SEORANG WANITA USIA 41 TAHUN DENGAN F 06.

8 (GANGGUAN
MENTAL LAIN YDT AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK
DAN PENYAKIT FISIK) di RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

Pembimbing :

dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ, M.Kes

Disusun oleh:

Nur Isman, S.Ked

J510165061

KEPANITERAAN KLINIK SMF/ LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2016
 LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Ny. LK
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kadipiro Banjarsari Surakarta
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Sudah menikah
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2016, pukul 09.00 WIB
B. Riwayat psikiatri
Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 27 November 2016 di
bangsal Larasati RSJD Surakarta. Alloanamnesis didapatkan dari suami
pasien melalui telepon pada tanggal 28 November 2016.
1. Keluhan utama
Pasien suka marah-marah membanting bantal dan selimut serta
mengganggu masyarakat.
2. Riwayat gangguan sekarang
- Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan di bangsal Larasati pada tanggal 27
November 2016. Pasien memakai seragam RSJD Surakarta yang
berwarna biru. Pasien memperkenalkan diri sebagai ny. LK usia 41
tahun, tampak sesuai usia, perawatan diri cukup, rambut rapi, terdapat
bekas luka yang digaruk pada kedua lengan tangan dan kaki. Pasien
mengatakan dibawa ke IGD pada tanggal 19 November 2016 karena
ingin kontrol tetapi malah dimasukkan kembali ke bangsal. Pasien
datang diantar oleh suaminya. Pasien mengaku sudah 7 kali masuk
RSJD Surakarta. Pasien juga mengaku pernah dipindahkan ke
Yayasan Sinai dan menginap selama 3 bulan. Disana, pasien bercerita
pernah digigit anjing dan terkena kutu anjing sehingga tangan dan
kakinya bernanah, gatal, panas, dipites-pites dan digaruk hingga luka.
Di Yayasan Senai sudah diobati salep tetapi tidak berkurang.
Pasien mengatakan kegiatan sehari-hari di rumah adalah
memasak dan membersihkan rumah. Pasien mengatakan pernah
marah-marah sampai membanting piring, bantal dan selimut. Pasien
juga pernah memukul anaknya jika anaknya berbuat nakal. Pasien
tidak pernah merokok dan minum alkohol. Pasien bercerita ingin
hidup mandiri bersama suami dan anaknya. Pasien merasa anaknya
selalu ingin bersama ibu mertuanya dan tidak ingin bersama dirinya.
Pasien selalu berfikir mengapa suaminya selalu tidak mengijinkan
pasien untuk mengurus anaknya sendiri. Padahal, pasien ingin sekali
mengasuh anaknya sendiri karena pasien dan suami sudah menikah 10
tahun yang lalu dan baru dikaruniai anak 3 tahun yang lalu. Pasien
juga bercerita curiga kepada saudara suaminya. Pasien berfikir bahwa
saudara suaminya membencinya dan ingin mengambil anaknya.
Pasien juga kangen dengan anaknya dan ingin berkumpul kembali
dengan keluarganya.
Pasien bercerita, semasa SD dan SMA pernah dituduh minum
alkohol (ciu) oleh guru sekolahnya, karena pasien sering pingsan di
sekolah. Padahal pasien sendiri tidak pernah minum alkohol dan tidak
tahu seperti apa bentuk dari ciu tersebut. Pasien mengaku pernah ingin
menjadi guru private tetapi gagal dikarenakan pasien mudah pingsan.
Pasien bercerita, ibu kandungnya sudah meninggal dan ayahnya
menikah lagi saat pasien kelas 3 sd. Ibu tiri pasien suka marah-marah
padanya jika tidak menuruti keinginan ibu tirinya. Pasien tidak
diperbolehkan menyapu dan mencuci piring dengan sabun. Menurut
ibu tirinya, nanti makanannya bisa tercampur dengan sabun. Pernah
suatu saat, pasien berinisiatif untuk membersihkan rumahnya. Saat ibu
tirinya pulang ke rumah, ibu tirinya kaget bahwa rumahnya sudah
bersih dan harum. Ibu tiri pasien menjadi senang kepada pasien. Ibu
tirinya selalu memukuli pasien jika berbuat salah. Karena hal tersebut,
ke enam saudara pasien memutuskan untuk hidup sendiri dan tidak
tinggal di rumah tersebut. Pasien ingin suatu saat nanti, keluarganya
dapat berkumpul kembali.
Pasien mengatakan, dahulu saat SMP pernah pergi sendiri ke
puskesmas untuk membeli obat tekanan darah rendah. Pasien merasa
seperti overdosis obat tersebut. Jika pasien sudah merasa nggliyer-
nggliyer, pasien lebih memilih diam.
Pasien bercerita sejak sd, pasien sering tiba-tiba jatuh pingsan
dan sering merasa pusing. Semasa sd, pasien sangat mandiri seperti
menyuci sendiri. Kepribadian pasien saat kecil juga pemalu. Pasien
juga mengaku bahwa dia pernah kejang dan panas tinggi setelah lahir.
Saat pasien ditanya apakah dia merasa sakit, pasien mengatakan tidak
merasa sakit.
- Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan melalui telepon dengan Tn. BI yang
merupakan suami pasien pada tanggal 28 November 2016. Beliau
mengatakan bahwa pasien dibawa ke IGD karena suka marah-marah,
mengganggu masyarakat dan sering keluar rumah jam 2 pagi. Pasien
pernah membawa anaknya ke sawah dan meninggalkannya begitu
saja.
Pasien juga pernah menampar anaknya, memarahi anaknya
serta pernah telanjang saat keluar rumah. Tn BI mengatakan, pasien
pernah bicara sendiri dan bicara kacau. Tn. BI membawa ny. LK dan
belum menjenguk sama sekali. Tn. BI mengatakan jika ny.LK boleh
pulang, ny. LK akan dititipkan di panti terlebih dahulu agar lebih siap
bertemu dengan anaknya yang berumur 3 tahun. Selama ini, anaknya
diasuh oleh ibu mertua pasien. Tn. BI mengatakan ny. LK mengalami
hal seperti ini sejak sebelum menikah, tetapi semakin lama tambah
parah. Sebelum masuk RSJD Surakarta, pasien pernah masuk RSJ di
ungaran sebanyak 2x pada awal tahun 2016 dengan kasus yang sama.
Setelah itu masuk ke RSJD Surakarta dan keluar lagi untuk dipindah
ke Yayasan Senai. Pasien mempunyai riwayat epilepsi sejak kecil dan
tidak pernah diobati karena pihak keluarga pasien tidak mengetahui
 jika epilepsi itu ada obatnya. Saat di Yayaysan Senai, Tn. BI dilarang
menjenguk ny. LK karena dengan alasan demi kesembuhan pasien.
Saat di yayasan tersebut, pasien tidak dirawat dengan baik, tidak
diberi obat kejang dan pernah dipasung beberapa hari karena
tertangkap kabur. Akhirnya pasien dibawa ke RSJD Surakarta lagi.
a. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat di RSJ Ungaran sebanyak 2 kali,
diarawat di Yayasan Senai dan RSJD Surakarta sebanyak 7 kali
dengan keluhan yang sama.
2. Riwayat Gangguan Medik
a) Riwayat epilepsi : diakui
b) Riwayat trauma kepala : disangkal
c) Riwayat hipertensi : disangkal
d) Riwayat DM : disangkal
e) Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
a) Riwayat merokok : disangkal
b) Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
c) Riwayat narkoba : disangkal
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
a) Riwayat prenatal ddan perinatal
Pasien adalah anak ke 7 dari 7 bersaudara.
b) Riwayat masa nak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Pasien pernah
mengalami panas tinggi dan kejang saat kecil.
c) Riwayat anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tamat SD tetapi pernah tidak naik kelas saat
kenaikan kelas 5 SD. Saat kelas 3 sd, pasien mempunyai ibu
tiri yang suka marah jika tidak dituruti keinginannya. Selain
itu, saat sd, pasien merasa sering pusing dan pingsan.
d) Riwayat masa anak akhir
 Pasien melanjutkan sekolah SMP dan SMA hingga tamat.
Kemudian melanjutkan pendidikan di ABAP (Akademi Bahasa
Asing Pignateli) sampai selesai tetapi ijazah tidak diambil.
e) Riwayat masa dewasa
1) Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai kasir jus
2) Riwayat pendidikan
Pasien tamatan ABAP
3) Riwayat agama
Pasien beragama kristen dan rajin beribadah.
4) Kehidupan sexual
Pasien menikah pada umur 31 tahun dan mempunyai
anak 1 yang berumur 3 tahun.
5) Riwayat kemiliteran dan hukum
Pasien tidak pernah terlibat hukum dan kemiliteran.
5. Riwayat Keluarga

Keterangan

: Laki-laki : Pasien : Meninggal dunia

: Perempuan
 6. Situasi sekarang
Pasien tinggal bersama suami, anak dan ibu mertuanya.
Anaknya diasuh oleh ibu mertuanya.
C. Pemeriksaan Status Mental
1. Deskripsi umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan usi 41 tahun, penampilan sesuai umur,
perawatan diri cukup baik, rambut tidak disisir, tampak sehat, tenang
dan terdapat bekas luka yang digaruk pada kedua tangan dan kaki.
b. Pembicaraan
Volume cukup, intonasi jelas, artikulasi jelas.
c. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis
Kualitatif : berubah

d. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
2. Alam perasaam
a. Mood : eutimik
b. Afek : normoafek
c. Keserasian : serasi
d. Empati : tidak dapat diraba rasakan
3. Kognitif
a. Taraf pendidikan : pasien tamatan ABAP
b. Daya konsentrasi : baik
c. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
 d. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik
b. Daya ingat jangka pendek : baik
c. Daya ingat jangka segera : baik
e. Pikiran abstrak : baik
f. Bakat kreatif : bisa berbahasa inggris
g. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
4. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonaliasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
5. Proses pikir
1. Arus pikir : koheren
2. Isi pikir : waham curiga
3. Bentuk pikir : tidak realistik
6. Pengendalian impuls : baik
7. Daya nilai
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Penilaian realita : terganggu
8. Tanggapan pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien berkeinginan hidup mandiri dengan anak dan suaminya
tanpa ada campur tangan dari ibu mertuanya.
9. Tilikan (insight) : derajat 1
10. Taraf dapat dipercaya
Pasien menceritakan kehidupannya dengan jujur dan dapat
dipercaya.
D. Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
a. Status interna
1. Keadaan umum : baik
2. Tanda vital
 - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36,5 o C
3. Mata : dbn
4. Torax : dbn
5. Ekxtremitas : pada tangan terdapat bekas luka
6. Gastrointestinal : dbn
7. Urogenital : dbn
8. Gangguan khusus :-
b. Status neurologi
- Nn. Cranialis : dbn
- Meningeal sign :-
- Gejala peningkatan TIK :-
- Mata : pupil bulat sentral isokor, refleks
cahaya +/+, refleks kornea +/+
- Motorik
1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik
3. Koordinasi : dbn
4. Refleks fisiologis :+ +
+ +
5. Refleks patologis :- -
- -
E. Ikhtisar penemuan bermakna
Seorang perempuan usia 41 tahun, sebagai ibu rumah tangga dan sudah
menikah.
1. Keluhan utama
Pasien suka keluar rumah jam 2 pagi dan mengganggu masyarakat.
2. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Pasien dibawa ke RSJD karena suka keluar rumah jam 2 pagi dan
mengganggu masyarakat.
 b. Pasien mengatakan pernah marah-marah sampai membanting
piring, bantal dan selimut.
c. Pasien juga pernah memukul anaknya jika anaknya berbuat nakal.
d. Pasien bercerita ingin hidup mandiri bersama suami dan anaknya.
Pasien merasa anaknya selalu ingin bersama ibu mertuanya dan
tidak ingin besama dirinya.
e. Pasien mengatakan selalu berfikir mengapa suaminya selalu tidak
mengijinkan pasien untuk mengurus anaknya sendiri. Pasien juga
bercerita curiga kepada saudara suaminya. Pasien berfikir bahwa
saudara suaminya membencinya dan ingin mengambil anaknya.
3. Status Mental
- Riwayat penyakit : epilepsi sejak kecil
- Kesadaran : kualitatif berubah
- Mood : eutimik
- Afek : normoafek
- Isi pikir : waham curiga
4. Riwayat Gangguan Dahulu
Pasien sudah keluar masuk RSJD Surakarta sebanyak 7 kali,
dibawa ke Yayasan Senai dan masuk RSJ Ungaran sebanyak 2 kali.
F. Formulasi diagnosis
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan
bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini
yaitu adanya riwayat kejang sejak kecil. Dari hasil tersebut kemungkinan
gangguan mental organik (F00-F09).
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala
terdapat waham curiga, bentuk pikir non realistik, arus pikir koheren,
 penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat I, taraf kepercayaan
dapat dipercaya.
- Diagnosis Axis I :
Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III untuk axis 1 diusulkan diagnosis pasien ini sebagai F06.8 Gangguan
Mental Lain YDT Kerusakan dan Disfungsi otak dan Penyakit Fisik.
- Diagnosis Aksis II :
Belum ada diagnosa
- Diagnosis Aksis III :
Epilepsi
- Diagnosis Aksis IV :
Masalah dengan keluarga
- Diagnosis Aksis V :
GAF 60-51 : Gejala sedang (Moderate), disabilitas sedang.
G. Diagnosis multiaksial
1. Axis I : F 06.8 Gangguan Mental Lain YDT
Kerusakan dan Disfungsi otak dan Penyakit Fisik.
2. Axis II : Belum Ada Diagnosis
3. Axis III : epilepsi
4. Axis IV : Masalah dengan keluarga
5. Axis V : GAF 60-51
H. Rencana terapi
1. Farmakoterapi
- Haloperidol : 5mg 3x1
- Triheksifenidil : 2mg 3x1
- Phenobarbital : 30mg 2x1
2. Psikoterapi
- Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
 d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
- Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien
I. Diagnosis banding
1. F22 gangguan waham menetap
2. F06.2 Gangguan waham organik (Lir-Skizofrenia)
J. Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanam : bonam
Qua ad fungsionam : bonam