BULAN/
TAHUN
1 5/19/2015 WIWIK W KAYEN PX. HB, GOLDA P
2 ATMI KAYEN PX. HB, GOLDA P
3 ERNA KAYEN PX. HB, GOLDA P
4 SITI ZULAIKAH JATISARI PX. HB, GOLDA, UL P
5 SARIMPI JATISARI PX. HB, GOLDA P
6 KHOTIMATUS S TAMBAKBOYO PX. HB, GOLDA, UL P
7 ROHMI TANTIANA JATISARI PX. HB, GOLDA P
8 SUHARTINI JATISARI PX. HB, GOLDA, UL P
9 SAMIJAH JATISARI PX. HB, GOLDA, UL P
10 KAMIRAWATI KAYEN PX. HB, GOLDA, UL P
11 ENDAH SUCI KAYEN PX. HB, GOLDA, UL P
12 ARIS SETYOWATI KAYEN PX. HB, GOLDA P
13 ROKAYATI KAYEN PX. HB, GOLDA P
14 SITI MU'ALLIMAH KAYEN PX. HB, GOLDA, UL P
15 SULIS KAYEN PX. HB, GOLDA P
16 5/20/2015 SUPARTI LATSARI PX. HB, GOLDA P
17 NURY HINDRAYANI LATSARI PX. HB, GOLDA, UL P
18 KHOTIJAH LATSARI PX. HB, GOLDA P
19 TOYIK MASRINDA LATSARI PX. HB, GOLDA, UL P
20 SARTINI LATSARI PX. HB, GOLDA, UL P
21 SUPARMI LATSARI PX. HB, GOLDA P
22 LILIN LESTARI PX. HB, GOLDA P
23 KASAFATUL K PX. HB, GOLDA P
24 HERNY EKA PX. HB, GOLDA P
25 MURYATI PX. HB, GOLDA P
26 JUMI PX. HB, GOLDA, UL P
27 ENDANG LARASWATI PX. HB, GOLDA, UL P
28 SUPARTI PX. HB, GOLDA P
29 MURYATI PX. HB, GOLDA P
30 WIDANINGSIH PX. HB, GOLDA P
31 5/27/2015 SITI SHOLICHAH BANJARJO PX. HB, UL P
32 SUMIATI BULU MEDURO PX. HB, GOLDA, UL P
33 EFFIAN N BULU JOWO PX. LEKO, TROMBOSIT P
34 5/28/2015 MARDJONO SUMBERAN PX. CHOLESTEROL L
35 5/26/2015 SHOLIPAH BANJARJO PX. BTA P
36 5/25/2015 MUKMINAH KAYEN PX. BTA P
37 5/28/2015 AKBAR BULU MEDURO PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL L
38 5/28/2015 KARSONO BULU JOWO PX. BTA L
39 5/29/2015 SITI MUAWANAH BANJARJO PX. HB, GOLDA P
40 5/29/2015 CHIKA RAHMA TLOGOAGUNG PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL P
41 5/28/2015 SYAFIRA SUMBERAN PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL P
42 5/28/2015 SUNIKAH SIDOMULYO PX. HB P
43 5/25/2015 KASTI BULU JOWO PX. GDA P
44 5/25/2015 ABDUL KAMID NGUJURAN PX. SGOT, SGPT L
45 5/26/2015 EFFIAN N BULU JOWO PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL P
46 5/18/2015 SHOFIE DWI SUKOLILO PX. GOLDA P
47 5/18/2015 MUSHOFFA SUKOLILO PX. GOLDA L
48 5/18/2015 SUROTO KAYEN PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL L
49 5/19/2015 UPI IDAWATI SUKOLILO PX. BTA P
50 5/19/2015 KARTINI TENGGER PX. BTA P
51 5/20/2015 WATMI LATSARI PX. HB, GOLDA, UL P
52 5/21/2015 ABDUL ROCHMAN BULU MEDURO PX. BTA L
53 5/21/2015 MARIATUL KIFTIYAH BULU JOWO PX. HB, GOLDA P
54 5/23/2015 LAMISAH SIDING PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL P
55 5/23/2015 SIMAN TENGGER PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL L
56 5/19/2015 WAHYU PURNOMO BULU JOWO PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL L
57 5/23/2015 AHMAD DHAFA SUKOLILO PX. HB, LEKO, TROMBO, WIDAL L
58 5/25/2015 SUYATMI TERGAMBANG PX. GDA P
59 5/25/2015 TARMOKO KAYEN PX. BTA L
60 5/25/2015 TRI ENDAH BANJARJO PX. HB, GOLDA, UL P
JUMLAH
Mengetahui
dr. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
SAR
JUMLAH
UANG
(Rp)
20000
20000
20000
35000
20000
35000
20000
35000
35000
35000
35000
30000
20000
35000
20000
20000
35000
20000
35000
35000
20000
20000
20000
20000
20000
35000
35000
20000
20000
20000
25000
35000
25000
25000
20000
20000
60000
20000
20000
60000
60000
10000
15000
50000
60000
10000
10000
60000
20000
20000
35000
20000
20000
60000
60000
60000
60000
15000
20000
35000
1800000

Mei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sudah Terima Dari : Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Jumlah uang : Err:511

Kode Rekening : 5.2.2.26.08

Untuk Pembayaran Belanja Jasa Pemeliharaan Kesehatan

Mengetahui Tuban, 16 April 2015

dr. ARDI RINIPTO SUSI RIYANINGSIH

Lunas dibayar Tgl. Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

SRI PUJIASTUTI RUKMINI

Dr. H. SAIFUL HADI

Kode Rekening : 5.2.2.26.08

Untuk Pembayaran Belanja Jasa Pemeliharaan Kesehatan

Mengetahui Tuban, 16 Maret 2013

H. DWI IRIANTO,SE.S.Kep.Ns.MM SUSI RIYANINGSIH

Lunas dibayar Tgl. Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

SRI PUJIASTUTI Dr ATIEK SUPARTININGSIH

Dr. H. SAIFUL HADI

Jumlah uang : Err:511

Kode Rekening : 5.2.2.26.08

Untuk Pembayaran Biaya Peningkatan Pelayan Kesehatan Dasar

Mengetahui Tuban, 30 April 2015

dr. ARDI RINIPTO SUSI RIYANINGSIH

Lunas dibayar Tgl. Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

SRI PUJIASTUTI RUKMINI

Dr. H. SAIFUL HADI

Kode Rekening : 5.2.2.26.08

Untuk Pembayaran Belanja Jasa Pemeliharaan Kesehatan

Mengetahui Tuban, 30 Maret 2013

Lunas dibayar Tgl. Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

SRI PUJIASTUTI Dr ATIEK SUPARTININGSIH

Dr. H. SAIFUL HADI

JUMLAH NILAI/LEMBAR JUMLAH UANG

JUMLAH TINDAKAN MEDIS UMUM 100,000

III Rawat Inap

IV Transport Rujukan 1 314500 314,500

VI Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

JUMLAH TINDAKAN PELAYANAN KB 420,000

VII Penunjang Medik

JUMLAH LABORAT 880,000

B. Surat Keterangan Sehat 44 10000 440,000

C. Pemeriksaan Jamaah Calon Haji (JCH)

IV Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

JUMLAH PUSTU SUMBERAN -

IV Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

JUMLAH PUSTU TLOGOAGUNG 0

R U K M I N I, SKM dr. ARDI RINIPTO

Setuju dibayar Lunas dibayar

dr.H.SAIFUL HADI SRI PUJIASTUTI

JUMLAH NILAI/LEMBAR JUMLAH UANG

JUMLAH TINDAKAN MEDIS UMUM 0

III Rawat Inap

VI Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

JUMLAH TINDAKAN PELAYANAN KB 0

VII Penunjang Medik

B. Surat Keterangan Sehat 18 10000 180,000

C. Pemeriksaan Jamaah Calon Haji (JCH) 0

IV Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

JUMLAH PUSTU SUMBERAN 246,000

IV Pelayanan KB Termasuk KB Pasca Persalinan

JUMLAH PUSTU TLOGOAGUNG 0

R U K M I N I, SKM dr. ARDI RINIPTO

Setuju dibayar Lunas dibayar

dr.H.SAIFUL HADI SRI PUJIASTUTI

TGL/BULAN/ JUMLAH UANG

dr. ARDI RINIPTO