Anda di halaman 1dari 1

LPM/UPSR/PC.6 (2004) LPM/UPSR/PC.

6 (2004)

BAHAGIAN B BAHAGIAN B
UNTUK SIMPANAN CALON - SILA BAWA BORANG INI SEMASA MENGAMBIL UNTUK SIMPANAN CALON - SILA BAWA BORANG INI SEMASA MENGAMBIL
ada
PEPERIKSAAN PEPERIKSAAN

BORANG PERAKUAN CALON PEPERIKSAAN BORANG PERAKUAN CALON PEPERIKSAAN

PEPERIKSAAN UPSR PEPERIKSAAN UPSR

TAHUN 2016 TAHUN 2016

1. Nama Calon : AHMAD AIMAN AFIQ BIN AHMAD SUHAIDI 1. Nama Calon : MUHAMMAD ILHAM MUNAJAT BIN MAT TERMIZI
(Ejaan seperti dalam Sijil Kelahiran) (Ejaan seperti dalam Sijil Kelahiran)
Lekatkan Lekatkan
2. Angka Giliran: KD0131001 gambar terkini 2. Angka Giliran: KD0131055 gambar terkini
3. Nombor Sijil Kelahiran /
Nombor Kad Pengenalan : 3. Nombor Sijil Kelahiran /
040701020407 Nombor Kad Pengenalan :
040924020615

4. Pengakuan Calon :
Calon dikehendaki menulis perakuan di bawah ini dengan 4. Pengakuan Calon :
tulisannya sendiri. Calon dikehendaki menulis perakuan di bawah ini dengan
Saya mengaku bahawa maklumat dan gambar yang tertera tulisannya sendiri.
adalah benar. Saya mengaku bahawa maklumat dan gambar yang tertera
adalah benar.
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
....................................... ...................................
....................................... ...................................
Tanda tangan calon dan cap ibu jari Tarikh : 25 Ogos 2016
Tanda tangan calon dan cap ibu jari Tarikh : 25 Ogos 2016
5. Pengesahan Guru Besar :
(Saya mengesahkan bahawa di atas ini adalah maklumat, 5. Pengesahan Guru Besar :
gambar, tanda tangan dan cap ibu jari calon yang sebenar (Saya mengesahkan bahawa di atas ini adalah maklumat,
dan Pengakuan Calon telah ditulis oleh calon sendiri.) gambar, tanda tangan dan cap ibu jari calon yang sebenar
dan Pengakuan Calon telah ditulis oleh calon sendiri.)

....................................... ...................................
....................................... ...................................
Tanda tangan dan cop Tarikh
Guru Besar 25 Ogos 2016 Tanda tangan dan cop Tarikh
Guru Besar 25 Ogos 2016