LAMPIRAN II

CONTOH FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN KLINIK

I. KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

A. Angka Kejadian Dekubitus

Formula Jumlah kejadian dekubitus X 100 %

Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus

Ruangan: Mawar Bulan:.......... 2016

Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah
kejadian
dekubitus
2 Jumlah
pasien
beresiko
terjadi
dekubitus

Contoh : Angka kejadian dekubitus = X 100% = ....%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan

1
B. Angka Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

Formula Angka KTD dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian Tidak Diharapkan dalam Pemberian obat x 100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Angka KNC dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian nyaris cidera dalam Pemberian obat x100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Ruangan: Anggrek Bulan: :.......... 2016

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Salah pasien
Salah nama dan
tidak sesuai dengan
Identitas
2 Salah waktu
2.1 Terlambat
Pemberian Obat
2.2 Pemberian Obat
yang terlalu Cepat
2.3 Obat Stop Tetap
dilanjutkan
Salah Cara
3 Pemberian / Route
3.1 cara oral
3.2 Intra vena
3.3 Intra moskuler
3.4 Lain-lain
4 Salah dosis
4.1 Dosis kurang
4.2 Dosis berlebih
5 Salah obat
6 Salah dokumentasi
Jumlah kesalahan
Jumlah pasien/hari
Total pasien

Contoh:

2
Angka KTD dalam pemberian obat pada tanggal ......... 2016 ruang .....=
x 100% = .....%

Angka KNC dalam pemberian obat pada tanggal ......... 2016 ruang ........=
x 100% = ......%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

3
C. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Formula Jumlah pasien jatuh X 100%

Jumlah pasien yang beresiko jatuh

Ruangan: Melati Bulan: :.......... 2016

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien
jatuh
2 Junlah pasien
yang beresiko
jatuh adalah
pasien baru

Contoh:
Angka kejadian pasien jatuh = 1 x 100% = 0,56%
178

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

4
D. Angka Kejadian Cidera Akibat Restrain

Formula Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain X 100 %

Total pasien yang dipasang restrain

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien
dengan cidera
akibat restrain
2 Jumlah pasien
yang dipasang
restrain

Contoh:
Angka kejadian cidera akibat restrain = x 100% = ...%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

5
 II. PERAWATAN DIRI

Formula Angka tidak terpenuhinya kebutuhan perawatan diri =

Jumlah pasien yg tidak terpenuhi perawatan diri/bln* x 100%

Jumlah pasien dirawat dgn ketergantungan total & partial care**

Ruangan: Dahlia Bulan: :.......... 2016

Tanggal
No Variabel
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Makan * porsi diet
2 Mandi: bersih pada *Gigi dan mulut
*Mata
*Rambut
*Kulit
*Kuku
*Telinga
*Tidak bau
badan
*Perineal
3 Berpakaian & *Baju bersih &
penampilan kering
*wajah segar
4 Eliminasi *berkemih
*defekasi
Perawatan diri tdk terpenuhi *
Jumlah pasien dirawat dgn
ketergantungan total & partial care **

Contoh:
Angka tidak terpenuhinya perawatan diri = n x 100% =
N
Contoh:
Angka keterbatasan perawatan diri = x 100% = %

6
Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

7
III. KEPUASAN PASIEN : Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap pelayanan keperawatan

Formula Angka kepuasan =

jumlah pasien yang menyatakan puas thd yankep X 100%
jumlah pasien yg dilakukan survey pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
No Elemen indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 kelengkapan dan
ketepatan informasi
2 Penurunan
kecemasan
3 Perawat trampil
profesional
4 Pasien merasa
nyaman
5 Terhindar dari
bahaya
6 Perawat ramah dan
empati
Total
Jumlah pasien

Contoh:
Angka kepuasan pasien & keluarga = x 100% = .....%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

8
IV. KENYAMANAN

a. Angka Tatalaksana Pasien Nyeri

Formula Persentase pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep:
Jumlah total pasien nyeri yang terdokumentasi x 100%
Jumlah total pasien per periode waktu tertentu

Persentase tatalaksana pasien nyeri:

Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri x 100 %
Jumlah total pasien terdokumentasi nyeri skala > 4 per periode waktu tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien
nyeri yang
terdokumentasi
2 Total pasien

Contoh:
Angka pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep = x 100% = ...%

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
N
Variabel
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah tindakan perawat
sbg respon nyeri
2 Total pasien nyeri skala >
4

Contoh:
Angka/persentase tatalaksana pasien nyeri = x 100% = .....%

9
 Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

b. Angka Kenyamanan Pasien

Formula Angka kenyamanan pasien=

Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol x 100 %
Jumlah pasien yang terdokumentasi nyeri per periode waktu tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien
dgn nyeri
terkontrol
2 Total pasien
yang nyeri

Contoh:
Angka kenyamanan pasien = x 100% = %

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

10
V. KECEMASAN : Identifikasi kecemasan pasien

Formula Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Umum =

Jumlah pasien cemas x 100%
Jumlah pasien yang dirawat

Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Psikiatri =

Jumlah pasien cemas 3 x 24 jam x 100%
Jumlah pasien yang dirawat dlm waktu 3x24 jam

FORMAT LAPORAN
Ruangan: Bulan: :.......... 2016
Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah
pasien
cemas
2 Jumlah
pasien yang
dirawat

Monitoring Untuk Ruang Psikiatri

Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien
cemas:
Panik
Berat
Sedang
Ringan
2 Jumlah pasien
yang dirawat
Jumlah

Pada bulan ..........di Rumah Sakit ......terdapat pasien cemas .... orang . Jumlah pasien yang dirawat di Rumah Sakit ....adalah......orang . Maka
Angka Kejadian Pasien Cemas adalah : x 100% = ....%

11
 Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

No MR Skala
No Pasien Deskripsi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rata-rata
1 Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien yang
diberikan
dan /review oleh pasien

Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali oleh

perawat
dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk mengurangi cemas

2 Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien yang

diberikan
dan /review oleh pasien

Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali oleh

perawat
dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk mengurangi cemas

3 Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien yang

diberikan
dan /review oleh pasien

Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali oleh

perawat
dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk mengurangi cemas

4 Dst Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien yang

Semua diberikan
jumlah dan /review oleh pasien
pasien
12
dalam Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali oleh CONTOH FORMULA IDENTIFIKASI
satu perawat PASIEN CEMAS HARIAN
bulan dan dilakukan tanya jawab Tanggal : .......2016
Jumlah Pasien : ..... pasien
Informasi yang cukup diberikan untuk mengurangi cemas

13
VI. PENGETAHUAN

A. Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya

Formula Jumlah pasien yang kurang pengetahuan x 100%

Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien
yang kurang
pengetahuan
2 Total pasien

Contoh:
Angka pengetahuan pasien tentang penyakitnya = x 100% = %

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

14
B. Discharge Planning

Formula Jumlah pasien yang tidak dibuat discharge planning pada periode tertentu x 100%
Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: :.......... 2016

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tota
l
1 Jumlah pasien
yang tidak
dibuat
discharge
planning
2 Total pasien

Contoh:
Angka discharge planning = x 100% = ...%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

15
16