Jembrana, 19 Februari 2013

Kepada
Nomor : - Yth. Bupati Jembrana
Lampiran : 1 (Satu) Gabung Cq Dewan Pendidikan
Hal : Permohonan Beasiswa Kabupaten Jembrana
di
Jembrana
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IGA. Angga Prasetya Budiarta
Tempat/Tgl Lahir : Negara, 29 November 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIM : 125040100111046
Jurusan : Sosial Ekonomi Pertanian
Fakultas : Pertanian
Alamat : Jln Pancaseming, Banjar Petanahan, Ds. Batuagung, Kec. Jembrana
No. Telp/HP : 081558484429

Bersama ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa mengikuti pendidikan pada
program S1 (Strata 1) Jurusan Sosial Ekonomi Pertanian, Fakultas Pertanian, Universitas
Brawijaya. Sebagai pertimbangan Bapak, saya melampirkan :
1. Transkrip Nilai/KDN Indek Prestasi Komulatif.
2. Foto Copy KHS per semester yang telah dilegalisir
3. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Surat Keterangan tidak pernah mengambil cuti selama perkuliahan
5. Surat Keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain
6. Surat Keterangan sedang mengikuti perkuliahan dalam tahun ajaran 2012/2013
7. Surat Keterangan tidak pernah melakukan kegiatan melanggar hukum
8. Foto Copy Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk (orang tua dan mahasiswa) dan
Akte Kelahiran.
9. Foto Copy Rekening BPD
10. Surat Keterangan belum menikah dari desa
11. Surat Pernyataan sanggup mengembalikan dana bila saya melakukan pemalsuan dokumen.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perkenaan Bapak saya mengucapkan
terima kasih.

Pemohon