PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

( PGY )
No. Dokumen : DT/012 / M /GIZI / 2017

DAFTAR No. Revisi :0

PEMERINTAH Tanggal Terbit : 05 Januari 2017
TILIK PUSKESMAS
KAB. BATANG
Halaman : 1/2 TERSONO

Unit :
Nama petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas membuat jadwal pelaksanaan Pemantauan Garam
Beryodium (PGY) meliputi : Waktu Pelaksanaan dan 20 SD/MI sampel
terpilih dari 20 desa di wilayah Puskesmas Tersono
2. Apakah petugas mengkonsultasikan jadwal pelaksanaan PGY kepada
Kepala Puskesmas dan Kepala Dinas Pendidikan dan Olah Raga
Kecamatan Tersono.
3. Apakah petugas mendistribusikan surat pemberitahuan pelaksanaan
PGY dan jadwal Pelaksanaan PGY ke SD/MI
4. Apakah petugas menetapkan siswa sampel yang masih duduk di kelas IV
dan V, apabila belum mencukupi 26 sampel maka boleh mengambil di
kelas VI
5. Apakah petugas menginformasikan jadwal pelaksanaan PGY kepada
Kepala Sekolah/guru dan untuk memberitahu sampel terpilih untuk
membawa garam yang di gunakan dan di konsumsi sehari-hari disertai
dengan keterangan tentang merk garam, bentuk garam,tempat membeli
garam dan nomor pendaftaran pada form yang telah disediakan
6. Apakah petugas menyiapkan Form Pemantauan Garam Beryodium,
Iodina Test, kertas untuk alas garam
7. Apakah petugas menyampaikan maksud dan tujuan PGY kepada kepala
sekolah/guru serta siswa sampel terpilih
8. Apakah petugas menyiapkan kertas alas dan Iodina test
9. Apakah petugas meletakkan garam sampel pada alas kertas, kemudian di
tetesi dengan Iodina test sebanyak 2-3 tetes
10. Apakah petugas mencatat hasil test garam beryodium pada form PGY
sesuai warna yang muncul pada garam. Warna ungu/biru menunjukkan
hasil pemantauan cukup, tidak munculnya warna menunjukkan hasil uji
kurang/tidak ada
11. Apakah petugas mengisi identitas garam pada form PGY meliputi :
bentuk garam, merk garam, No Pendaftaran dan tempat pembelian
12. Apakah petugas menyampaikan hasil pemantauan kepada siswa sampel
dan kepala sekolah/guru

13. Apakah petugas merekap hasil PGY

 PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
( PGY )
No. Dokumen : DT/012 / M /GIZI / 2017

DAFTAR No. Revisi :0

PEMERINTAH Tanggal Terbit : 05 Januari 2017
TILIK PUSKESMAS
KAB. BATANG
Halaman : 2/2 TERSONO

14. Apakah petugas melaporkan hasil PGY kepada Kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
JUMLAH

CR :.
Pelaksana/ Auditor

()