SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :I Gusti Kadek Arna Septyawan
No. Urut Hasil Seleksi :417
NIM/NIRM :1211011021
Tempat/Tanggal Lahir :Pohsanten, 30-09-1994
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orang Tua
Ayah :I Gusti Agung Kade Arbawa
Ibu : Ni Ketut Naryati
Alamat :BR. Pasatan, DS. Pohsanten, Kec. Mendoyo
Universitas :Undiksha
Fakultas :Ilmu Pendidikan
Jurusan/Prog.Studi :Bimbingan Konseling
Semester :2
Tahun Akademik : 2012-2013

Dengan ini menyatakan bahwa Dana Bantuan Beasiswa Pendidikan Mahasiswa

Kabupaten Jembrana Bulan Januari Juni Tahun 2013 sebesar Rp 3.000.000,- (Tiga Juta
Rupiah), saya pergunakan untuk:
a. Sewa Rumah Rp -
b. Bayar SPP Rp 2.550.000,-
c. Beli Buku Rp 450.000,-
d. .............................................. Rp
e. .............................................. Rp
Jumlah....................................... Rp 3.000.000.-

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenernya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.

Negara, 27 April 2013

Mengetahui :
Orang Tua, Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000,-

I Gusti Agung Kade Arbawa I Gusti Kadek Arna Septyawan