PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 0813733084966, puskesmas.muaradelang@gmail.com

Nomor : 445/ /Pkm-MD/2014.

Lampiran : --
Perihal : Permintaan Visum Pemeriksaan Luka.
An. USWATUN HASANAH. .

Pro Justitia :
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter H. SOETRISNO HANDOJO. . Nomor Induk
Pegawai /NIP: 19590930 199903 1 001.Dokter Puskesmas Muara Delang Kecamatan Tabir
Selatan Kabupaten Merangin. bahwa pada tanggal : Dua puluh Dua Maret Tahun Duaribu Empat
Belas. Jam : Sepuluh Lewat Dua Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Bagian Barat. Saya telah
melakukan pemeriksaan Mayat dikenal di Rumah Duka di Desa Bunga Antoi Kecamatan Tabir
Selatan. Atas Nama : USWATUN HASANAH Binti UNTUNG Jenis Kelamin : Perempuan,
Umur : Empat Belas Tahun. Warga Negara : Indonesia, Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Yudistira Desa Bunga Anto Kecamatan Tabir Selatan Kab. Merangin. ----------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Tabir Selatan, Nama :
CAHYONO YUDI S.: INSPEKTUR POLISI I. NRP : 73090242. Nomor Surat : B/ 29
/IV/2014/Tabsel . Tertanggal Dua Puluh Empat Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas. ------------

Hasil Pemeriksaan :
I .Hasil Pemeriksaan Luar :
Pada leher terdapat jejas melingkar di leher dengan ukuran Lebar : Kurang lebih
Empat Sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------

II. Kesimpulan :
Telah diperiksa Mayat seorang Perempuan dikenal Umur : Empat Belas
Tahun,Warga Negara : Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar SMP,
Alamat : Jl. Yudistiro Desa Bunga Antoi kecamatan Tabir selatan Kab.
Merangin..Dari hasil pemeriksaan luar yang telah kami lakukan dapat disimpulkan
bahwa Kematian tersebut diakibatkan karena Obstruksi jalan napas yang
disebabkan oleh jeratan ikat pinggang pada leher.-------------------------------------

III. P e n u t u p :
Demikianlah hasil Visum orang dikenal ini dibuat dengan sebenarnya
berdasarkan sumpah Jabatan Resmi yang sesuai dengan Lembaran Negara
Tahun Seribu Sembilan Ratus Tiga Puluh Tujuh. Nomor Tiga Ratus Lima
Puluh. Untuk dapat dimaklumi. --------------------------------------------------------

Muara Delang, 27 Maret 2014.

Puskesmas Muara Delang

Dokter,

dr.H. Soetrisno Handojo.

NIP. 19590930 199903 1 001.
 PUSKESMAS MUARA DELANG
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN TABIR SELATAN
Jl. Beliak Mata HP. O81373084966

Nomor : 445/ /Pkm-MD/2014.

Lampiran : --
Perihal : Permintaan Visum Pemeriksaan Luka.
An. SUGENG RIANTO Bin TOMO ISWANTO.

Pro Justitia :
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter H. SOETRISNO HANDOJO. . Nomor Induk
Pegawai /NIP: 19590930 199903 1 001.Dokter Puskesmas Muara Delang Kecamatan Tabir
Selatan Kabupaten Merangin. bahwa pada tanggal : Tiga Puluh Maret Tahun Duaribu Empat
Belas. Jam : Nol, Nol lebih Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat. Saya telah
melakukan pemeriksaan Orang dikenal di Poliklinik Ibnu Sina Muara Delang Kecamatan
Tabir Selatan. Atas Nama : SUGENG RIANTO Bin TOMO ISWANTO Jenis Kelamin : Laki -
laki , Umur : Tiga Puluh Tiga Tahun. Warga Negara : Indonesia, Agama : Islam Pekerjaan :
Sopir Alamat : Jl. Rajin Desa Sinar Gading Kecamatan Tabir Selatan Kab. Merangin. ---------

Atas permintaan tertulis dari Atas Nama Kepala Kepolisian Sektor Tabir Selatan Selaku
Penyidik Nama : CATUR ANDRIYONO: BRIPKA POLISI I. NRP : 80030922. Nomor Surat
: Sp.V/ 02 / IV / 2014 / Tbs. Tertangal 1 April Tahun Dua Ribu Empat Belas. ---------------------

Hasil Pemeriksaan :

I .Hasil Pemeriksaan Luar :

Pada pinggang sebelah kiri terdapat Jejas dengan ukuran : Dua setengah Sentimeter
kali Satu Milimeter.dan Satu Sentimeter Kali Satu Milimeter terletak kuranglebih
Tiga belas setengah Sentimeter dari tulang belakang. -------------------------------------

Pada paha bagian luar terdapat Jejas dengan ukuran : Satu Sentimeter kali Satu
Milimeter yang terletak kurang lebih Tujuh setengah Sentimeter diatas belakang
lutut kiri . ----------------------------------------------------------------------------------------

II. Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang Laki laki dikenal Umur : Tiga Puluh Tiga Tahun,Warga
Negara : Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Sopir , Alamat : Jl. Rajin Desa
Sinar Gading Kecamatan Tabir selatan Kab. Merangin..Dari hasil pemeriksaan luar
yang telah kami lakukan dapat disimpulkan bahwa Luka Jejas tersebut diakibatkan
karena kekerasan benda tumpul

III. P e n u t u p :
Demikianlah hasil Visum orang dikenal ini dibuat dengan sebenarnya
berdasarkan sumpah Jabatan Resmi yang sesuai dengan Lembaran Negara
Tahun Seribu Sembilan Ratus Tiga Puluh Tujuh. Nomor Tiga Ratus Lima
Puluh. Untuk dapat dimaklumi. --------------------------------------------------------

Muara Delang, 01 April 2014.

Puskesmas Muara Delang

Dokter,

dr.H. Soetrisno Handojo.

NIP. 19590930 199903 1 001.