PENDATAAN STRATIFIKASI DESA SIAGA

No. Dokumen : DT/09 /M/PROMKES / 2017

No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 06 Januari 2017
DAFTAR
TILIK
PEMERINTAH Halaman : 1/1 PUSKESMAS
KAB. BATANG
TERSONO

Unit :
Nama petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :

1. Petugas menentukan jadual kegiatan pendataan

2. Petugas melakukan koordinasi lintas sektor
3. Petugas menentukan desa yang akan didata
4. Petugas menyiapkan formulir yang akan digunakan untuk
pengisian data
5. Petugas menyiapkan surat pemberitahuan untuk desa / lokasi
yang akan didata
6. Petugas mendistribusikan surat pemberitahuan ke desa yang
akan didata
7. Petugas melaksanakan pendataan
8. Petugas mencatat hasil pendataan
9. Petugas melaporkan hasil pendataan
10. Petugas mengevaluasi hasil pendataan

JUMLAH

CR :.
Pelaksana/ Auditor

()